急性胰腺炎影像学评分的回顾与研究进展

董 天，杨伟振，徐志广，董 萍，张春霞，蔡胜艳

(牡丹江医学院附属红旗医院放射科，黑龙江 牡丹江 157011)

PanWessex研究组对英格兰地区AP发病率的调查显示，在过去20年内AP发病率已大幅上升[1]。国内关于AP流行病学的大数据研究也发现，该病的发病率呈逐年上升趋势[2]。尽管在不同国家和地区，AP的发病率有所不同，但其已成为世界上大部分地区最重要的急性胃肠道疾病之一。

1 AP相关定义的更新

AP起病急，病情动态进展快，临床医师需要在患者发病早期及时判断AP的严重程度，从而采取合理的临床干预，以减小病情发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的可能。如何在早期正确评估病情严重程度一直是研究热点，但早年关于AP的文献中，常常出现相关定义使用混乱的情况，对后续进一步的研究产生了极大的不便。2012年亚特兰大会议对AP的分级及相关定义进行修订并形成国际共识。

该修订标准按AP的严重程度将其分为以下3级：轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)、SAP[3]。MAP是最常见的一类，指患者在整个发病过程中始终未发生器官衰竭，且不伴有局部或全身并发症。MAP患者的病情通常在起病后第一周内即可消退，病情的动态进展呈自限性趋势。MSAP定义为患者在整个发病过程中伴有暂时性器官衰竭，即器官衰竭时间<48 h，或者伴有局部并发症。SAP定义为患者病情最终进展为持续性器官衰竭，即器官衰竭时间≥48 h。SAP虽然是最少见的一类，但病情进展极为迅速，多伴有严重的局部或全身并发症，患者预后较差，死亡率较高。中华医学会急性胰腺炎协作组进行了关于中国6223例急性胰腺炎患者病因及病死率分析的研究，研究结果显示轻症急性胰腺炎病死率为0.3%，重症急性胰腺炎病死率却高达15.6%[4]。由此可见，对AP病情的严重程度进行明确的分级，并且在国际范围内统一标准，有助于临床医生对患者病情的严重程度时刻保持清晰的认识，从而采取积极有效的临床干预措施，减少MAP转为SAP的可能性。

同时该修订标准按病程时间将AP分为早期与晚期。早期AP又称AP第一阶段，指患者自发病起一周内的阶段。AP的早期阶段，胰腺出现的缺血和水肿等情况可能会完全消退，进而形成永久的坏死与液化，在胰腺或胰腺周围形成液体积聚。早期AP的严重程度主要取决于患者是否存在器官衰竭或器官衰竭的持续时间，而不取决于胰腺内外形态改变的程度与范围[5]。晚期AP又称AP第二阶段，指患者发病一周后的阶段，多发生在中度与重度患者中，第二阶段可能会持续数周至数月。该阶段多伴有局部并发症、系统性炎症表现、短暂或持续的器官功能衰竭等。晚期AP严重程度的判定主要由胰腺内外形态改变的程度与范围以及相关临床表现(如是否伴有持续的器官功能衰竭等)共同决定[6]。

2 CT评分

2.1 CT在AP诊断中的应用计算机断层扫描技术(computes tomography，CT)不断进步，扫描速度、图像质量大幅提升，Julia McNabb-Baltar等人在对美国国家数据库中相关资料进行统计研究后指出，在AP患者的诊断中，CT的使用率呈逐年上升趋势[7]。在AP的诊断中，患者的CT检查可在短时间内为临床医师提供相关诊断结果，通过CT图像展现患者胰腺、胰腺周围等部位的形态学改变，为AP的确诊以及排除其他急腹症疾病提供坚实的参考依据。AP患者的CT检查不仅能为疾病确诊、鉴别诊断提供重要信息，同时在早期判断AP严重性方面，相关的CT评分系统也发挥着重要的作用。

2.2 Balthazar评分放射学家Balthazar等人在纳入83例AP患者的研究中，对他们的早期平扫CT表现进行分级，以胰腺形态、胰腺密度、胰腺周围炎性改变、胰腺周围液体积聚等方面为依据，按CT表现出的严重程度由低到高分为A～E五个等级。在对83例患者的后续随访中发现病情严重程度、预后情况、住院时间与评分等级密切相关。在最初的平扫CT中，等级越高者预后情况越差，死亡率越高[8]。Balthazar评分是第一次以CT评分系统的形式对AP的严重程度进行评估，证实了AP早期的CT检查不仅能在疾病确诊与鉴别诊断上发挥作用，也具备评估严重程度的效能。后续有研究进一步证实了Balthazar评分与AP严重程度、预后情况具有良好的相关性[9]。虽然Balthazar评分极具开创性，但该评分只考虑到胰腺及其周围的情况，对广泛的胰腺外区域如胸腔、肠系膜等部位未做考察，而相关研究已证实胰腺外炎症对AP患者的预后有极其重大的影响[5]。胰腺组织发生坏死时，坏死区域在CT上一般呈明显的低密度改变，但在胰腺内出现急性出血或坏死物堆积，且未进行CT增强扫描的情况下，坏死区域内的密度会因血液或坏死物的堆积而增高，使医师对胰腺坏死面积难以进行客观评价。Balthazar评分仅在平扫CT的条件下进行，从而在评估胰腺坏死面积上可能存在一定的局限性。

2.3 CT严重指数考虑到Balthazar评分的局限性后， Balthazar等人在原评分系统的基础上，使用CT增强扫描优化了对胰腺坏死面积的评估，将Balthazar评分中CT平扫积分与CT增强扫描时形成的坏死程度积分相加，最终形成CT严重指数(CT Severity Index，CTSI)。CTSI弥补了Balthazar评分无法客观评价胰腺坏死程度的不足，Balthazar等人在一项纳入88例AP患者的实验中指出，CTSI较Balthazar评分更具评估效能[10]。Ting-Kai Leung等人对121名首次发生AP并且在48 h内进行CT扫描的患者进行研究，比较了CTSI与Ranson评分在评价AP严重程度和预后方面的准确性，结论显示在评价AP严重程度和预后时CTSI的敏感性高于Ranson评分[11]。虽然在评价胰腺坏死时CTSI较Balthazar评分有更好的效果，但在评价胰腺外炎症方面并未得到优化。大量证据表明，疾病早期阶段，在不发生明显器官功能衰竭的情况下，患者往往耐受广泛的胰腺坏死，AP患者最主要的死亡原因是全身并发症导致的器官功能衰竭，这些致死的全身并发症往往发生于胰腺坏死之前[6]。显然这些患者最需要担心的是由广泛的胰腺外炎症进而引起的器官功能衰竭。CTSI在评价胰腺外炎症方面依旧存在不足，对广泛的胰腺外区域如胸腔、肠系膜等部位仍未进行有效的考察。

2.4 改良CT严重指数为了优化CTSI在评价胰腺外炎症方面的不足，KJ Mortele等在CTSI的基础上增加了对胰腺外并发症的考察，包括胸腔积液，腹水，胰腺外腹腔实质脏器的受累情况(如梗塞，出血、积液)，血管并发症(如静脉血栓形成，动脉出血或假性动脉瘤形成)以及胃肠道的受累情况(炎症，穿孔或肠管壁水肿)，最终提出了改良CT严重指数(modified computes tomography severity index，MCTSI)。Mortele等在一项纳入266例AP患者的研究中提出，MCTSI、CTSI与AP严重程度之间均有良好的相关性，但在MCTSI与患者并发器官功能衰竭之间发现了更加显着的相关性(P=0.024)，而CTSI评分与器官衰竭的进展没有显着的相关性(P=0.0513)[12]。Sahu等人以比较接受者操作特性曲线下面积的方式，提出CTSI和MCTSI均与亚特兰大严重性分级有较高的一致性。同时MCTSI在区分MAP和MSAP、SAP方面显示出比CTSI更高的敏感性[13]。MCTSI在评价器官衰竭方面之所以比CTSI更具有优势，可能因为该评分增加了对腹水和胸腔积液等胰腺外炎症情况的考察，而这些方面对患者是否发生器官功能障碍有着直接影响。鉴于MCTSI在评价器官衰竭时的优势，对于SAP患者而言，MCTSI可能是一个更好的预测指标。

2.5 胰腺外炎症CT评分尽管大多数影像评分系统都将考察的重点放在了评估胰腺坏死程度上，但更多的研究指出，尤其在AP早期，急需处理的问题并不是评估胰腺的坏死程度，评估患者发生器官衰竭的风险最应引起重视[5]。部分患者虽发生了广泛的胰腺坏死，但在未伴有器官衰竭的情况下，最终仍取得良好的预后。而另一方面，许多患者在胰腺发生坏死前就已死于严重的器官衰竭[6]。De Waele等在2007年提出了胰腺外炎症CT评分(extra pancreatic inflammation on CT，EPIC)，EPIC评分的特点在于，虽未将胰腺坏死情况纳入评分指标，但广泛地考察了胰腺外炎症的严重程度。评分项目包括肠系膜区与腹膜后区的炎性改变、胸腔积液、腹腔内(肝周、胰周、肠系膜区、盆腔)积液。该评分将可能直接或间接导致患者器官衰竭的因素全面地纳入了考察范围。当EPIC评分≥4分时，预测重症胰腺炎的敏感性为100%，特异性为70.8%[14]。Chen等通过对华西医院208例AP患者的研究指出，在预测器官衰竭时EPIC评分的准确性明显优于 Balthazar评分。同时该研究认为，EPIC评分在早期预测AP并发器官衰竭时具有较高的准确性，并且EPIC分数可能有助于临床医生预测AP患者的住院时间，但是该评分不能用于区分器官衰竭的严重程度[15]。EPIC评分除了在预测器官衰竭方面具有优势外，还具备操作简单的优点。临床医生仅通过早期CT平扫图像就可以对患者并发器官衰竭的可能性进行判断，从而及时采取合适的临床干预措施。对比剂的使用可能产生恶化肾功能的风险，而使用该评分时无需进行CT增强扫描，这也是EPIC评分的优势之一。总之在评价AP严重程度和预测AP预后方面，EPIC评分具有较高的临床价值和良好的实用性。

2.6 脂肪改良CT严重指数近年来，大量研究证实了肥胖与AP之间有着密切的关系。BMI与AP严重程度之间存在直接关联，BMI <18.5对AP严重程度无显著影响；但是BMI> 25的人患严重AP的风险是BMI正常的人的近三倍[16]。除BMI指标外，内脏脂肪组织的含量与AP严重程度之间也存在明显的相关性，是AP严重程度的一项评估指标[17]。虽然尚未显示，内脏脂肪含量过高是患者发生AP的独立风险因素，但仍需深入探讨内脏脂肪组织对AP病程和结局的影响，这些研究可能会有助于评估病情的严重程度并促进早期治疗。基于以上研究结论，将内脏脂肪含量纳入现有的影像评分中，可能会提高评分系统的准确性。Pankaj Gupta等人提出了脂肪改良CTSI评分(fat-modified computed tomography severity index，FMCTSI)。该研究纳入了99例AP患者，使用CT后处理软件计算出特定层面中总脂肪组织面积、内脏脂肪组织面积、总内脏脂肪比率。将以上指标按等级分为1-3级，形成脂肪评分。通过将脂肪评分添加到MCTSI中进一步形成FMCTSI。该研究指出，FMCTSI得分与AP严重程度具有良好的相关性。通过比较FMCTSI和MCTSI在评估AP严重程度时接受者操作特性曲线下面积的大小，发现FMCTSI的评估效能优于MCTSI[18]。此研究首次尝试将内脏脂肪含量引入现有的MCTSI形成FMCTSI。该评分体系的创立极具创新性，提示相关医学工作者可以在今后的研究中考虑将其他影响AP严重程度及预后的因素纳入现有的评分系统中，进而创建出更有效的新评分体系。

3 磁共振评分

3.1 MRI在AP诊断中的应用虽然AP首选的影像检查方式仍是CT扫描，但磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在软组织的观察效果上要明显优于CT。部分研究者指出，使用MRI评估AP可以获得良好的特异度与敏感度[19]。MRI还具备无电离辐射、无需使用碘对比剂等优势。同时部分MRI序列在AP的诊断、鉴别诊断中发挥着独特的作用。(1)在T1加权成像中，正常胰腺组织的信号强度要高于肝脏，当胰腺组织发生炎症改变时，其信号强度会降低，且不高于肝脏的信号强度，医师可利用这一特征迅速发现胰腺病变。具有脂肪抑制作用的T1加权图像不仅有助于判定胰腺边界是否清晰，同时还能敏感地显示出因胰腺周围组织坏死而产生的出血[19]。在该序列中这些出血多表现为斑片状高信号改变，这种信号改变很容易被临床医生发现[20]。同时在脂肪抑制的T1加权图像上，胰腺周围信号升高程度与AP的不良预后相关[21]。这表明脂肪抑制的T1加权图像有判断预后的价值。此外，一些出血病灶的发现也提示患者存在AP局部并发症(如胰腺假性囊肿或胰腺周围血管侵犯等)的可能[20]。(2)MR胆囊胰管造影技术(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)以三维空间的形式展示了胆管与胰管的改变，在研究主胰管和肝外胆道时MRCP是必要的检查手段，其对胆石症引起的胰腺炎有独特的诊断价值[22]。(3)利用弥散加权成像技术(diffusion-weighted imaging，DWI)诊断AP的效果与使用CT扫描相近[23]。另外DWI在诊断胰腺癌并发的胰腺炎时有助于临床医师区分肿瘤占位区域与占位周边的炎性区域[22]。

3.2 MR严重指数MR严重指数(MR severity index，MRSI)是类比CTSI提出的一项评分，MRSI获得的评分越高，AP病情越严重。MRSI与CTSI、Ranson评分、患者住院时间之间均存在显著的相关性[24]。MRSI在判断AP严重程度与预后方面的能力可与使用对比剂的CTSI相媲美。 当患者禁用CT时(如孕妇或伴有肾功能衰竭时)，MRSI是一种可靠且安全的备选评价方案。

4 超声评分

4.1 超声在AP诊断中的应用超声检查具有经济、快捷、实用的特点。当急腹症患者需要快速寻找病因时，超声发挥着不可替代的临床价值。除了对胰腺进行检查，超声还可动态观察胆管、胰管、胆囊、胰腺周围组织、局部血管等结构，尤其对胆结石或胆道阻塞有着良好的观察效果。同时超声还具有优秀的血管探查能力，当某些AP并发症(如胰腺周围液体积聚，静脉血栓形成等)与腹部血管性疾病(如动脉瘤或假性动脉瘤等)难以鉴别时，可以用超声检查进行排除。超声造影是一种可靠，无创的影像检查手段，无放射线照射，且对AP严重程度的评估具有很高的敏感性和特异性[25]。超声的另一处优势在于可指导经皮治疗，如在超声引导下穿刺引流AP并发的局部积液[26]。

4.2 超声严重指数随着超声造影技术的不断进步，超声严重指数(ultrasound severity indices，USSI)被提出并用于评估AP的严重程度。Qiang Lu等在一项纳入33例AP患者的前瞻性研究中，比较了每名患者的CTSI与USSI，证实 CTSI与USSI之间存在良好的相关性，USSI在诊断SAP时具有更高的准确性[27]。超声检查具备经济适用、简便快捷、无电离辐射的优点，USSI可在患者有CT禁忌症时成为一项良好的备选方案。

5 总结

综上所述，在AP早期选择合适的影像学评分进行严重程度评估，有利于指导临床采取更加及时的干预措施，降低MAP进展为SAP的风险，改善患者预后，减少并发症，降低死亡率，但部分影像学评分的评估效能仍需大型前瞻性队列研究予以证实。