高频超声在神经源性环咽肌痉挛诊疗中的研究进展

孙梦伟,李彩娟,刘 杨,杨婉莹

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院,黑龙江 牡丹江 157011)

脑卒中是一种急性脑血管疾病,由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液回流大脑受阻而引起脑组织损伤的一组疾病,因其有着发病率、致残率高等特点,逐渐成为威胁人类生命健康的主要疾病之一。随着医疗水平的提高,卒中患者死亡率显著下降,但多数患者仍存有许多后遗症及并发症[1-2]。其中神经源性环咽肌痉挛在脑卒中并发症中占有很高的比例[3],有研究表明[4]脑卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%,其中由于脑干损伤引起的环咽肌失弛缓症发病率高达80%,这严重影响脑卒中患者预后的生活质量。第一时间评估此类患者吞咽困难情况便显得尤为重要,而目前所公认评估吞咽困难的方法如VFSS、哇田饮水试验和功能性经口摄食量表等,因其存在电离辐射、受患者体位因素及患者主观因素影响等特点,在日常临床应用中存在一定的局限性。与之相比,超声作为一种无创、无辐射的检查手段,可具体测量患者吞咽时颈前结构的变化,避免了患者自身的主观性。同时拥有高频探头的床旁超声简单易携,可客观评估出长期卧床、行动不便患者吞咽困难的情况。另外在神经源性吞咽困难治疗方面,对比以往的有创操作,在超声引导下行微创治疗可最大程度减少因治疗而带来的副损伤。故本文从脑卒中后引起的环咽肌痉挛所致吞咽困难方面进行阐述,同时使用超声作为辅助工具,为因此疾病而困扰的患者提供一种新的诊疗方案。

1 环咽肌的基本介绍

1.1 环咽肌解剖及功能介绍人体的咽是指口腔、鼻腔之后食管以上的空腔器官,是饮食和呼吸的共同通道。其中主要负责咽腔收缩的肌肉叫做咽缩肌,自上而下分别是咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌。咽下缩肌最下横行肌肉纤维组成环咽肌[5],该肌肉属于食管上括约肌(upper esophageal sphincter,UES)的主要组成部分。正常呼吸通气时,环咽肌处于收缩状态,阻止气体进入食管,同时也有效减少了咽喉返流的发生,而在吞咽过程中该肌肉又反射性放松从而令食团通过[6-7],完成食物从入口到吞咽的一系列过程。

1.2 环咽肌功能障碍(cricopharyngeal dysfunction,CPD)CPD是由于各种原因引起食管上端括约肌高压、低压及松弛异常,引起口咽部食团的咽下困难,其中以环咽肌失弛缓(cricopharyngeal achalasia)为典型的临床表现,作为脑干卒中后常见的并发症[8],环咽肌痉挛是指吞咽时环咽肌放松不协调或处于高张力状态,进而导致食物难以下咽进入食管,同时也增加了食物残留、渗漏和误吸入气管的风险[9]。

2 超声在环咽肌痉挛评估上的应用

2.1 超声评估咽侧壁运动咽壁自内向外,由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成,其肌层由环形的咽上、中、下缩肌组成,收缩时可将食团推入食管。脑卒中后使得大脑皮层失去对咽缩肌的控制,彼此间配合失衡,食团难以通过咽下缩肌,使食团停滞在咽腔,引起误吸等一系列并发症[10-11],而超声作为一种无创的检查技术,可在二维图像上直观的评估咽侧壁的运动情况。该技术早在上世纪九十年代便有国外学者开展研究,Miller[12]等研究者利用超声技术评估吞咽时咽侧壁的运动情况,通过使用M型超声测量咽侧壁运动幅度及运动时间,但此项研究仅仅用于观察正常人的吞咽情况,并未体现脑卒中后患者咽侧壁的运动变化情况。而在Kim的研究中[13]使用超声来评估正常人与脑卒中患者咽侧壁的运动情况,避免传统测压法及肌电图仅能检测咽部压力变化而无法直观显示解剖结构,同时与吞咽造影检查相比较,结果表明吞咽困难患者咽侧壁的运动平均位移(0.937±0.427) cm小于正常人咽侧壁运动平均位移(1.309±0.397) cm,并且在超声和吞咽造影技术上该指标无统计学差异。因此,通过超声显示咽侧壁的运动程度来时实评估吞咽困难患者咽缩肌的痉挛程度是一种切实可行的方法。

2.2 超声评估舌骨-甲状软骨距离咽部抬高是诱发环咽肌松弛的重要因素之一,也是临床检查中评估吞咽功能的常用方法[14]。正常情况下喉咽往往充满气体,使用超声评价喉运动往往会受到声影干扰而无法准确的定量评估。而Huang等研究者[15]使用超声定位舌骨及甲状软骨强回声来测量静息及吞咽时二者之间的距离,正常人吞咽时舌骨-甲状软骨的平均距离(1.67±0.18) cm小于卒中后吞咽困难患者吞咽时二者之间的平均距离(2.26±0.59) cm,两者比较有统计学意义,并计算出正常人缩短率(47.20±4.90)%显著高于卒中后吞咽困难患者缩短率(34.00±10.90)%。这一点在Kuhl等人的研究中也得到证实[16],使用超声测量两组人群静息及吞咽时的舌骨-甲状软骨的距离,计算正常人缩短率(61.00±3.00)%大于吞咽困难患者缩短率(42.00±10.00)%,最后观测甲状软骨和舌骨来轻松测量喉咙的抬高水平。在最新的国内研究中,黄格朗等研究者[17]使用超声来测量舌骨-甲状软骨距离,得出结局测量指标验证了上述结论,同时分析超声所得结局指标与吞咽功能造影(VFSS)评分的相关性,通过相关性分析证明该测值与 VFSS评分无明显差异。通过以上研究表明经超声显示脑卒中患者吞咽时舌骨到甲状软骨距离及缩短率减少,进而使喉咽抬高受限,诱发环咽肌松弛的刺激减低。因此,该指标可间接诊断卒中后环咽肌失弛缓所致的吞咽困难。

3 超声在环咽肌痉挛治疗上的应用

3.1 超声引导肉毒素治疗环咽肌痉挛肉毒素是肉毒杆菌产生的一种神经毒素,具有麻痹神经肌肉的功能,从而起到松解肌肉痉挛的目的[18]。依据其功能肉毒素在多方面领域都有所应用,其中最常见是治疗面部痉挛及缓解神经痛等[19-20]。考虑到其毒副作用,故需准确的将肉毒素注射到相应环咽肌区域,从而做到最大程度减少医源性损伤。相比常规体表定位及传统CT定位,超声具有无辐射、可视化等优点。正如温红梅、马超等研究者[21-22]所开展的研究,经超声联合球囊定位环咽肌并通过彩色多普勒显示目标区域周围血管和神经走行,确认合适进针路径并对该肌肉注射肉毒素,从而解除该肌肉的痉挛,达到缓解吞咽困难症状的结果。试验结果表明患者治疗1～2周后功能性经口摄食量表(functional oral intake scale,FOIS)分级提高,环咽肌开放程度改善且与治疗前相比有统计学差异,类似研究在国外也有学者开展[23]。经超声引导肉毒素治疗神经源性环咽肌痉挛在安全性和可重复性方面均经得起验证。

3.2 超声引导气囊扩张治疗环咽肌痉挛球囊导尿管是一种常用的医疗器材,主要用于急、慢性尿潴留及术后无法自行排尿的患者,随着医疗水平进步,球囊导尿管也逐渐应用在其他领域,其中之一便是使用导尿管球囊扩张神经源性环咽肌痉挛[24]。该技术早在本世纪初便有国内外学者开始研究,经过十多年研究发展,该技术已逐渐成为卒中后治疗吞咽困难的常规手段,通过在患者用力吞咽时牵拉球囊,以机械扩张的方式来缓解环咽肌痉挛,经过多次重复练习,改善患者吞咽动作的协调性,重新建立吞咽反射的神经通路[25]。但由于每次扩张都需要盲穿,且每次扩张完毕都需重新将导尿管拔出再行插入,不可避免增加了误入气道的风险,同时医生提拉球囊时完全凭借主观感觉,缺乏一定的客观性,而使用超声联合球囊扩张不仅可以直观动态显示球囊经过环咽肌的整个过程,时实观察环咽肌痉挛的缓解程度且每次操作完不需将导尿管拔出,可重复操作,降低了误入气道的风险,缩短了操作时间,切实提升了患者的舒适度[26]。相比创伤较大的环咽肌切开术,此方法具有无创、操作简单及风险性小等优点。

3.3 超声评估电子针灸治疗环咽肌痉挛疗效针灸疗法是中国传统医学的重要部分,目前针灸疗法已广泛运用于许多临床科室的治疗,该疗法主要通过针刺的方式来刺激体表穴位,通过全身的经络传导来调整气血和腑脏功能[27]。根据不同疾病所选择的针刺穴位及刺针也都不尽相同,例如在治疗神经源性环咽肌痉挛中,使用电子针灸可以兴奋该肌肉的相关神经纤维,从而缓解肌肉的痉挛程度,改善吞咽困难的症状[28]。陆红梅的研究表明对神经源性吞咽困难患者行常规康复训练的基础上配合电子针灸刺激治疗,最后患者VFSS评分、洼田饮水试验分级均有所改善[29]。而在阮传亮的研究中采用电子针灸治疗脑卒中后环咽肌失弛缓,经一段时间治疗后使用高频肌骨超声观测咽侧壁活动度来判断患者吞咽困难的缓解情况,最后试验结果表明行电子针灸治疗后患者咽侧壁运动幅度明显提升[30]。在该研究中使用高频超声作为一种观测指标,避免X线吞呗造影的辐射性,准确评价治疗效果,为评价脑卒中患者吞咽困难治疗的预后情况提供了一种新方式。

4 问题与展望

随着超声技术不断发展进步,超声也逐渐融入到更多领域,超声成像因其有着方便、快捷及无辐射等优点,并且可多次重复检查,在日常临床工作中广为应用,尤其是高频的肌骨超声,对细微结构的分辨率显著提升,能够清晰浅表肌肉、软组织及神经的病变,无论是在超声的介入引导还是治疗评估上都发挥着重要作用。随着心脑血管疾病发病率逐年提高,由脑卒中引发环咽肌痉挛所致吞咽困难的患者也越发增多,针对该疾病的诊疗方法也是多种多样,而超声作为一种无创、可视的评估手段在此方面也发挥了重要作用。早在上世纪末,便有国外学者使用高频超声来测量咽侧壁运动幅度及运动时间,但本研究仅测量了正常人数值[13]。Kim等研究者在此研究的基础上测量出脑卒中后吞咽困难患者咽侧壁运动情况明显小于正常人,结合患者临床表现及相关检查可推断出部分患者脑卒中后支配颈前肌群的相应神经元受损,患者颈前肌群运动欠协调致使整体吞咽困难障碍。正如Huang、Kuhl等研究者通过使用高频超声测量脑卒中后吞咽困难患者及正常人静息及吞咽时的舌骨-甲状软骨距离并计算二者之间缩短率,结果显示前者缩短率大于后者,这一结果也正好证实了上述推论。同时温红梅、马超等研究者[22-23]使用高频超声来取代体表定位及CT定位等方式,实时可靠的为下一步临床介入治疗作好铺垫,使微创治疗真正做到无创、可视。综上所述,在本篇文章中介绍了高频超声在卒中后环咽肌痉挛的应用价值,为其诊断及治疗提供了一种新思路,使“可视化诊疗”成为可能。

但由于颈部细微结构较多,解剖结构复杂难辨,故往往需要超声医师经过相关培训来进行操作及评估,使得高频超声在此疾病中体现出其应用价值。