中国高原睡眠障碍流行病学调查概况

刘艳骄

(1 中国中医科学院广安门医院，北京，100053； 2 中国中医科学院广安门医院南区，北京，102600)

俗话说，“兵马未动粮草先行”，高原睡眠障碍的流行病学调查是开展高原睡眠医学研究的基础。近年来，我国学者在这方面做了一些基础工作，为今后的高原睡眠医学研究提供了基础数据的支持。

1 不同海拔高度对人睡眠的影响

高原，地理学上认为，海拔在500 m以上，地势平缓，山势起伏较小，而面积比较辽阔的高地(平坝)称为高原。医学上高原是指能引起生物学效应海拔在3 000 m以上的广阔区域。由于个体差异的不同及生物学效应的不同，有的人在海拔2 000 m左右时就出现与高原环境有关的反应。海拔2 000 m以下地方出现的睡眠障碍，受各种环境和人为因素的影响较多，可以出现国际睡眠障碍的分类中常见的各种睡眠障碍。这些睡眠障碍基本上与高原环境关系不大。海拔2 000～2 500 m区域的地方出现的睡眠障碍与人的体质有一定的关系。当人进入高原时，一般无特殊症状，或者出现轻度的生理反应，如呼吸和心率加快，运动能力略有降低，肺脏气体交换基本正常。很少有人发生高原反应。除了对低氧反应特别敏感，或者长期在500 m以下低海拔生活的人初进高原会发生一过性高原睡眠障碍。海拔高度为3 000～4 500 m是生物学意义上的高原，生物效应明显，多数人进入高原以后会出现明显的缺氧反应。如呼吸和心率增加、头痛、食欲减退、睡眠差等症状，动脉血氧饱和度低于98%，容易产生高原病，同时伴有睡眠障碍。一般认为，海拔4 300 m以上为不适合人类居住区。海拔高度为4 500～5 500 m是特高高原，生物效应显著，进入特高原后缺氧症状进一步加重，动脉血氧饱和度一般低于80%，运动或夜间睡眠中出现严重的低氧血症。高原病的发病程度及低氧血症明显增高，一般认为海拔5 000 m以上为生命禁区。海拔高度在5 500 m以上是极高高原，人类难以长期生存，长期居住，或者执行任务的高原。进入此高度时，人类生理功能会出现进行性紊乱，常失去人体自身调节功能，出现极度严重的高原反应，如剧烈的头痛、头晕甚至晕厥，常伴有严重的睡眠障碍，甚至彻夜难眠，出现严重的低氧血症、低碳酸血症、动脉血氧饱和度在60%～70%，需要额外供氧以维持生命[1]。

2 高原环境对睡眠的影响

万兴松，李文飞等[2]研究海拔4 700 m的高海拔低氧环境对人睡眠情况的影响。研究发现在高原地区工作的人员SaO2与对照组有显著差别。在高原工作一段时间后，由于习服这些差别会减小，睡眠指标中的白天功能紊乱低于对照组，白天的功能状态保持尚可。习惯性睡眠效率和使用睡眠药物高于对照组，由于习服作用，这些差别会减小或消失。观察组的铁路工作人员在平均海拔4 700 m左右的条件下工作，会导致SaO2降低，睡眠质量下降，血压增高，有些指标随着工作时间延长会习服。因此有高血压病史及睡眠障碍者不宜到高原工作。潘磊等[3]对拉萨(海拔高度3 680 m，大气压65.30 kPa，大气氧分压13.5 kPa)初次由平原进入高原的30名健康青年男性的睡眠状况，分析高原睡眠紊乱与急性高山病的关系。结果发现高原人群的睡眠时间显著减少，睡眠期转换次数增加，浅睡眠及觉醒显著增加，深睡眠减少及快动眼睡眠显著减少，影响日间工作效率，出现周期性呼吸，夜间血氧饱和度及呼气末CO2显著下降，睡眠紊乱与AMS的发生相关。蒋磊等[4]高原环境与睡眠易贡2 250 m、林芝3 000 m、泽当3 500 m、拉萨3 658 m、日喀则3 836 m、江孜4 040 m等地的睡眠情况发现Ⅲ、Ⅳ期睡眠减少，深睡眠缺乏则可引起脑功能的损害，并有智能的下降。在高原，尤其是初进高原的人群均会出现不同程度的睡眠及呼吸结构紊乱。具体表现为入睡困难及失眠，总睡眠时间减少，尤其是Ⅲ、Ⅳ期、REM睡眠减明显，Ⅰ、Ⅱ期睡眠明显增加，总觉醒时间和次数增加，睡眠各期之间转换频繁，睡眠呼吸暂停更加严重，并伴有严重的低氧血症，周期性呼吸、周期性呼吸伴呼吸暂停。彭建伟等认为初入高原1周内约有70%的人有失眠障碍，即使上高原3个月习服后也有40%的人发生失眠，失眠发生率明显高于平原军人[5]。

何锋等[6]调查研究高原低氧对常住较高海拔地区平原移居人群睡眠质量的影响，睡眠障碍随海拔高度的升高及移居高原时间的增加而加重。高原低压缺氧对常住4 500 m以上较高海拔地区平原移居人群的睡眠质量存在严重影响，其睡眠的连续性遭到破坏，睡眠结构紊乱，而且海拔越高、移居高原时间越长，睡眠质量越差。张娜等[7]对不同海拔驻地官兵进驻高海拔地区睡眠质量及认知功能情况，结果显示高原环境会对进驻高原官兵的睡眠质量造成一定影响。主要表现在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率和睡眠障碍方面。刘艳等[8]研究高原环境(海拔4 600 m)对紧急入藏驻训官兵睡眠状况的影响，3%血氧饱和度下降指数变化最显著。高原环境导致急进高原驻训官兵的睡眠质量下降。杨伶等[9]调查高原海拔对民航飞行员睡眠质量的影响，研究结果显示，高原环境对于飞行员的睡眠质量影响较大，航班在高原过夜的情况比重越多，飞行员的睡眠质量越差，首次到达高原的人当中，有80%以上睡眠紊乱，当在高原适应一到两周后，睡眠紊乱趋于缓解，但缓解时间因人而异。若飞行员过夜高原和平原之间频繁切换，高原适应无法规律形成，且高原过夜居多时，入睡困难、频繁觉醒也因高原反应显著增加。

3 高原睡眠障碍的流行病学调查

阎俊强等[10]认为由于高原低氧环境，部队官兵的多种生理功能会出现改变，睡眠障碍表现较为突出，夜间频繁觉醒、恶梦增多及清晨醒来后感觉头昏等症状，对人体的危害较低海拔地区更严重，睡眠障碍引起的反应迟钝、应激能力下降，也大大降低了工作效率。刘诗翔等[11]抽调驻西藏某部队官兵180名，应用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行睡眠质量调查，其中睡眠质量差者占36.8%。睡眠问题主要表现在主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍5个成分上。睡眠质量与兵种、性别、入驻高原时间有关。韩轶群等[12]对4 523 m高原低氧环境下移居军人的睡眠状况，显示军人的睡眠质量较平原地区明显下降，年龄和入藏时间对睡眠质量有显著影响。高原移居者睡眠障碍主要表现为入睡时间延长、夜梦多、易惊醒、憋醒甚至坐位呼吸、慢波睡眠和快动眼睡眠减少等。国外研究发现，海拔2 240 m和4 270 m周期性睡眠呼吸暂停的发生率分别占睡眠时间的24%和40%，国内在4 700 m的发生率为43.80%。张裕刚等[13]研究发现首次到达海拔3 050 m以上的人当中，睡眠功能紊乱者达83%。主观睡眠质量最差的为海拔3 700 m处官兵。这部分官兵地处上山要地，上山下山较为频繁，可能会带来偏移。CMS患者在3 780 m地区主要以浅睡眠为主，2 260 m地区以深睡眠为主。海拔3 780 m呼吸暂停低通气指数显著高于海拔2 260 m，海拔3 780 m平均动脉血氧饱和度(SaO2)、最低SaO2显著低于海拔2 260 m，从海拔3 780 m移到2 260 m地区2周后，CMS评分、血红蛋白均显著降低[14]。

刘桂兰等[15-16]对高原地区大学生(青海大学海拔2 260 m)睡眠质量调查发现，19.1%的高原大学生睡眠质量差，高于平原地区大学生(13.93%)，提示虽然高原地区大学生睡眠时间长,但高原特殊的地理环境和气候条件仍对大学生的睡眠质量造成了影响。彭康康等[17]对青海红十字医院妇产科(西宁，海拔高度2 290 m)30临产孕妇行PSG监测，结果显示，和非妊娠女性比较，妊娠晚期女性N1/TST、微觉醒指数、WASO明显增加，N3/TST和SWS明显下降，OSAHS的发生率更高，孕晚期女性AHI与孕期体质量增加、孕期BMI增加、孕时收缩压、孕时舒张压、浅睡眠时间成正相关，与深睡眠时间呈负相关，孕晚期女性孕期BMI增长与孕时与浅睡眠时间成正相关，与深睡眠时间呈负相关。高晓雷等[18]对首次进入高海拔地区(3 650 m)大学生的睡眠质量和焦虑、抑郁水平进行研究，观察察高海拔缺氧对睡眠质量影响的时间效应，以及焦虑、抑郁情绪对睡眠质量可能存在的影响。高海拔驻留时间影响睡眠质量，但随着驻留时间的延长，睡眠质量会得到恢复和改善。没有发现焦虑、抑郁情绪对高海拔缺氧环境下的睡眠质量存在影响的证据。胡明侠等[19]调查研究青藏高原(平均≥3 000 m)军队官兵睡眠疾病的发生情况，青藏高原军队官兵普遍存在睡眠问题，按发病率高低依次为失眠(52.53%)、睡眠不足综合征(48.34%)、鼾症(41.01%)、睡眠遗精症(33.66%)、睡眠性头痛(32.86%)、睡眠性呼吸急促症(32.68%)、睡眠梦魇症(32.45%)、睡眠梦语症(30.72%)、睡眠不安腿综合征(29.04%)、睡眠呼吸暂停综合征(28.54%)、睡眠肌痉挛综合征(26.04%)、睡眠时相延迟综合征(25.49%)、半醒综合征(24.12%)、睡眠期多汗症(20.80%)、夜间下肢痛性痉挛症(18.94%)、倒班综合征(18.03%)、短睡眠者(16.80%)、磨牙症(15.84%)、睡眠相关性痛性阴茎勃起(15.18%)、时差变化综合征(14.02%)、睡眠多尿症(11.06%)、睡眠时相提前综合征(10.51%)、睡眠窒息综合征(10.29%)、睡眠惊叫(9.01%)、睡眠性胃食管反流症(8.33%)、长睡眠者(7.69%)、睡眠瘫痪症(7.10%)、睡眠异常吞咽综合征(5.87%)和睡眠性喉痉挛症(4.51%)。

上述调查，可以证明在从低海拔到高海拔，或从高海拔频繁到低海拔地区，均会引起睡眠紊乱，是一种典型的节律紊乱，也为我们进行高原睡眠障碍分类奠定了基础。也可以这样认为，在平原地区发生的睡眠障碍在高原地区也可以同样发生，甚至更早。

4 问题与展望

高原睡眠障碍的流行病学调查为我们了解高原睡眠障碍提供了第一手资料，也为我们进行高原睡眠疾病的分类创造了条件。上述调查报告，也说明进入海拔高度2 000 m以上就可以发生与高原环境有关的高原睡眠障碍。随着海拔高度的增加，睡眠障碍越严重。高原睡眠障碍的流行病学调查为我们提前预防高原睡眠障碍提供了第一手信息，也为高原睡眠医学研究提供了研究参考及防护借鉴。不同海拔高度，自然环境越恶劣，睡眠质量越差。

适应性训练，特别是柔性训练，如太极拳、瑜伽、八段锦等对加快适应高原习服很有帮助。阶梯递进与阶梯递下，建立不同海拔的生活区域或兵站，是减少高原病及高原睡眠障碍的重要措施。对军队和商贸人员来说，屯兵中低海拔，训练中海拔，住训高海拔，适应高海拔，轮训必不可少[20]。就科学研究来说，对不同海拔高度睡眠障碍的研究，还需要大规模地进行不同海拔平面的流行病学调查，以确定不同海拔高度睡眠障碍的特点，并建立新的诊断标准。