7例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎合并卵巢畸胎瘤患者的护理

张慧玲 阮恒芳 颜 君

抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎(以下简称抗NMDA受体脑炎)是由于神经元表面的NMDA受体可逆性减少，而引起的一种神经元障碍性疾病[1]。多数抗NMDA受体脑炎患者为年轻女性，其中60%患者合并卵巢畸胎瘤，可能是因为畸胎瘤组织中含有抗NMDA受体亚单位的神经组织，该组织产生的抗体释放至血液及脑脊液后，会与边缘叶神经细胞表面的NMDA受体结合，从而攻击神经细胞，导致脑炎发生[2-3]。该病进展迅速，具有一定致残性及致死性，但在诊断明确、及时治疗的情况下，多可获得良好的预后[4]。 2014年8月-2018年12月，笔者所在医院收治了7例抗NMDA受体脑炎合并卵巢畸胎瘤的患者，经过精心治疗和护理，患者的预后良好。现报道如下。

1 临床资料

本组7例患者全部为女性，其中5例未婚，2例已婚；发病年龄19～28岁，住院时间23～108 d。1例有吸烟史；1例既往有阑尾炎切除史，均无妇科肿瘤相关病史；均以精神异常为首发症状，其中4例患者存在前驱症状，如发热、头痛和上呼吸道感染。所有患者均有不同程度异常脑电图。颅脑影像学检查提示：1例患者有透明间隔形成，1例患者有左侧额叶皮质局部密度增高，另外3例提示脑炎，其余2例未见异常。所有患者脑脊液抗NMDA受体抗体检测呈阳性，均确诊为抗NMDA受体脑炎。所有患者住院期间均出现不同程度的精神异常、呼吸功能受损、癫痫发作、不自主运动及自主神经功能障碍等症状。所有患者均在全身麻醉下行卵巢切除术和(或)卵巢囊肿剔除术，术后病理结果全部为成熟性囊性畸胎瘤，均使用丙种球蛋白进行免疫治疗。术后患者神志清楚，预后良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 精神异常的护理

NMDA为谷氨酸受体的一种，与多种精神疾病有关，而抗NMDA受体脑炎患者NMDA受体受损，导致患者早期出现各种的精神症状[5]。患者在发病早期会表现为焦虑、情绪不稳、抑郁、行为和性格改变，甚至会出现偏执、妄想、幻觉等症状，多被误解为精神方面疾病。对于此类患者，护理人员嘱患者家属24 h留陪，必要时遵医嘱使用镇静药物，并采取保护性约束措施。护理人员加强病房巡视，消除安全隐患，妥善收纳锐利的物品、绳子、体温计等，防止患者自伤。患者情绪激动时，不予言语回复，以免刺激患者。患者有攻击等危险行为时，保护和安抚病房内的其他患者，避免围观，以免患者伤人。3例患者住院期间精神症状明显，请精神科会诊，遵医嘱使用精神类药物，精神症状得到控制，未出现自伤和伤人的情况。

2.1.2 呼吸功能受损的护理

抗NMDA受体脑炎患者的脑干、小脑及大脑出现非特异性小胶质细胞活化，伴有血管周围散在单核细胞浸润，患者出现中枢性通气不足，进而出现呼吸困难、呼吸暂停等呼吸功能受损的表现[6]。护理人员密切观察患者呼吸节律、咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。为患者提供安静、舒适的病室环境，保持室内适宜的温度和湿度，注意通风。促进有效排痰，对于痰液黏稠不易咳出的患者，给予气道湿化，必要时给予吸痰。本组6例患者术前存在肺部感染，痰液黏稠，及时吸痰，遵医嘱给予抗生素、止咳和祛痰药物后，症状控制。1例患者外院带入气管切开导管；2例患者住院期间行气管切开接呼吸机辅助呼吸。患者使用呼吸机辅助呼吸时，护士监测和评价患者对呼吸机的反应，出现人机对抗时及时遵医嘱调整呼吸机参数；使用密闭式吸痰装置，监测气囊压力，维持通气量及气道压力；使用冲吸式口护牙刷进行口腔护理3～4次/d，抬高床头30°，及时清理呼吸机管道的冷凝水，预防呼吸机相关性肺炎的发生；每天进行脱机评估。经治疗后，患者可安全撤除呼吸机，未出现非计划性拔管等不良事件，未出现肺部感染等并发症。

2.1.3 癫痫发作的护理

抗NMDA受体脑炎患者因NMDA受体的过度激活会导致癫痫症状[7-8]。因此，患者床旁备开口器、压舌板、牙垫及简易呼吸球囊，护理人员密切观察患者生命体征、意识及瞳孔变化，预防癫痫发作[9]。患者癫痫发作时，立即其松开衣领、钮扣，及时吸痰，保持患者呼吸道通畅、防止窒息，不强行按压肢体，使用毛巾包裹床栏，防止患者肢体抽搐时受伤[9]。观察并记录癫痫发作类型、发作频率与发作持续时间[10]；观察发作停止后患者意识完全恢复时间，有无头痛、疲乏及行为异常等。护理人员遵医嘱使用控制癫痫的药物。本组中有4例患者住院期间出现癫痫发作，其中有1例出现2次癫痫大发作，经过及时发现和处理，患者未发生窒息和受伤。

2.1.4 不自主运动的护理

本组所有患者住院期间均存在口腔和四肢的不自主运动，包括顽固性怪异性口-舌-面异常运动、强制性的下颌张开闭合、口不自主咀嚼样及咬牙动作、手足徐动样肌张力不全、四肢刻板样运动[11]。护理人员对其采取以下措施：(1)采取保护性约束，防止患者肢体不自主运动导致受伤；(2)加强口腔护理，每日检查患者口腔黏膜有无溃疡及破损。本组2例患者因牙齿不自主咬唇/舌，导致损伤，给予清创缝合后，症状好转。

2.1.5 自主神经功能障碍护理

自主神经功能障碍的临床表现为窦性心动过速、窦性心动过缓、泌涎增多、中枢性发热、体温过低、低血压和中枢性低通气等，自主神经功能障碍在抗NMDA受体脑炎患者中较多见[12]。本组7例患者均存在不同程度自主神经功能障碍，给予以下护理措施：(1)护理人员密切观察患者的生命体征，持续心电监护，对于窦性心动过速或窦性心动过缓的患者，遵医嘱给予保护心肌的药物治疗；(2)对于血压不稳的患者，遵医嘱应用调节血压的药物，低血压的患者慎用丙泊酚等镇静药物；(3)对于发热的患者，采用冰袋或冰毯进行物理降温；(4)对于口腔及呼吸道分泌物多的患者，可用纱布包裹吸痰管予声门下分泌物吸引。经过及时对症处理，患者症状缓解。

2.1.6 意识障碍的护理

抗NMDA受体脑炎引起大脑皮质的损害或功能抑制，可导致患者意识障碍。本组7例患者术前均出现以觉醒状态改变为主的意识障碍。对于意识障碍的患者，护理人员严密监测并记录患者生命体征，每1h观察意识及瞳孔变化，采用格拉斯哥昏迷评分对意识障碍的患者进行评分并记录。保持床单位整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，预防压疮。保持患者呼吸道通畅，遵医嘱给予鼻饲流质饮食。鼓励患者家属多与患者沟通交流。

2.1.7 术前准备

所有患者术前和术后均采用免疫治疗。免疫治疗分为一线、二线和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括使用糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫治疗药物包括利妥昔单抗和环磷酸胺。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等。本组所有患者均使用免疫球蛋白；6例患者使用糖皮质激素；2例患者使用利妥昔单抗；1例患者使用硫唑嘌呤。患者使用免疫球蛋白时，护理人员观察患者是否发生过敏反应、胸闷、皮疹等症状。在使用糖皮质激素治疗时，观察患者胃肠道反应。1例患者在进行糖皮质激素治疗时，胃管抽出血性液体，怀疑消化道出血，通过禁食、护胃治疗后症状好转。1例患者在第1次输注利妥昔单抗过程中出现发热，予对症处理后，体温正常。所有患者术前按照腹部手术要求进行备皮、肠道准备和交叉配血，积极治疗术前并发症。

2.2 术中护理

本组所有患者均采用全身麻醉。保持手术室的室内温度在 22～24 ℃，巡回护士备好手术用物。术中严格遵循无菌操作、无瘤技术原则，器械护士须加强术中配合，尤其在吸取畸胎瘤部分油脂、牙齿及毛发后，需协助手术医生反复用温的0.9%的氯化钠溶液冲洗腹腔。巡回护士密切观察患者的生命体征，及时清理负压吸引瓶内的污垢。同时注意保暖，避免患者发生术中低体温。

2.3 术后护理

2.3.1 术后一般护理

术后密切观察患者意识和生命体征。术后第1d，协助患者取低半卧位，协助患者翻身和活动肢体，预防压疮和下肢静脉血栓形成。做好留置管道的护理。术后患者留置气管切开管、PICC管、胃管、尿管，保持管道通畅，勿受压，同时观察引流液的颜色和量，及时进行记录。1例患者留置PICC导管术后出现堵管，给予尿激酶进行溶栓，每班加强PICC导管的冲管及封管的规范化护理，管道通畅。1例患者发生非计划性拔胃管事件，是由于患者家属陪护时，自行解开患者约束带，予重新置入胃管，并加强患者家属宣教，后未发生非计划拔管不良事件。2例患者发生尿路感染，与患者住院时间长，病情重有关，遵医嘱应用抗生素、进行膀胱冲洗和加强会阴擦洗后症状好转。1例患者术后第2天出现会阴部肿胀，予补充患者白蛋白，抬高臀部，进行会阴部湿热敷，后肿胀消退。1例患者因术后长期应用抗生素，发生腹泻，导致肛周皮肤破损，对症处理给予皮肤护理后症状好转。

2.3.2 心理护理

抗NMDA受体脑炎的患者病情重，恢复时间漫长[13]，费用高，护理人员需加强患者家属的心理疏导，及时让患者家属了解病情恢复情况，帮助他们树立战胜疾病的信心，更加积极配合治疗。

2.3.3 并发症的观察与护理

(1)腹胀。术后患者腹胀多因肠管受到激惹使肠蠕动减弱所致。术后鼓励意识清楚，生命体征平稳的患者早期下床活动。对腹胀的患者，可采用热敷下腹部、低压灌肠、肛管排气、穴位注射或肌肉注射新斯的明促进肛门排气。2例术后意识未完全恢复正常的患者，未能正确诉说腹胀情况，术后腹胀明显，无大便排出，生化检查示血钾偏低。护理人员每日测量患者腹围，听诊肠鸣音，加强患者床上被动活动，遵医嘱给予补钾治疗、肛管排气、使用开塞露、保留灌肠等，症状好转。(2)下肢深静脉血栓形成。术后密切观察患者下肢是否出现酸胀感和水肿等症状。加强患者下肢的主动和被动活动，鼓励患者早期下床活动。采用Caprini量表对术后患者进行评估，术后当日评分≥5分为极高危风险患者，每日评估1次，予床边挂VTE高风险警示标识，加强健康宣教，及时向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予下肢保暖和穿弹力袜，所有患者行气压治疗，遵医嘱预防性使用抗凝药物[14]。术后有2例患者诉下肢酸胀，无水肿，B超检查提示未见血栓形成，予加强下肢活动后，症状好转。

2.4 出院指导

嘱患者出院后遵医嘱按时服用口服药。对于带管出院的患者，做好管道的宣教护理。畸胎瘤手术对女性患者卵巢功能有一定影响[15]。护理人员应指导患者观察术后是否出现绝经综合征，如月经紊乱、潮热等症状。必要时，遵医嘱采用激素补充治疗。出院后，鼓励患者尽早进行认知、语言和肢体的功能训练，鼓励患者家属积极参与。

3 小结

目前关于抗NMDA受体脑炎与畸胎瘤的发生的机制尚未完全清楚。对于此类患者的护理，应做好术前症状管理和术前准备，术中协助遵循手术无瘤技术原则，术后加强患者意识和生命体征的观察，做好并发症的预防和护理以及心理护理，从而改善患者的预后。