儿童器官移植感染与疫苗接种管理

王长希（中山大学附属第一医院器官移植科，广东 广州 510080）

器官移植是肝脏、肾脏、心脏和肺脏等多种器官终末期疾病的有效治疗手段，能明显提高患儿的近远期生存率和生存质量［1-2］。近10余年来，随着亲属活体供肝移植技术开展，特别是儿童逝世后捐献器官数量增加，我国儿童器官移植取得快速发展，儿童供体器官优先分配给儿童的国家政策则起到重要的促进和保障作用。我国每年实施儿童肝移植逾千例，居全球首位；每年实施儿童肾移植近400例，位居全球第二；儿童心脏移植和肺移植也取得显著进步。随着规模扩大和例数增加，儿童器官移植术后的随访管理也需精益求精，才能进一步提高移植长期疗效。

器官移植受者罹患感染的风险明显高于普通人群，儿童群体更是如此［3-4］。与成人受者不同，低龄儿童的免疫系统尚未发育成熟［5］，且在移植前常未完成疫苗接种或未接触常见病原体，导致移植后发生疫苗可预防性感染（vaccine preventable infection， VPI）的风险明显增加，也容易发生社区获得性感染，且病情和预后可能更严重［6-7］。新近一项研究发现［8］，15.6%的儿童器官移植受者在术后5年内发生VPI而住院，其中17.0%的VPI患儿需要重症监护治疗，致死率可达1.7%；移植年龄＜2岁是器官移植术后罹患VPI的重要危险因素。中国肝移植注册系统数据显示，2012 — 2019年实施的儿童肝移植中，年龄1岁以下占61%，1～3岁占18%。国内一项针对儿童肝移植受者疫苗接种的问卷调查研究显示，仅6.4%的受者完成了疫苗接种计划，移植前后普遍存在疫苗接种不完整和不及时的现象。家长对疫苗接种的认知程度普遍较低，仅25.2%的家长清楚移植后可以接种疫苗的时间［9］。以上提示我国儿童器官移植受者的疫苗接种工作有待完善和提高。

疫苗接种对降低儿童器官移植术后感染具有重要意义，而我国尚无针对儿童器官移植等待者和受者疫苗接种的指南或专家共识。在检索到的相关文献中，由中国儿童免疫与健康联盟组织撰写的《特殊健康状态儿童预防接种专家共识》仅简要归纳了实体器官移植、免疫抑制剂与预防接种的几点相关原则［10-11］。其他如《免疫异常儿童疫苗接种（上海）专家共识》《特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识》等，也只简要提及儿童器官移植患者群体，但无详细和针对性的指导意见［12-13］。鉴于此，本期儿童器官移植专题特刊出2篇针对性的指南和共识解读。《实体器官移植等待者和接受者的疫苗接种：美国移植学会传染性疾病实践团体指南》对于移植等待者和接受者疫苗接种的必要性、种类以及时机进行了详细阐述，详细讨论了该人群疫苗接种的一般原则，以及在移植前和移植后接种特定疫苗的相关问题。该指南同时特别强调移植受者的医护人员和密切接触者需做充分的免疫接种［14］。《儿童实体器官移植后减毒活疫苗接种专家共识 （2018)》则针对完善移植前减毒活疫苗接种、移植后减毒活疫苗接种时机、接种前免疫学评估、知情同意、监测以及安全预警机制等6个方面，对该人群在移植后接种减毒活疫苗形成了一定规范［15］。相信这2篇指南和共识能为国内同仁在儿童器官移植前和移植后的疫苗接种管理中提供一定参考。需特别指出，要在移植前后实现疫苗接种的全流程闭环管理，需要儿科医师、移植医师和预防接种机构等三方的密切合作，形成协作网络。一方面，主管医师需及时更新国家疫苗接种计划；另一方面，预防接种机构应充分认识和理解儿童器官移植等待者和接受者的免疫接种要求，实现“不漏种、不误种”。此外，器官移植儿童对疫苗接种的免疫应答特点、疫苗接种剂量、频次和间隔时间等，都是进一步优化疫苗接种方案的关键科学问题［14］。最后，鉴于儿童器官移植的紧迫性，应在国家疫苗接种计划的基础上，结合患儿实际病情，为其制定个性化免疫接种方案，既要挽救生命，又能最大程度上接种疫苗以降低移植后感染风险。