我国大陆、台湾地区助产教育与临床实践分析与启示

围生期母婴的死亡率是衡量一个国家或地区经济、文化、医疗保健水平的重要标志。世界卫生组织的相关研究认为高质量的助产服务能够使孕妇和新生儿的死亡率下降80%左右[1]。据报道全球78%的活产受益于分娩期间的熟练护理[2]。随着近年来二胎政策的全面开放，为降低剖宫产率，我国开始大力推进自然分娩，鼓励助产机构开展导乐分娩、自由体位、无痛分娩等助产服务[3]，致使助产行业重新受到关注。但与此同时我国助产从业人员教育层次偏低、人力资源短缺、缺乏规范化管理体系等一系列问题逐渐浮现，助产的发展不能满足现阶段孕产妇对助产服务的需求，亟待改革。大陆与台湾地区的助产专业具有相似的历史背景，但两地专业教育与临床实践却各不相同。因此，以大陆与台湾地区助产教育与临床实践为研究对象，分析目前两地在助产教育和临床实践的现状，为大陆助产专业发展提供参考依据。

1 助产士的定义

国际助产士联盟(International Confederation of Midwives,ICM)将助产士定义为完成规定学业并取得执业资格，为妇女整个孕期、产时和产后提供支持、照顾和建议，在其职责范围内进行接生、提供新生儿照护、促进正常分娩、提高母婴健康意识的专业人员[4]，是母婴初级照护提供者。

2 助产教育

2.1 助产教育现状 ICM规定助产士必须具有本科及以上的助产专业背景，欧美大多数国家也实现了助产士需要接受高等教育的规定，而在美国从事助产工作甚至需要达到硕士或以上学历。但当前我国大陆地区助产教育主要以大、中专学历教育为主[5]，分别为中专学历占42%，专科学历占43%，本科及以上学历仅占14%[6]。截至2018年我国大陆地区开设本科助产专业的院校仅有10所[7]，硕博士层次的教育则更少。本科助产教育处于起步阶段，对于课程的设置仍多采用护理专业模式，且内容针对性不强，造成助产学生需要同时掌握护理和助产相关知识，从而使学生对知识掌握深度不足，且助产专业教材多由相关学者经验汇编而成，部分助产观念滞后。此外，助产教育从属于护理专业，在各学历层次招生中均以护理专业的次学科进行招生，与国际普遍以具有独立助产专业独立招生资格的制度不一致。

我国台湾地区曾在1991年—1999年全面停办助产教育，而后在1999年才开始恢复招生，但直至目前台湾地区仅有2所具备助产教育资格的学校，分别为辅英科技大学以及台北护理健康大学，招生对象为二技教育层次且具有护理专业毕业经历的学生，而台北护理健康大学同时招收助产专业硕士层次[8-9]。二技层次类似大陆地区专科毕业后继续升学取得的本科学历，学制为2年。此外，台湾地区助产教育采用英国原版助产教材，有利于英语的积累以及与国际助产教育接轨。课程的设置也与临床实践交替进行，更注重实践技能的锻炼[10]。

2.2 继续教育现状 目前大陆地区在职助产士的继续教育遵循于护理专业方向，有研究显示部分初始学历为中专的助产人员可以经过继续教育后获得专科与本科学历，但其所接受的继续教育内容则以护理相关知识为主。此外助产士每年需要完成的继续教育学分内容也是以护理专业为主[11]。杨美洁等[12]的研究显示，当前助产专业的继续教育没有独立的体系，缺乏统一的助产士规范化培训。为完善助产人才的培训体系，国家卫生和计划生育委员会在2016年开始先后建立多个助产士规范化培训基地，开展助产士规范化培训。但由于二孩政策开放后助产士需求量大增，造成规范化培训仍不能在全国范围内普遍推广，且由于培训时间短、覆盖面窄、受众面不足[13]等原因制约其推广应用，没有达到提升助产士技能的初衷。

台湾地区《医事人员执业登记及继续教育办法》规定，助产人员应该每6年完成继续教育课程，包括专业课程、专业品质、专业伦理、专业相关法规的积分达到120点，其中专业品质、专业相关法规的课程积分不小于12点，24点为限且内容必须包括感染管理与性别议题[14]。台湾地区明确指出助产从业人员在一定年限内必须完成继续教育课程并强制规定相关课程的类型，有利于促进在职人员接受较全面的知识补充，保障助产人员的专业质素。

2.3 助产教育总结 通过上述分析可知，当前我国大陆与台湾地区的助产教育仍处于发展阶段，均存在高学历层次助产人才不足，助产专科学校不足等问题。但台湾地区在助产专业教育的课程设置以及继续教育项目的构建方面均较成熟，与国外的培养体系相对接。因此，大陆地区可参考台湾地区的相关课程设置，有条件的院校可采用国外的相关原版助产教材与课程设置模式，拓宽助产专业学生的国际性视野，有利于更高层次人才的培养。此外，在继续教育的项目上设置与助产相关的课程，明确规定助产人员所需要接受的继续教育课程类型，保证所接受的补充课程有助于临床的应用与实践。

3 临床实践

3.1 实习规定 我国《护士条例》规定，在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习方可具有护士资格证注册资格[15]。但对于在临床的具体实践要求与评价标准没有明确要求，需要按照不同院校与医院的规定进行。部分临床导师在带教过程中为保证母婴安全，减少实习生进行侵入性操作，例如阴道检查、接生训练等，导致实习生在实习过程中对专科操作不熟练，不能满足临床需要，在就业时往往需要重新学习。此外，各级医院对实习生的评价指标不一，不能保证实习质量的一致性，不能充分保证母婴安全。

台湾地区助产系学生实习的基本时数为648 h(共81 d)，产科门诊(以产科为主，包含门诊家庭访视)80 h、产房312 h、婴儿室40 h、产后病房216 h(含产后访视40 h)。另外还需要完成包括羊水穿刺见习、妇产科超音波见习、子宫颈抹片见习、妇科单位实习[16]，并完成5位孕产妇的产前到产后持续性照顾[17]。除台湾地区外，香港等[18-19]地区也明确指出学生在实习期间所必须完成的任务以及相关考核标准，有利于保证助产人员临床实践的质量。

3.2 助产人员准入制度 大陆地区助产士从属于护士群体，成为助产士前必须接受卫生行政部门认可的助产技术岗前培训，并通过助产职业资格考核获得“母婴保健技术考核合格证”后方可成为注册助产士[20]。但此前没有针对助产职业资格的统一考核，均由各省市、自治区、直辖市卫生主管部门规定考核办法，进行考核。不同地区标准不一，一般认为需要具有1年护理工作经验或者护士执业证注册满1年的助产系毕业生，且助产专业无独立的准入注册制度与晋升制度[21]。助产人员的晋升比照护理专业的晋升模式，不能体现助产专业的独特性，也造成部分助产士因为职业晋升前景不明朗，选择放弃助产专业，导致助产人员的流失。

台湾地区助产专业学生毕业获得学士学位后，需要通过台湾地区统一的助产师资格考试，合格后方可取得助产师资格[12]，获得助产人员证书后加入“地方公会”获得登记注册，证照每6年更新1次，需要完成相关的继续教育学分[17]。但值得注意的是，台湾地区学生在毕业后可立即参加助产士专业资格的考核，可能会造成临床专业知识和实践技能经验不足。而大陆地区规定助产人员需要具有1年或以上的临床工作经验方可参与助产专业资格的相关考核，有利于助产士积累临床经验，有利于保障母婴安全。

3.3 助产人员执业权限 研究显示当前大陆地区助产专业逐渐边缘化[22]，助产士的执业范围被局限于产房中，在医生指导下完成待产以及接生工作[23]，导致助产士对孕产妇的孕期及其分娩情况不了解，容易引起因与孕产妇沟通不足而不能更好地协助产妇分娩[24]。除此之外，助产士没有处方权，不能单独处理低风险产妇，被限制于执行医嘱，没有体现助产的专业性。相反欧美国家拥有一定处方权的国家越来越多，执业范围也相对较大，例如美国注册助产士具有青春期至更年期的卫生保健权力，瑞典、芬兰等国家可以进行常规的孕期检查和分娩的全程管理[21]。我国大陆地区助产士执业范围被限制，在医生的指导下工作，容易造成助产士的独立思考能力下降，专业技能也被削弱。这样会阻碍助产专业的发展和助产人员地位的提升。近年来我国大陆鼓励助产士开展产前产后的围生期保健服务或上门提供新生儿保健等服务，但由于没有相关法律法规配套实施，造成部分助产人员不愿意主动提供相关服务，以降低不必要风险。

台湾地区的助产士法规定，助产士可以开办助产所进行单独执业，还可以选择在医院内执业，具有部分处方权，开展包括产前检查保健、生育指导、接生、产后检查、婴幼儿保健指导，执行妇科检查，例如子宫颈抹片检查、乳房检查以及妇女更年期前后的照护等低风险工作。台湾地区助产士具有一定的自主权，可以处理低危产妇以及具有部分处方权，并在法律层面上赋予实权，有利于及时处理产科中的突发情况。因此，台湾地区助产士所要求的知识储备和职业技能也相对较高，有利于促进助产专业的发展和提升助产服务质量。台湾地区的可执业范围较大陆地区广泛，而且鼓励助产士开展产前产后等母婴保健服务。

3.4 临床实践总结 综上所述，我国两地助产人员在实习规定、准入制度、执业权限方面均存在明显差异。台湾地区通过相关法律条文明确规定助产人员实施各项临床实践的标准，有利于提升助产人员的专业技能，提供法律保障，促进助产专业的可持续发展。但当前大陆地区还没有专属助产专业的法律法规，且现存的部分法规界限不清晰、相关概念模糊，限制了助产人员的临床实践范围，不利于助产专业的发展。因此，应制定助产相关的法律法规，明确助产专业临床实践相关规定并给予相关法律保障，有助于提升助产人员的专业性以及专业地位，增加职业认同。

4 启示

随着近年来对母婴安全的关注，助产服务模式逐步多样化，助产士专业服务范围也进一步拓展。助产毕业生可到各级综合医院、妇幼保健院及母婴保健机构等从事助产工作，也可以开办新生儿游泳中心、产后(月子)服务中心等母婴保健服务项目。助产业务的多元化也突显了目前助产教育和临床实践的发展滞后于时代的发展，需要结合国情进行改革。

4.1 助产教育改革 国际助产联盟主席曾在会议中提到，助产士受到专业教育和专业管理后可提供母婴87%的照护，其中对助产士的教育可以达到16倍回报。在提高我国助产教育层次的同时还要注意课程设置的合理性，体现助产的专业性及独特性，有利于培育助产士的核心胜任力。助产士的核心能力是知识、技能和专业态度与尊重和关怀的结合，作为评价助产士相关教育和实践的标准，也是ICM对每位专业助产士的要求。普及助产本科学历教育，增加助产硕士、博士学历开办以及全国推动助产士规范化培训等继续教育模式的相结合。同时由于助产专业的实践能力要求较高，在课程设置与实践设置中需要注意合理搭配。制定助产专业统一的临床实践考核标准与相关规定，例如选择实习科室标准、所需完成实习任务标准、出科考核标准等。此外，助产专业的课程设置可以尝试加入英文教材，提高助产士的英语技能，促进助产教育与国际接轨。在继续教育方面可以参考台湾地区的规定，制定在一定年限内完成相关项目的积分且所接受的培训课程需要与本专业相关。另外当前大陆地区对于继续教育学分的要求是以每年为一个周期，造成医务人员在繁重的工作下利用大量休息时间参与继续教育培训，无形间增加了医务人员的压力，也会衍生出买卖学分等非法行为。因此，可以尝试考虑将年限扩宽，给予医务人员有充足的时间完成本专业的继续教育，也有利于提升医务人员参与继续教育的热情。

4.2 拓宽助产士权限 助产士的执业内容涵盖母婴保健的相关项目，时间贯穿于孕期、产时和产后阶段。在孕期向妇女提供健康教育、分娩咨询、分娩计划制定；产时向产妇提供分娩支持，完成接生任务；产后提供产后恢复与新生儿照护服务等降低母婴死亡率的有效措施。为拓宽助产士的执业权限和范围，我国部分医院已经开设助产士门诊，由资深助产士在产前门诊坐诊，为低危孕妇提供产前指导。但实际上助产士没有处方权，其执业权限被限制，医生以及孕产妇对于助产士门诊的信任度不足，不能发挥其功效。因此，拓宽助产士执业范围的前提是确保助产士拥有一定的专业权限，提升助产士的地位，才能更高效地开展助产士相关业务。有些学者认为没有处方权的助产士在遇到紧急情况时，将可能延误抢救时间，认为开放一定权限的处方权是有必要的，但同时也认为助产士必须满足特定条件才能核发处方权限并规定权限范围[21]，助产士处方权的核发必须制定相关准入制度，确定助产士具有独立执业和处理低危产妇的能力，否则容易引起医疗纠纷，增加母婴风险。

4.3 制定助产相关法律法规 ICM提出助产专业发展的三大框架为法律法规、助产教育、行业协会。当前我国没有助产相关的独立法规，助产士划归护士管理，执业与晋升均从属于护理，遵循护士条例[6]。目前与助产相关的法律有《护士条例》和《中华人民共和国母婴保健法》，但其内容偏重于护理人员以及临床医生。助产士属于一个特殊团体，为保障助产专业的持续发展，需要推动助产相关法律的制定与实行，在法律层面保障助产士的权益。建立助产准入与晋升机制和助产士职称体系，减少助产人员的流失，提升助产服务的质量。推动成立助产相关协会，与国家有关部门共同制定助产士的晋升、继续教育、工作准则、操作规范等标准，提高助产人员的职业素养，保障母婴健康。形成助产教育、助产实践、助产保障三联动的模式，促进助产服务的发展。

5 小结

助产士是母婴健康的保卫者，无论在产前的孕产保健还是分娩期或产后的母婴健康维护中都占据着不可或缺的重要地位。当前我国助产专业没有成熟的助产教育体系，晋升体系从属于护理专业，也没有单独法律法规给予助产士明确的保障，存在较大的改革空间。因此，可以借鉴不同地区的助产发展经验，普及助产的高等教育，结合国情制定助产专业教育体系、相关法律法规与晋升制度，提高助产人员的专业能力和地位，维护母婴健康，促进自然分娩。