基于络病理论的慢性肾脏病病机及治疗探析

赵维潇，王圣治

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是以各种原因导致的原发性或继发性肾脏损害(病史大于3个月)为特征的一类疾病，在全球的患病率呈逐年上升趋势[1-5]，已成为严重影响人类健康及生活质量的慢性非传染性疾病，调查显示，慢性肾脏病在我国成年人中患病率约为13.2%[6]。 CKD初期，临床上可无明显症状，随着病情进展可出现水肿、小便异常、脘腹胀满、恶心呕吐、乏力，甚或出现喘息、心悸等症状，病情反复，缠绵难愈[7]。本病可归属中医学“水肿”“肾风”“腰痛”“癃闭”“关格”“虚劳”“溺毒”等范畴[8]。现代医学对CKD的治疗尚无良策，多以对症治疗、免疫抑制、肾脏替代治疗等为主，具有治疗药物种类少、疗效不理想、不良反应多、经济负担重等难点[9]，故寻找早期防治策略具有重要意义。中医“治未病”理念对防治CKD具有重要指导意义[10]，且随着络病学的深入研究与临床应用，其“久病入络”的核心思想与CKD的特征一致。本文基于络病理论对慢性肾脏病的病因病机和辨证施治进行初步探讨。

1 络病理论概述

络病学说肇始于《黄帝内经》，其首次提出络脉概念、循行分布、生理病理，为络病理论奠定了基础；汉代张仲景进一步发展了络病理论，《伤寒杂病论》中提出的大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、旋覆花汤等方药，首开虫类药剔邪搜络、活血化瘀通络治疗络病之先河；至清代，叶天士在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”，强调“初为气结在经，久则血伤入络”[11]，使络病理论初步形成较完善的证治体系；近年来由以吴以岭院士为代表的络病理论研究者，将络病学与现代医学结合，认为络病有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点，提出“络以通为用”治疗原则，并建立了“脉络-血管系统病”概念[12-13]，为后人提供了宝贵经验。

1.1 络脉

人体气血运行通道分为经脉和络脉两部分，其中纵行的主干为经脉，由经脉分出沟通表里、网络全身的分支称为络脉，正如《灵枢·脉度》言：“经脉为里，支而横者为络”[14]；《医门法律·明络脉之法·络脉论》提出：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络，自内而生出者，愈多则愈细小，稍大者在俞穴肌肉间，营气所主。”[15]由此可见，络脉结构层次已然明了。对于络脉生理功能，《黄帝内经》中有如是概括，《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉，阴阳已张，因息乃行。”[14]吴以岭院士经过20余年研究，提出了络病“三维立体网络系统”[16]，从络脉空间位置、运行时速与常度、生理功能对其进行了高度概括和总结：络脉如网状、树枝状纵横交贯，逐层分化，内络于府藏，外络于肢节，遍布周身，在空间位置上有外(体表阳络)、中(肌肉经脉)、内(脏腑阴络)分布规律，并按照一定时速与常度，使络脉中流注运行的气血津液输布到全身，起到渗灌脏腑百骸、贯通营卫、调和气血阴阳等作用，是维系人体生命活动的立体网络系统。

1.2 络病病因病机

关于络病病因病机，《黄帝内经》已有初步论述，《灵枢·百病始生》言：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”[14]到了清代，络病理论已逐渐完善，叶天士在《临证指南医案》[17]中有“百日久恙，血络必伤”“经几年宿病，病必在络”“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”等提法。

六淫外感、七情过极、饮食劳倦、时疫邪毒等侵犯人体，由经入络，影响气血津液运行，导致气机不畅、血行瘀滞，日久则形成络病，即叶天士谓“久痛必入络，气血不行”“久病必治络，谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”[17]。究其原因，络脉较经脉相对细小，易气血亏虚，遭受外邪，所谓“至虚之处，便是客邪之处也”。总体来说，可将络病的基本演变过程归结为络脉失养-气血不畅-气滞血瘀-痰瘀浊毒蕴结阻络。

2 肾络与慢性肾脏病

肾络即在肾脏区域分布的小血管、微循环，尤其是肾小球毛细血管袢[18]。现代医学认为，肾血管分支中形成了肾小球毛细血管网和肾小管周围毛细血管网，与络脉网状结构、逐层分化、迂曲纤细的特点相似，且肾脏中血液和组织之间物质交换功能是在其微循环部分实现，包括微动脉、微静脉、毛细血管，这在结构与功能上与脉络之络具有同一性。

肾络作为肾脏结构和功能的有机组成部分，其既涵盖了现代医学中肾脏排泄代谢产物、维持水电解质平衡、内分泌、调节内环境稳态等功能，同样与“肾藏精、肾主水液、肾主纳气”的中医理论相吻合，肾络充盈，气血津液输布流畅，是维持肾脏生理功能的基础。①藏精，是肾生理功能的核心和基础，肾对于精气有良好的封藏作用，使其不能无故流失，能够充分发挥其效应。肾所藏之精包括先天之精和后天水谷精微，肾精、肾气、肾阴、肾阳共称为肾中精气，肾精是主生长、发育、生殖、主骨、生髓、化血等功能的物质基础，肾气具有推动、促进和固摄作用，肾阴滋润以濡养，肾阳温煦以气化，各自发挥不同生理功能，共同维持机体精气血津液运行与阴阳平衡[19]。肾络正是肾藏精及肾中精气输布之所，肾失封藏，精气自泄，临床上则表现为蛋白尿、肾性贫血、肾性骨病、免疫力低下等[20]。②肾所主之水，实为津、液、汗、精、髓、血、乳、溺等的总称[21]。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[22]肾主水功能，即肾中精气的蒸腾气化和肾司开阖功能正常，则体内津液代谢能够维持平衡状态，反之，可出现水肿、尿少、痰饮等症，如《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”[22]，还可引起尿频量多等。③肾主纳气，实则是肾的封藏功能在呼吸运动中的具体体现。《类证治裁》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”人的呼吸运动虽然由肺主司，但肺吸入的清气必须下归于肾，才能维持呼吸平稳深沉，不至于出现呼吸表浅、气短喘促。

慢性肾脏病属本虚标实之证，以肾虚为本、兼肺脾肝之虚损，风、湿、瘀、毒等邪实阻滞肾络为标，日久形成“肾虚络瘀”的发病机制[23]。络脉既是气血津液运行之所，亦是病邪传变途径，且由于肾络细小迂曲致密，病理情况下，肾藏精主水等功能失司，肾络空虚，肾府失于濡养，湿热瘀毒等病理因素日久蓄积，肾脏衰败，正气受损，气血难以顺行，瘀毒排出不畅，肾络瘀滞受损，发为肾病。

3 从络论治慢性肾脏病

针对肾虚络瘀的发病机制，将“络以通为用”为治疗大法贯穿始终，又因其本虚标实的病理性质，当注意攻补适宜，圆机活法，灵活运用补虚通络法或祛邪通络法。

3.1 补虚通络以治肾络损伤之本

肾络空虚为CKD发病的主要原因，补虚扶正以驱邪通络为治疗之本[24]，临床上需精准辨证，区分气、血、阴、阳之不足，结合脏腑经络，选择相应补法。气虚者给予人参、黄芪、党参等补益肾气；血虚者选用当归、紫河车等填其血液；肾阴虚予熟地黄、女贞子、枸杞子、鳖甲等滋肾益精；肾阳虚则配伍鹿茸、鹿角胶、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、仙灵脾等温肾助阳之品。叶天士有云“大凡络虚，通补最宜”，补虚之余，配伍通络之法，常用水蛭、土鳖虫、虻虫等虫类药[25]以补带通，通补兼顾，补而不滞，通而不伤。

脾运化而主升清，肾藏精而主封藏，二者在功能上相互滋生相互影响，共成人体正气之源；且脾为后天之本，气血生化之源，有滋养先天之本——肾的作用，补肾配合健脾法，从临床症状、肾脏功能、营养状态、微炎症、脂质代谢、钙磷代谢、肠道菌群等方面均对CKD治疗起积极作用[26]，健脾益气常用药物有黄芪、党参、茯苓、白术、山药等[27]。实验研究显示黄芪具有抗肾小管间质纤维化、改善微炎症状态的作用，能促进肾小球滤过功能恢复，减轻肾络损伤，延缓CKD进展[28]。

3.2 祛邪通络以治标

3.2.1 祛风通络法 外感风邪，或恰遇内伏之风，内外相招，扰动肾络，使肺脾肾功能失调。赵斐[29]认为祛风通络法能够抑制足细胞损伤，从而保护肾功能。其治可用荆芥、防风、紫苏叶等辛香走窜类药物疏风散邪，如叶天士所说“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”。然肾络位置较深，寻常草木类药物难以奏效，故多配伍藤类及虫类药物，取其缠绕蔓延、走窜通络之象，搜剔肾络滞留风邪，常用药物有清风藤、海风藤、忍冬藤、络石藤、鬼箭羽、乌梢蛇、地龙、全蝎、蜈蚣等[30]。

3.2.2 化痰祛湿通络法 久病脏腑功能失常，三焦气化不利，水液输布障碍，或水湿停聚，或聚津为痰，阻滞肾络，当以化痰祛湿通络为要[31]。治疗药物除化湿之茯苓、薏苡仁、猪苓、白术外，宜适当配伍辛温化饮之桂枝、细辛、干姜等。此外，湿性重着、黏滞，日久蕴于体内易形成湿热之证[31]，可用清热除湿之土茯苓、白花蛇舌草、黄芩、白茅根、蒲公英等联合祛风湿的藤类药物，对湿热之邪所至肾络瘀阻有较好疗效。

3.2.3 活血化瘀通络法 叶天士谓“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”，王清任“久病入络为瘀”，瘀阻肾络贯穿CKD病程始终，常用活血化瘀通络之赤芍、丹参、川芎、当归、鸡血藤、三七、桃仁、红花等草木类药物，酌加剔邪搜络之水蛭、地龙、虻虫等虫类药，虫草合用共奏化瘀通络之效，使血行不滞。清代吴鞠通提出“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，如地龙性寒味咸，走下入肾，能通经活络，清热毒，利水道。现代药理研究发现，活血化瘀中药具有改善血液流变学、改善血液动力学、增加血流量、降低毛细血管通透性、改善微循环、促进血管再生、抗血栓、抗血小板等作用[32]。潘永梅等[33]实验研究发现活血化瘀通络中药能够减少糖尿病肾病大鼠肾脏组织中血管紧张素Ⅱ(AngII)和血管紧张素1型受体(AT1R)表达，从而减轻肾功能损伤，减缓对肾小管间质纤维化影响，改善糖尿病肾病大鼠症状[33]。

3.2.4 解毒泄浊通络法 浊毒内阻肾络也是导致CKD进行性发展的重要因素，随着各种慢性肾脏病进展，肾络损伤严重，脾肾等脏腑功能衰退，出现湿、浊、痰、瘀等病理产物蕴结日久成毒，病势缠绵，胶着难愈，更损肾络。解毒泄浊通络，不仅要祛除体内邪毒，更要消除邪毒产生的原因，祛邪安正，多用制大黄通腑逐瘀、泄浊解毒；虎杖通便泄浊解毒，清热利湿散瘀；土茯苓、六月雪、泽泻等健脾化浊，解毒除湿；槐花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒；昆布、海藻等软坚散结，疏通肾络。除口服汤药外，解毒泄浊中药复方制剂保留灌肠也能够有效促进体内毒素的排泄[34]，调节肠道菌群，改善微炎症状态，延缓CKD进展[35]。临床常用中药灌肠方中主要药物为大黄，大黄含蒽醌衍生物，具有泻下、解毒、活血作用；重要成分大黄素能够抑制肾小球上皮细胞增生，缓解肾脏炎症状态，抑制细胞外基质形成；大黄酸下调氧化损伤标志物表达，抑制肾小球基底膜增生，从而抗肾脏纤维化[36]，使毒解络通，肾气复来。

4 结语

中医可以用络病理论对慢性肾脏病进行辨证治疗，其主要病机为肾虚络瘀，属本虚标实之证。治疗时根据本病不同阶段的病机特征，遵循“络以通为用”治疗总法则，精准辨证，灵活用药。《医学真传》云：“通之之法，各有不同。调气以活血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”或补而通之(补虚为主)，或攻而通之(祛邪为主)，或和而通之(攻补兼施)，审因论治，合理运用补虚通络、祛风通络、化痰祛湿通络、活血化瘀通络、解毒泄浊通络等证治之法，随证加减，以达到减轻症状、保护肾功能、延缓CKD进展的目的，为CKD中医治疗提供新的理论依据和诊疗思路。