叶柏教授运用古方治疗腹痛病验案二则

王怡，刘增巍，吴嘉绮，叶柏

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

腹痛在早期古代文献中仅是对症状的一种描述，直至《诸病源候论》中作为独立的病名出现。《症因脉治》中记载“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛”[1]，这一定义沿用至今。腹痛病可发生在任何年龄段，严重者可影响工作生活，运用中医辨证论治可有效改善病情。叶柏教授受聘于江苏省中医院消化内科，全国脾胃病专业委员会委员。叶师从医30余载，熟读中医古籍、擅于经方化裁。曾拜国医大师徐景藩教授为师，习得真传。笔者有幸随其抄方，有所体会，现总结叶柏教授治疗腹痛病验案二则，以供同仁品鉴。

1 临床资料

案一：女，45 岁，慢性萎缩性胃炎及结肠息肉术后患者，2019年11月19日初诊。主症：左下腹痛，饮冷胃痛；无胃胀，无反酸；面色无华，乏力，大便不成形，日二行；舌淡、暗紫，苔薄，脉细。中医诊断：腹痛病(寒凝血虚证)。

案二：男，46 岁，因“上腹痛间歇性发作1 年，加重3个月”于2019年11月12日入住江苏省中医院。入院后经口小肠镜示：小肠溃疡、狭窄，性质待定；反流性食管炎A级。经肛小肠镜示：回肠多发溃疡伴狭窄；结肠息肉。2019年11月18日诉：上腹部阵发性绞痛，偶有恶心呕吐感，纳差，乏力，消瘦。近1年体质量逐渐下降达20 kg，无恶寒发热，无反酸，无嗳气，无胸闷心慌，夜寐差，大便不成形，日行一次，无黏液脓血，尿中有泡沫，夜尿频。舌红有裂纹、苔少，脉细涩。中医诊断：腹痛病(阴虚血瘀证)。

2 治疗方法

案一疗法：温经散寒，养血止痛。遣方：当归四逆汤化裁。用药：炒当归10 g，生白芍15 g，桂枝5 g，细辛3 g，炙甘草5 g，大枣10 g，乌药10 g，制香附10 g，小茴香3 g，失笑散10 g，炒苡仁30 g，苏梗10 g，沉香曲3 g。14 剂，水煎服，每日一剂。2019年12月3日复诊，诉下腹痛好转，无胃痛胃胀及嗳气，偶反酸，胃纳尚可，大便不成形，舌淡苔薄，脉细。上方加炒山药20 g，石莲子15 g，芡实15 g。14剂，水煎服，每日一剂。1个月后随访，患者诉下腹痛症状逐渐缓解，其余症状均有改善。

案二疗法：滋阴清热，化瘀止痛。遣方：膈下逐瘀汤加减。用药：当归10 g，生地黄15 g，桃仁10 g，红花6 g，炙甘草5 g，炒枳壳10 g，炒赤芍15 g，炒白芍15 g，醋柴胡6 g，川芎10 g，乌药10 g，醋香附10 g，茜草15 g。10 剂，水煎服，每日一剂。2019年11月28日诉上腹部绞痛较前好转，大便仍不成形，其余症状均有改善，舌淡、裂纹变浅、边有齿痕，苔薄白，脉细。原方去茜草、乌药、醋香附，加黄连3 g，木香6 g，生苡仁30 g，制附子5 g，败酱草10 g。11 剂，水煎服，每日一剂。2019年12月7日出院时患者诉上腹痛症状好转，舌淡、裂纹变浅、边有齿痕，苔薄白，脉细。原方制附子改10 g，败酱草改30 g，加大血藤10 g。14 剂，水煎服，日一剂。后患者定期至我院门诊随诊，复查小肠镜显示溃疡愈合，食欲恢复，体质量正常，未诉特殊不适。

3 按语分析

案一按语：腹痛一症，病因繁多。如《诸病源候论》中云：“腹痛者，由脏腑虚，寒冷之气，客于肠胃、募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛”[2]。《医学原理》载：“凡腹痛之症，多是气血涩泣不通而作[3]。另《素问》载：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”[4]。王焘[5]所著《外台秘要》中云：“心腹中痛，发作肿聚，往来上下，痛有休止，腹中热，喜涎出，是蛔虫咬也”。本案腹痛病因，主责之于寒、虚、瘀。该患者平素体虚乏力，正气不足，卫外不固，寒邪易于侵袭，滞留于脂膜血络之中，日久络脉瘀阻，不通则痛。另患者面色无华、舌淡，气血不足，久则经脉失养，不荣则痛。寒邪侵袭入里，脾胃升降失调则大便不成形；寒邪壅滞于经脉则表现为左下腹痛不减，饮冷胃痛；素体气血不足则表现为面色无华，乏力；舌淡苔薄，脉细亦是气血不足之象；舌有紫气则为络脉瘀阻之表现。综合患者诸症，当治以温经散寒，养血止痛。方选当归四逆汤化裁。《伤寒论》中载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”[6]。其主要用于营血亏虚，寒凝经脉，血行不利之血虚寒厥证。张璐[7]沿用了以前医家的中脘痛属于太阴，脐腹痛属于少阴之学说外，还增加了自己的独到见解，认为小腹两侧痛者属厥阴肝经。故在其《张氏医通》中载：“小腹痛属厥阴，当归四逆汤加吴茱萸”[7]。此剂以当归、桂枝共同为君药。当归性辛甘温，补血活血止痛，一药三功；桂枝性辛温，温通经脉之效极佳。正如《药品化义》所言：“桂枝气味具薄…，能使药至痛处。”[8]以气味阐明了温通经脉之效。此二药配伍，相得益彰。白芍一味，养血止痛。虞抟[9]在《医学正传》中云：“白芍药为凉血益血之剂，若血虚腹痛者，岂可缺欤”。叶柏教授在选用此方剂的基础上独去一味通草，其意颇深。通草在原方中起到通行经脉的效果，但因其通利之功，恐有伤气之患，本案患者素来体虚，若枉加损气之药，恐正气难扶。故易通草为失笑散，既可达通行经脉之效，又无伤气之虞。二诊时因患者诉大便不成形，故加石莲子、芡实健脾敛涩，炒山药补脾养胃。

案二按语：此案患者正如上面所赘述：“凡腹痛之症，多是气血涩泣不通而作”。该患者起病之初主要为虚，继而因虚致瘀，瘀血阻滞经脉，不通则痛，然病情缠绵一载，瘀而化热，熬蒸津液，伤阴化燥，终至虚实夹杂之证。瘀血壅滞经脉则表现为上腹部阵发性绞痛、涩脉。病情缠绵难愈，日久体虚则出现纳差、乏力、消瘦之症，脉细亦是体虚之象。舌红浅裂苔少则为典型的阴虚之候。综合诸症，当为阴虚血瘀之腹痛病，需治以滋阴清热，化瘀止痛。拟膈下逐瘀汤加减治之。膈下逐瘀汤出自于《医林改错》，王清任[10]云：“痛不移处，从肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效”。此剂主要用于治疗瘀血位于膈下者，与本案患者腹痛病证相符，叶柏教授此方在王氏原方上略有改动。叶柏教授方中当归、川芎、赤芍凉血行血共为君药，臣以桃仁、红花祛瘀通经，生地凉血养阴，佐以香附、乌药、枳壳、柴胡行气止痛。炙甘草一则起到调和诸药之用，另则与炒白芍合用组成芍药甘草汤起到酸甘化阴、缓急止痛之效。又因考虑到该患者小肠环周溃疡范围大，若一味使用活血化瘀药，恐有出血之患，故在方中加用茜草化瘀止血，双向调节。上方诸药各司其职，共奏养阴化瘀之功。二诊时，患者诉腹痛症状较前好转，舌象也转变为舌淡、裂纹变浅、边有齿痕，苔薄白。表明患者瘀热实邪已除大半，虚象开始浮现。此时在初诊方基础上加薏苡、附子、败酱散温通燥湿，疗效甚佳。薏苡、附子、败酱散源于《金匮要略》，主要治疗寒湿瘀血互结之肠痈脓成者，而叶柏教授认为凡腹痛病有阳虚寒湿之象皆可与之，异病同治思想尽显[11]。方中薏苡仁健脾渗湿、清热排脓。败酱草清湿毒、祛瘀止痛，制附子回阳散寒。一君二臣，寒热同调，虚实共治，相配甚妙[12-13]。黄连与木香合用意为香连丸，叶柏教授常用以止泻，黄连苦寒燥湿，木香辛行苦降，一寒一温，此症可安。叶柏教授二诊时所用剂量均为常规用量，但由于该患者小肠溃疡上覆有黄苔，表明其内湿热仍未尽除，故在三诊时败酱草加大剂量，加大血藤增清热解毒、消痈排脓之功。同时制附子剂量也需加至10 g增温通之效，防苦寒太过。

4 讨 论

腹痛此病，叶柏教授认为病因大体分为外感和内伤两大类。外感者多为外感六淫邪气，内伤者包含酒糜积聚、蛔虫内扰、情绪郁结、气血匮乏等。此病基本病机分为虚实两端。实证腹痛多为气血阴阳不足，经脉失于濡养，不荣而痛；虚证腹痛多为寒凝气滞血瘀，经脉涩滞不畅，不通而痛。但此病后期多发展成为虚实夹杂之象，需兼顾虚实，整体论治。叶柏教授运用古方辨证论治腹痛验案二则，疗效甚佳。