经皮穴位电刺激联合药物治疗卒中后肢体疼痛临床观察 *

齐艳英 孙俊慧 杨 帆 邱 林 △

（唐山工人医院 1综合康复科；2老干部科，唐山 063000；3唐山康复医疗中心综合康复科，唐山 063000）

卒中为严重威胁人体生命安全的疾病，近年来其发生率及致死率呈上升趋势，部分卒中病人遗留一定程度的肢体功能障碍并伴随疼痛；其表现为病灶对侧肢体弥散性、持续性疼痛，并可因各种刺激而加剧[1]。研究显示，良好的镇痛对促进卒中后偏瘫病人肢体功能恢复、疼痛症状的缓解乃至解除有重要意义[2,3]。

卒中后偏瘫侧肢体疼痛的发病机理尚未完全明确，现代医学认为其主要原因如下[4]：人体周围及中枢神经系统感觉传导通路的受损及病理性改变；卒中后偏瘫侧肢体肌肉痉挛；相关肌肉组织的微循环障碍导致营养缺乏，从而造成损伤。因此，改善偏瘫侧肢体肌肉神经病理性疼痛问题、缓解其肌肉痉挛、对相关肌肉组织的微循环不畅进行干预，是治疗此类疾病的重要理论基础和方法路径。

慢性疼痛病理机制复杂，单独使用某种方法疗效往往不够理想。根据偏瘫侧肢体疼痛形成的主要因素，需针对性寻找“干预组合方案”。研究表明经皮穴位电刺激、加巴喷丁均可以对疼痛进行干预，但其作用机制有所不同[5,6]，前列地尔则可以有效改善局部组织微循环[2]。目前尚未发现三者联合应用治疗卒中后肢体疼痛的相关报道。本研究采用经皮穴位电刺激、加巴喷丁、前列地尔联合治疗卒中后肢体疼痛，并对其疗效进行评估与探讨，现报告如下。

方 法

1.一般资料

本研究通过唐山市工人医院伦理委员会批准(GRYY-LL-KJ2019-K76)，选择唐山市工人医院康复科、老干部科2019年8月至2020年4月收治并符合纳入标准的卒中后肢体疼痛及痉挛性偏瘫病人47例。男性22例，女性25例；平均年龄(61.7±5.0)岁；心率每分钟(85.94±3.85)次；收缩压/舒张压(131.43±6.21/83.17±4.97) mmHg；体重指数(21.39±1.25) kg/m2。

纳入标准：①符合卒中后痉挛性偏瘫诊断标准；②病人处于恢复期，生命体征平稳，意识清楚，肌张力升高；③经视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评定肢体痛影响睡眠（VAS评分 ＞ 6.5）。

排除标准：①重要脏器功能不全；②有严重造血系统病变；③酗酒或药物滥用史；④出血性卒中或短暂性脑缺血发作；⑤近期接受肌肉松弛剂治疗；⑥既往其他神经肌肉病变；⑦严重认知功能障碍。

2.治疗方法

所有病人均给予经皮穴位电刺激治疗，同时口服加巴喷丁、静脉滴注前列地尔注射液。

经皮穴位神经刺激疗法：①经皮穴位电刺激治疗(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)：选用HANS穴位神经刺激仪（LH202H型，北京华卫），选用病人患侧穴位进行经皮神经电刺激：肩前与肩髎或肩髃与臑俞（两组穴位隔次交替使用）、外关与合谷等；采用高频100 Hz治疗10 min后转为低频2 Hz，10 min，隔日治疗1次，10次为一个疗程。

口服加巴喷丁（国药准字H20040527，江苏恩华药业股份有限公司，规格：0.3 g ）用于治疗神经病理性疼痛。用法剂量如下：首日口服加巴喷丁0.3 g；次日服用0.6 g，分2次服用；第3日服用0.9 g，分3次服完。随后，根据病人可耐受程度，可逐渐增加剂量至每日1.8 g，分3次服用。

静脉滴注前列地尔注射液（国药准字H11022109，北京赛升药业股份有限公司，规格：每支100 μg）每次10 μg，静脉滴注，每日1次，连续治疗14天。

3.疗效观察

于治疗前及治疗4周时进行评价，评价内容包括：①视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评价病人疼痛程度，0表示无痛，10表示剧烈疼痛，病人在标尺上标记出最能代表其疼痛强度的位置；②美国国立卫生院卒中量表 (national institutes of health stroke scale, NIHSS) 评分用于定量评价卒中相关神经功能缺陷的方法[7]。使用包含 15个项目的NIHSS 量表：评估意识水平、凝视、视野、面瘫、运动强度、共济失调、感觉、语言、构音障碍和消失或注意力不集中。每个项目（损害）按从 0 ～2，0 ～3 或 0 ～4 的顺序评分。条目得分的总和从0 ～42（得分越高，症状越严重）； ③抑郁自评量表 (selfrating depression scale, SDS) 和焦虑自评量表 (selfrating anxiety scale, SAS)[8]。各自包含 20 个条目，依据1～4分制进行计分；本研究中，SDS 临界值设定为50分[9]，SAS 临界值设定为50分[10]，高于临界值表示有抑郁或焦虑，分数越高抑郁或焦虑程度越明显；④简化舒适状况量表(general comfort questionnaire, GCQ)[11]用于评价病人的舒适状况。该量表包括生理、心理精神、社会文化和环境 4 个维度, 共 28 项；其中生理的5 项, 心理精神的 10 项,环境的7 项， 社会文化的 6 项。该量表采用1～4 Likert Scale 评分法：1表示非常不同意，4 表示非常同意；反项题：1表示非常同意，4 表示非常不同意。分数越高说明越舒适。观察所有病人治疗后不良反应及发生率。

4. 统计学分析

数据处理使用SPSS 18.0进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差(±SD)进行描述，采用配对t检验进行治疗前后比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.治疗前后VAS评分比较

治疗后VAS评分较治疗前有显著缓解，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表1），说明经皮穴位电刺激联合加巴喷丁、前列地尔能够显著缓解肢体疼痛。

2.治疗前后NIHSS、SDS和SAS评分比较

治疗后NIHSS、SDS和SAS评分均下降，病人舒适状况显著提高，疼痛缓解率显著改善（P＜ 0.05，见表1），说明经皮穴位电刺激联合加巴喷丁、前列地尔能够缓解病人疼痛及相关的负性心理情绪，改善神经功能。

表1 治疗前后临床评分比较(±SD)

表1 治疗前后临床评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比

评价内容治疗前治疗后4周NIHSS评分14.8±1.2 8.7±1.1*VAS评分 7.4±0.2 3.0±0.4*SDS评分57.1±5.846.9±7.1*SAS评分56.8±6.146.6±5.1*GCQ评分62.0±7.281.9±6.8*

3. 治疗前后不良反应发生率

治疗后病人出现胃肠道不适为3例，皮疹1例，注射部位疼痛2例，不良反应总发生率为12.7%(6/47)。

讨 论

本研究采用经皮穴位电刺激、加巴喷丁、前列地尔联合的治疗方法，使病人的卒中偏瘫侧肢体疼痛及相关的症状，均得到显著性改善。

经皮穴位电刺激通过上调中枢内源性阿片肽释放进而发挥镇痛作用，还可以通过对特定穴位施以特定频率刺激，通过调控神经、内分泌、免疫系统功能的作用来改善疼痛症状[5]。HANS穴位神经刺激仪主要通过阿片肽系统、5-HT 系统、儿茶酚胺（多巴胺、去甲肾上腺素）系统的作用发挥了镇痛作用，其在临床上也被单独使用治疗卒中后偏瘫肢痛[12,13]。

加巴喷丁是临床指南推荐治疗神经病理性疼痛的一线药物，在神经病理性疼痛的治疗中具有独特的优势[6]。

前列地尔属于天然前列腺素(PG) 类物质，主要成分为前列腺素E1 (prostaglandin E1, PGE1)[14]。近年研究还发现，改善微循环药物可缓解卒中后肌肉痉挛所造成的损伤[2]。特异性地作用于缺血局部可明显扩张病变后的狭窄血管，改善机体各组织的缺氧状况，干预和缓解相应的损伤形成。前列地尔不仅对卒中病人有脑保护的作用[15]，而且对于卒中后偏瘫病人患肢的缺血、缺氧情况，具有一定的缓解作用，同时对缺血缺氧所导致的疼痛也应具有一定的干预作用。

本研究通过经皮穴位电刺激与加巴喷丁、前列地尔联合应用治疗卒中后肢体疼痛，获得令人满意的临床疗效。结果初步表明，采用经皮穴位电刺激联合加巴喷丁与前列地尔进行卒中后肢体疼痛治疗后，病人VAS、SDS和SAS评分均显著低于治疗前，GCQ评分高于治疗前，提示经皮穴位电刺激联合加巴喷丁与前列地尔治疗，能够显著改善肢体疼痛程度，同时有利于缓解病人负性心理情绪，阻抑负性情绪与疼痛之间的不良交互。由于疼痛缓解后，病人的舒适状况指数也有所提高，将有利于改善病人生活质量与后期康复运动的开展[16]。

本研究研究病例相对较少；实验设计为前后对照，未进行与同类方法对照；病人长期疗效有待随访确认。后期还需要大样本，通过随机、对照研究来进一步验证。