上肢功能评定量表对脑卒中偏瘫患者上肢功能评价的信效度研究

张志颖，吴嘉龄，左前程

张家港市第一人民医院，江苏苏州 215600

脑卒中是一种发病率、致残率高的脑血管疾病。在我国,脑卒中的发病率为345.1/100 000，出现上肢功能障碍的脑卒中患者约占全部患者的85%[1-2]。目前临床上常用于脑卒中患者上肢功能评价的方法有Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Movement Assessment，FMA)、Brunnstrom分期量表、卒中患者运动功能评估量表等[3-4]。这些量表大都描述受累侧上肢的运动模式、活动范围等，需要专业人员完成，容易受到评价者主观因素影响，存在一定的局限性[5-6]。因此，发展易于操作且能反映患者心理因素的上肢功能评价量表具有重要意义。上肢功能评定(Disability of the Arm,Shoulder and Hand，DASH)量表是一种可靠而有效的用于测量患者上肢基本身体功能和症状的量表[7]。国外研究证明，DASH量表在评价肌肉骨骼疾病中有良好的信度和效度[8]。国内研究DASH量表在乳腺癌患者和工伤鉴定中具有良好的信度和效度[9-10]。目前已有关于DASH量表在脑卒中患者中信度研究的报道[11]，尚未检索到关于效度的研究。本研究旨在进一步分析DASH量表评定脑卒中偏瘫患者上肢功能的信度和效度，为该量表在脑卒中偏瘫患者中应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年9月至2020年4月在张家港市第一人民医院神经外科、神经内科及康复科住院的脑卒中偏瘫患者为研究对象。纳入标准：临床诊断符合1995年中华医学会第四次全国脑血管会议制定的脑卒中诊断标准；有明确的影像学依据支持脑卒中诊断；生命体征平稳；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：认知功能障碍；有严重合并疾病，如心力衰竭、上消化道出血、肝肾功能衰竭等；既往有肩周炎、关节炎等上肢疾病；视野缺损；其他各类失用症。本次研究共入组35例患者。男16例，女19例，年龄：41～95岁，平均(67.57±13.73)岁，病程为脑卒中后48 h至12周。脑卒中类型：缺血性20例，出血性15例。左侧偏瘫17例，右侧偏瘫18例。

1.2 研究方法

1.2.1评定方法

所有的评定均由从事临床康复医疗工作5年以上、技术职称中级且熟练应用DASH量表的康复医师及治疗师完成。每例受试者均进行4次评定，分别为入组的3 d后和首次评价后2周。首次评价，由甲、乙两名评定人员分别单独评定，结果记为A1、B1，内容包括DASH量表、FMA量表上肢部分和Barthel指数(Barthel index，BI)3项，对患者的上肢运动功能和日常生活活动能力进行评定。第2次评定由相同的评定人员再次评价患者DASH量表的得分情况，结果记为A2、B2。

1.2.2研究工具

1.2.2.1 DASH量表

本研究只采用DASH量表中A、B两部分，共30个条目，因剩余C部分为针对运动员及音乐家的评定，研究中不涉及，故不评价[11]。A部分共23个条目，每个条目采用Likert 5级评分，1～5分表示无困难至不能完成，得分越高，表示完成条目中内容的困难度越高；B部分共7个条目，每个条目采用Likert 5级评分，1～5分表示无症状至极度，得分越高，表示症状越严重。DASH总分=(A、B两部分分值总和-30)/1.20。总分范围0～100分，评分越高表示上肢功能受限程度越高。

1.2.2.2 FMA量表上肢部分

FMA量表上肢部分包括反射、速度等10项共33个条目，总分0～66分。评分越高，表示上肢运动功能越好[12]。

1.2.2.3 BI

BI包括穿衣、步行等10项日常生活自我照顾活动。根据患者的完成情况和自理程度分为不同的等级，每项得分为0、5、10或15分，总分100分。评分越高表示患者日常生活自理能力越好[13]。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行数据录入和统计分析。计量资料采用均数±标准差描述。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)和Cronbach’sα信度系数来分析量表的重测信度、评价者间信度和内部一致性。ICC值在0.75以上表示信度极好，0.40～0.75表示中等到较好的信度，0.40以下表示信度差。采用Pearson相关系数(r)分析量表的标准效度。r>0.75表示量表标准效度理想，r在0.40～0.75表示标准效度相对较好，r<0.40表示标准效度较差。以探索性因子分析确定量表的结构效度，采用主成分分析，以因子载荷>0.4作为条目归属的依据。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 信度检验结果

2.1.1重测信度

患者DASH量表的两次总分评价结果ICC分别为0.966和0.964，见表1。

表1 同一评价者两次评价DASH量表的信度分析结果

2.1.2评价者间信度

不同评价者DASH量表的两次总分评价结果ICC分别为0.998和0.999，见表2。

表2 两位评价者分别评价DASH量表信度分析结果

2.1.3内部一致性

DASH量表的Cronbach’sα在0.978以上，A1和A2的Cronbach’sα为0.978，B1和B2的Cronbach’sα为0.979。

2.2 效度检验结果

2.2.1标准效度

两位评价者DASH量表测量结果与FMA量表上肢部分评分的相关系数分别为-0.918与-0.996，与BI总分的相关系数分别为-0.771与-0.772，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 DASH量表各效度检验的r值

2.2.2结构效度

DASH量表KMO值为0.768，Bartlett球形度检验x2=1 697.616，KMO值介于0.7～0.8之间，说明DASH量表的效度良好，适合进行因子分析。采用主成分分析和最大方差法正交旋转，提取到特征根>1的公因子4个，归纳为以下四个方面：日常生活活动能力、疼痛相关症状、上肢功能对情绪和社会功能的影响及无力和僵硬。旋转成分矩阵见表4，共解释DASH量表84.778%的变异，所有因子负荷系数均>0.4，很好地解释了原量表中的条目。碎石图见图1。

表4 旋转成分矩阵

图1 DASH量表探索性因子分析碎石图

3 讨论

3.1 DASH量表在脑卒中偏瘫患者上肢功能评价中具有良好的信度和效度

国内关于DASH量表评价脑卒中偏瘫患者的信度和效度研究较少。本研究结果显示，同一评价者相隔2周测试DASH量表，总分结果相关性ICC达到0.964以上，提示该量表具有良好的重测信度，随时间变化具有良好的稳定性。两名评价者在同一时间对相同受试者评价DASH量表总分结果相关性ICC达0.998以上，提示该量表具有良好的评价者间信度。DASH量表的Cronbach’sα系数在0.978以上，提示该量表的内部一致性高。将FMA量表上肢部分评分及BI作为标准，结果表明，首次评价DASH量表总分与FMA量表上肢部分评分和BI总分相关系数r值分别在-0.918和-0.771以上，提示DASH量表总分与FMA量表上肢部分评分和BI总分相关，表示DASH量表评估上肢功能具有良好的标准效度。一般认为KMO值大于0.9时效果最好，0.7以上可以接受，0.5以下不宜做因子分析，本研究KMO值为0.768，结果可以接受并可进行因子分析。根据碎石图，4个因子以后的曲线趋于平缓，表示后面的因子对测试结果的作用不大，所以提取4个公因子。各因子的每项条目旋转后的因子载荷系数都大于0.4，所以各条目的选取是合理且可信的。因此，DASH量表在脑卒中偏瘫患者上肢功能评价中具有良好的信度和效度。

3.2 DASH量表在脑卒中偏瘫患者上肢功能评价中的实用性探讨

有研究表明，DASH量表应用于临床评价的时候，无需借助任何辅助工具，能反应患者对于上肢功能状态的主观感受[14]。相较于其他上肢运动功能评定量表需要借助评估工具，DASH量表操作更方便。部分较为常用的量表，如FMA量表等，评定内容都关注患者的运动模式和完成相关动作的情况，忽略了患者的主观感受，DASH量表在评定的时候更关注患者的主观感受。DASH量表评价内容主要涉及执行各种上肢功能的身体活动的困难(身体功能，21个条目)，与活动相关的疼痛、虚弱和僵硬(疼痛症状，5个条目)，残疾和症状对社会活动、工作、睡眠和心理健康的影响(情绪和社会功能，4个条目)[15]。本量表的因子分析产生4个公因子，分别为：日常生活活动能力、疼痛相关症状、上肢功能对情绪和社会功能的影响、无力和僵硬，其中疼痛相关症状、无力和僵硬两个公因子，实际上是对于“与活动相关的疼痛、虚弱和僵硬”内容更为细致的分析，其余两项公因子分别与“执行各种上肢功能的身体活动的困难”及“残疾和症状对社会活动、工作、睡眠和心理健康的影响”对应，因子分析的结果与原量表基本一致。DASH量表从患者角度出发，反应心理因素对结果的影响，也适合以患者为中心的生物-医学-心理医疗模式。

3.3 不足和展望

本研究中，对于效度的研究仅仅做了标准效度和结构效度，没有针对内容效度的研究。因本研究仅向少数几位相关专家咨询，且专家数量较少，未能达到内容效度的评测效果，因此没有在结果中展示。今后将进行更广泛而深入的内容效度研究。对于性生活条目，受到中国传统观念的影响，此项得分可能不准确，可在后期的研究中，考虑将该条目内容进行优化，从而更全面地反映患者的上肢功能。本研究中研究对象只有35例，且来源于一家综合医院，还需要多中心、大样本的研究进一步验证。