落实“15分钟医保服务圈”实现医保服务零距离

徐锦红

摘要：“15分钟医保服务圈”是当前最需要关注的民生之一，为了贯彻中央及地方的医疗保障制度，“15分钟医保服务圈”是建立健全医保公共服务体系的一个重要手段，在推动医保公共服务向农村发展起着重要的效果，同时也为我国居民的医保报销提供了便捷，在推广的过程中受到群众的一致好评。本文通过分析当前医保工作中存在的问题，并就相关问题提出改善的措施，希望对今后的“15分钟医保服务圈”落实工作提供帮助。

关键词：医保报销;医保服务;定点医疗

随着社会经济的不断进步，我国的医疗服务已经与群众的生活密不可分了，为了更好的促进医疗服务的开展，提升医疗公共服务的建设，通过落实“15分钟医保服务圈”来对当前的医保服务提供有力的保证。但是，在当前医保工作中，还存在许多问题，导致很多时候医保工作的开展不太顺利，本文通过对当前医保服务中存在的问题进行分析，提出改善的措施，并对“15分钟医保服务圈”的落实提出相关建议，希望对今后的医保工作提供有效的帮助。

一、当前医保服务落实工作中存在的问题

1、医保目录系统不统一，造成报销差异

在当前的医保报销体系中，医保费用的报销大都是依靠本省参保比例，按照结算当地的医保目录来执行费用的报销，但是一旦异地就医，就会出现报销差异，这是由于每个地区的参保水平的不同，并且在医保报销的目录上也存在着一定的差异，就导致病人一旦在异地进行诊治时，实际的报销费用出现差异，特别是在一些贵重药品和耗材的报销上，由于各省份的政策不同，就会导致同样的药品在报销时可能会出现好几万元的差异，这样一来，就会导致一部分人在看病时不采用异地结算的方式，而是在前期先将医药费进行垫付，等回到当地再进行医药费用的报销，这样一来就很不利于医保服务工作的开展。另外，在异地进行就诊时，必须要办理异地就医备案，长期在外地工作的人员在进行备案后就可以在异地进行医保费用的报销，但是不属于长期工作的人员，在异地门诊就诊时通常需要办理转诊手续，而就诊人员通常不会采用这种方法，这样一来也就会出现上面提到的，就诊人员在就诊时垫付医药费，然后回到参保地再进行报销，这样一来也在很大程度上限制了门诊的即时结算，增加了医保窗口的工作量。

2、定点医疗机构限制就诊需求

在当前的医疗环境下，定点医疗机构的覆盖面积在不断的扩大，虽然说给就诊人员在某种程度上提供了便利，但是在各个地区中，机构的覆盖差异还是比较大的，有些地方已经实现了定点医院的异地就医覆盖，但是有些地区的覆盖率还是相对较低，特别是基层医疗机构，并没有全面纳入异地就医结算的范围中，在某种程度上就使得参保人员就近就医受到了限制。另外，在定点医疗机构覆盖的区域中，有部分定点机构只是将慢性病等纳入直接结算的范围，并没有将所有的药品都纳入结算范围，这样一来也会使得慢性病人在没有到定点医疗机构进行就诊时，还是需要对医药费进行垫付，然后再回到当地去进行报销，很明显这也就使得医疗服务的落实受到了限制。

3、参保人员两地居住限制了直接结算

在当前的医保环境中，有部分参保人员可能会出现居住地与参保地两地来回跑的现象，这就在很大程度上导致了参保人员在医保卡的使用上受到限制。目前参保人在我区办理了异地就诊备案，在居住地定点医疗机构可以正常使用社保卡门诊和住院就医，但如果到医保定点药店则仍不能使用，仍要现金先垫付，回参保地报销，国家正在逐步开放异地药店刷卡，但进度比较缓慢，只有极少数药店能实现刷卡。

二、促进医保服务落实的措施

1、统一报销目录，实现异地报销

就当前的医保报销药品的目录来说，要制定相关报销标准，在参保人进行异地报销时，在药品目录的选择上，要按照就医地的报销标准来执行，只有这样才能够更好的提高医保服务的效率。另外，就是要对异地就诊备案的这一制度放宽限制，保证参保人在异地就诊时能够免于备案直接能够在就诊地进行报销。

2、扩大异地定点结算医疗机构

虽然说当前的定点医疗机构已经具备一定的规模，但是还是有一部分地區没有实现全覆盖，因此，在今后的工作中，要逐步扩展异地就医直接结算的医疗机构，保证在每个地区都能够实现异地结算，同时也要保证异地就诊的慢性病人和特殊病人的医疗机构全部覆盖。

3、提高结算方式

参保人员因病情需要到市外住院治疗的，异地转诊设置了一年的有效期，在一年有效期内可即时刷卡结算，无需再办理转诊，但城乡居民转盐城市区三级医院住院治疗的，只设置了3个月的有效期，但住院一次后就要重新办理，要想改变参保人员异地就诊的状况，就需要对结算方式进行改变，在参保人进行异地就诊备案后，保证参保人能够在一段时间内在就医地都能够进行直接进行结算。

4、开展“15分钟医保服务圈”建议

在当前“15分钟医保服务圈”落实的过程中，首先要通过试点地区来进行推广，将当前的医疗服务中心，卫生院等现有的医疗场所及基础设施进行完善，将推动“15分钟医保服务圈”的发展落实到具体的工作中，使“15分钟医保服务圈”全面达标，并将现有的医疗服务进行全面的提升，保证在今后的一年中使得“15分钟医保服务圈”在本地区内实现全面覆盖;其次就是要将工作的流程进行优化，保证参保人能够在当地就能够将医保问题进行有效的解决，相关的医疗机构要将大部分参保人关注的问题或者事项全面纳入基层医保办事点，全面对医保的流程进行优化，保证参保群众在定点的医疗机构能够将所需要解决的医保问题进行一次性解决;最后就是在工作的过程中，要坚持以群众为中心，随着当前社会老龄化问题的加重，我国老年人已经成为基层医保公共服务的主要对象，在推行“15分钟医保服务圈”的建设中，要注重对老年人的医保服务，将传统的医保服务进行升级，最大程度上来满足老年人的需求。在建立健全基层医保服务的各项制度中，要配备具有一定专业能力的经办人员，对其进行相关的岗位培训，保证在开展医疗公共服务时，从事工作的队伍是一支具有专业性、技能性的医疗工作人员，在制度的建设过程中，要将网络自动化的服务带到工作当中，不断利用现代化技术来对相关的工作进行推广，以党员为示范不断提高工作人员的效率，从而提升群众的满意程度。

参考文献

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