基于六经辨证理论探究多囊卵巢综合征的辨治方法

史巧 肖新春 崔晓萍 刘霞

陕西中医药大学 陕西，咸阳 712000

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种育龄期女性常见的妇科内分泌疾病，临床上主要有月经改变、不孕、多毛、痤疮、黑棘皮症等表现，多伴有肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗等代谢性疾病[1]。根据临床特点及表现，中医将其归属为“月经后期”“不孕”“闭经”“癥瘕”等范畴，其病位在胞宫，与脏腑经脉密切相关。清代医家吕震名[2]指出：“凡病不外此六经，能解仲景六经辨证之法，可以识伤寒，即推此六经辨证之法，可以识万病。”六经辨证不仅仅可以用于外感病，也可以对内伤杂病的治疗起到指导作用。本文主要以中医整体观为出发，运用六经辨证探讨PCOS的发病机制及其辨治方法，为其临床诊疗提供新的思路。

1 从太阳辨证

1.1 太阳蓄水证 太阳表证未解，邪气循经入腑，引起三焦不利，膀胱气化不行，水饮内停，则成太阳蓄水证。《伤寒论》第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”五苓散既可治蓄水有表证，亦可治蓄水无表证，主要为人体水液运行失常而设，起到通利三焦水湿、畅通水道的作用。其中猪苓、茯苓利下焦之水，水去则肾气恢复；白术健中焦之脾，脾强则输布水湿；茯苓安心神、利小便，与桂枝配伍助阳化气通经，使三焦水湿各有出路[3]。女性经血的化生输布濡养也赖于三焦如雾、如沤、如渎的气化之性，若通达三焦，分消水湿，则经血化生有源，胞宫得养。对于痰湿肥胖型的PCOS患者，《丹溪心法》中提到其病机关键：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[4]在治疗方面，《景岳全书》总结到：“病痰饮者，当以温药和之。”[5]202因此，顾映玉[6]采用自拟桂葛五苓散治疗60例肥胖型PCOS患者，五苓散起到温阳化气、利水渗湿的作用，同时可干扰外源性胆固醇吸收、脂化，影响内源性胆固醇代谢，调节脂质转运。还有研究表明，五苓散具有健脾利水、除湿化痰的功效，对于肥胖型的2型糖尿病患者，能够降低血糖和血脂[7]，因此对于胰岛素抵抗的肥胖PCOS患者，运用五苓散可降低血胰岛素水平，从而改善卵巢的排卵功能，提高促排卵的效果[8]。

1.2 太阳蓄血证 《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”这条讲的是太阳经邪不解化热，随经入里，热与血结，气血凝聚，形成少腹急结的蓄血证。用中医妇科的理论阐述，可理解为妇人经期或产后，冲任之血汇于少腹，热邪客之，循经入里，热极血下而反结，症见痛经、经期烦躁，可选用桃核承气汤治疗。方中桂枝、桃仁通阳活血，大黄、芒硝泻里热，共奏邪热逐瘀之功。黄陈招等[9]运用此机制治疗气滞血瘀型的PCOS患者，通过下瘀结、清郁热，使月事得下，达到釜底抽薪的效果。此外，对于血瘀证的PCOS患者，亦可采取活血利水的方法进行治疗，如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》指出：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”楼雪莉等[10]研究发现，毓麟珠合桂枝茯苓丸加味有助于改善PCOS排卵障碍性不孕患者的性激素水平，促进排卵，提高妊娠率。

2 从阳明辨证

2.1 冲脉隶于阳明 《素问·上古天真论》曰：“五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上。”中医认为阳明脉衰是女性衰老的开始，也是生殖功能减退的开始。因冲为血海，隶于阳明，冲脉起于胞中，女性的月经按时行至胞宫有赖于冲脉血满；若月经之本的冲脉功能失常，则会影响女性的生理与生殖功能[11]。胃为中土、气血化生之源，胃气以降为顺，中焦化生气血下循冲脉，否则经行不畅，出现月经后期、闭经[12]，因此阳明胃与冲脉相互依存，保证了女性气血的充盛。胃喜润而恶燥，主受纳腐熟水谷，若女性素体木火偏旺，导致胃肠积热或湿热壅滞，湿热之邪循经上攻于颜面，郁聚于毛孔则生痤疮，胃热津伤导致月经量少、闭经。因此在治疗上，潘金丽[13]采用瓜石汤补阳明以益冲脉，清阳明以凉血调冲任。正如《医宗金鉴·删补名医方论》中罗东逸所言：“阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛，是以邪入而为病常实……若醇饮肥厚，炙煿过用，以致湿热壅于胃腑，逆于经络，而为是病，此伤血分，治宜清胃。”[14]

2.2 阳明经多气多血 从经络走向上看，足阳明胃经“下鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆”，手阳明大肠经“上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上……入下齿中，还出挟口，交人中”，因此阳明胃肠湿热，熏蒸头面，其所过之处口唇、肩背均为痤疮好发部位。《灵枢·阴阳二十五人》提出：“足阳明之下，血气盛则下毛美长至胸，血多气少则下毛美短至脐……手阳明之上，血气盛则髭美。”因阳明经为多气多血之经，多毛多发生于上唇及下腹部，应证了“发为血之余”“血独盛则澹渗皮肤生毫毛”的理论。

2.3 太阳阳明合病 从PCOS患者痤疮的分布特点来看，不仅与阳明经有关，太阳经的循行分布也是痤疮好发的部位，因此PCOS也属太阳与阳明合病。《伤寒杂病论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”其中葛根既能发伤寒表邪、疏通经络、调畅气血，又能入足阳明经，起到清胃腑之燥热、生津止烦渴、解肌透疹的作用；麻黄去邪热气、破癥坚积聚，桂枝温通经脉、温运脾阳、化湿利水，麻黄与桂枝合用善轻清发散头面之邪，并助葛根宣散表邪；石膏泻阳明实火，使胃肠火退而邪除，同时解肌发汗、止消渴，与麻黄清解郁热、发在表之水湿；白芍、甘草养血敛阴和营、通顺血脉，生姜、大枣调和营卫，诸药合用，共达清解太阳阳明郁闭之热、解肌透疹之功[15]。现代药理学研究表明，葛根素具有拟雌激素样作用，能够作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，调节PCOS大鼠的激素水平，从而促进排卵[16]。此外，PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗，有研究表明，葛根素能够优化血液流变学指标，降低全血黏度，增强胰岛素、糖的跨膜转运能力，从而可改善胰岛素抵抗[17]。

3 从少阳辨证

3.1 少阳枢机 《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”少阳三焦向外可助太阳之开，向内助阳明之阖。“少阳为枢”说的就是三焦枢转气机的功能，通过调畅三焦的气机升降出入，使表里内外上下相互联系，若少阳三焦经气不利，使邪气不易外达透表，郁而发热，形成痤疮；三焦亦是决渎之官，是人体气血津液运行的通道，若三焦水液代谢障碍，形成寒痰水湿，滞留胞宫，影响两精相搏，导致不孕；三焦在外是腠理，少阳相火炽盛，从孔窍出表，因此毛发浓密。《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”从药物组成上看，柴胡轻清升散，透出少阳之邪，疏泄气机之郁滞，黄芩清泄少阳之热，一散一清，共奏和解少阳之功；生姜、半夏辛开热泻，人参、甘草、大枣补益脾胃、扶正祛邪。全方寒温并用、辛开苦降、攻补兼施，从而除三焦之阻隔，补脾胃之虚弱，去痰湿之阻滞，并调胆胃之功，以达到宣通内外、调达上下、和畅气机的目的。因此，在临床上治疗少阳证的PCOS患者时，只要属于少阳枢机不利，均可使用枢转少阳法。施燕[18]运用小柴胡汤加减治疗40例PCOS，能够调节机体的内分泌状态，改善卵巢功能，促进排卵，恢复正常月经。

3.2 阴阳交接 少阳气机不利，影响阴阳交接。夏桂成[19]认为经前期阳气渐长，阴气渐衰，行经时阳长至盛，经血下注胞宫，按时来潮，行经后阴血亏虚，阴长阳衰，经间期阴气最重，胞宫得养，最终排卵，整个月经周期赖于阴阳的协调转化，若阴阳转化不相顺接，则会引起月经异常、排卵障碍，导致不孕。李伟华等[20]在治疗寒热错杂型的PCOS时，多选用柴胡桂枝汤加减，认为因少阳气机不利致使阴阳不得顺接，出现上热下寒的征象，即腰以上出现痤疮、多毛、心烦、口中异味，腰以下则出现怕冷、四肢不温之象，生化指标中睾酮水平明显升高，而选用柴胡桂枝汤能枢利少阳、平调寒热，即可达到平衡阴阳的目的。研究表明，柴胡桂枝汤具有降血脂、降血糖，抑制胰岛素抵抗及增加胰岛素分泌的功效，对胰岛素抵抗的PCOS患者有治疗作用[21]。

4 从太阴辨证

4.1 脾主运化 《素问·经脉别论篇》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。”脾位于中焦，是水液升降输布的枢纽，内养五脏，外润肌肤。若脾虚运化无权，水湿输布无常，停聚为痰，壅阻胞宫，经水不行，水湿壅盛肌肤，躯脂满溢致肥胖，而肥胖也是导致PCOS患者胰岛素抵抗的原因[22-23]。

现代研究认为，胰岛素抵抗是指胰岛素促进葡萄糖摄取和利用率降低，机体代偿性分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，维持血糖稳定。高胰岛素血症会引起食欲亢进，导致血糖升高，而脂肪细胞的胰岛素抵抗发生较晚，导致过多能量蓄积，形成脂肪[24]；若痰脂瘀阻机体，闭塞胞宫致月经改变或不孕，则与西医的脂代谢异常相似[25]。《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞，表里不解者，桂枝人参汤主之。”本条文提到太阳病误下导致脾阳虚、脾气虚，仲景选用桂枝人参汤健脾化痰、温中除湿，对于脾虚湿盛证的PCOS患者也同样适用。邱昌龙等[26]研究发现，桂枝人参汤具有抗炎、抗氧化、调节免疫、调脂、改善胰岛素抵抗等多种药理作用，可以针对PCOS的多种病理机制进行调节。

4.2 脾为气血生化之源 脾为后天之本，将水谷精微物质上注于心肺，化生气血，供养五脏六腑。血是月经的物质基础，脾气旺则气血化生充足，行于常道，蓄溢胞宫，月事以时下，因此女性的生理特征经、孕、产、乳都与脾脏的关系密切。脾化生气血，下注充养胞宫，为月经和妊娠提供物质基础；产后气血随冲脉之气上行，化为乳汁营养婴儿。PCOS患者多为青春期与育龄期女性，若脾气亏虚，气血化生匮乏，血海空虚，常表现为月经后期、不孕、闭经。罗岚[27]采用补肾健脾促卵方治疗PCOS伴胰岛素抵抗患者，通过补肾健脾养血，改善胰岛素抵抗，降低血糖水平，并能够提高排卵率。也有研究表明，益气健脾方四君子汤可调节2型糖尿病模型大鼠的胰岛素、胰高血糖素水平[28]。李顺景等[29]运用加味桃红四君子汤治疗青春期的PCOS患者，其中四君子汤健脾养胃，当归补血活血，桃仁、红花、香附活血化瘀、去瘀生新，使中焦气血化生旺盛；同时可改善女性内分泌紊乱，重建月经和排卵周期，达到共同治疗的目的。

5 从少阴辨证

5.1 肾主生殖 《素问·上古天真论》中“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，以及《素问·奇病论》中“胞络者，系于肾”，均指出了肾中精气对女性生长发育及生殖功能的重要作用。肾气旺盛，肾精充足，化生天癸，任通冲盛，血海满溢胞宫，按月行经，女子就有妊娠生子的可能。现代医学研究表明，PCOS患者持续无排卵的临床表现与下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能失调有关[30]。补肾药直接作用于该轴上，能提高卵巢对黄体生成素的反应，从而改善内分泌调节功能，促进卵泡生长发育和排卵。韩国征等[31]采取补肾调经方治疗肾阳亏虚型不孕症，发现能促进卵泡生成素、雌二醇、黄体生成素、睾酮激素的释放，从而调节患者内分泌紊乱，改善临床症状。王懿娜[32]研究发现，补肾活血化瘀汤联合针灸治疗PCOS肾虚血瘀型不孕患者，通过“活血化瘀、补肾益精”的作用，能够有效改善此类患者的性激素水平，达到促排卵的目的。

5.2 元阴元阳 肾主藏精，为水火之宅，藏真阴而寓元阳，肾阴充足滋润五脏六腑之阴，肾阳旺盛温煦五脏六腑之阳，肾阴肾阳相互协调制约，使天癸生成有源，女性的生理与生殖过程正常进行。肾虚是PCOS的主要病因病机，胡国华认为补肾之法在治疗PCOS时尤为重要，应兼顾肾阴和肾阳，使阴得阳升，阴精充足，温煦有源；阳得阴助，温而不燥，补而不峻，从而达到阴阳双补的目的[33]。正如《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”[5]232丛慧芳[34]认为肾虚是PCOS发病之本，其中肾阴亏虚是导致PCOS的关键，肾精不足，脉道涩滞，新血不生，形成瘀血，导致“黑棘皮症”；肾阴虚不能制约心火，火热上炎头面导致痤疮、脱发；水不涵木，母病及子，影响肝脏的升发调达，日久肝郁化火也会上炎头面；肝郁克脾，脾失健运，痰湿内生，与PCOS患者的肥胖密切相关；同时肾阴亏虚日久也可导致脾肾阳虚，阳虚水泛内生 “痰浊”。因此肾阴阳不足可打破机体元阴元阳动态平衡，累及多脏，导致PCOS多种临床表现。

6 从厥阴辨证

《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天。”[35]肝主疏泄喜条达，具有藏血和调节血量的作用，因此肝的气机条达，气血旺盛，经脉通畅，则多余的血液可通过冲脉按时到达胞宫，使经候如常，胎孕有期。从经脉运行上看，足厥阴肝环阴器、抵小腹，与冲任二脉相交，冲脉为血海，任主胞宫，冲任二脉的通盛也离不开肝的调节，而肝脉则通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。肝气怫郁、气滞血瘀，则胞脉不通，横逆犯胃；运化失司，则痰湿脂膜积聚，致体胖丰盛；女性“善怀多郁”，致肝失疏泄，气机转输升降不利，血行不畅，则冲任二脉受阻，血海蓄溢失度，导致月经不能按时来潮，孕卵不能摄精成孕；木克脾土，气血生化之源匮乏，血海空虚，出现月经量少或闭经；肝郁化火，热扰冲任，引起月经先期或淋漓不尽；肝胃蕴热，熏蒸颜面，则出现面部痤疮、毛发浓密、皮肤粗糙。此外，足厥阴肝经循行于乳房，肝经郁热，迫乳外溢，故部分PCOS患者会出现溢乳，或出现血清泌乳素异常升高。研究发现，肝气郁结可致神经内分泌紊乱，抑制胰岛素的分泌，导致人体对葡萄糖的利用度降低，胰岛素代偿性分泌过多，形成高胰岛素血症[36]。邓高丕认为，在治疗PCOS时应常兼养肝血、疏肝气，从而达到柔肝木以滋水涵木、疏肝气以防木克土、益气血以助长真阴的目的[37]。

7 结语

PCOS病因复杂，缠绵难愈，严重影响患者的生活质量。西医认为其病理机制主要为下丘脑-垂体-卵巢轴失调及内分泌紊乱，导致雄激素过高、持续无排卵。对于肥胖型的PCOS患者，提倡控制饮食、加强运动来降低体重，从而增加胰岛素的敏感性，同时调整月经周期，促进排卵。中医重视“整体观”，强调人体是一个有机整体，以五脏为中心，通过经络系统将全身脏腑器官联系起来，认为PCOS是由脏腑失调和经络病变所致，属本虚标实证，辨治时应注重表里之间的联系，临床上不仅可以通过受邪的经络辨病治疗，还可以根据相应的脏腑辨证治疗。六经辨证出自《伤寒论》，论述了太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的脉证，而PCOS在发病过程中，证候表现具有表里不均、寒热错杂、虚实夹杂、阴阳转化的特点，适用于六经辨证。因此在临床治疗中，可从六经辨证出发，遣方用药，调理脏腑，疏通经络，使邪去正复、阴阳协调，从而达到治疗的目的。