老年共病管理理念在老年病学教学中的融入分析

席 燕 王月香 刘红阳 唐 燕

（石河子大学医学院第一附属医院 新疆·石河子 832008）

1 老年共病

随年龄增长，老年人多器官结构、功能和生物学特性都将发生变化，且当某一组织器官病变时常常合并其他器官功能异常，使得老年患者极易出现共病现象。最新国际疾病分类标准提出，老年人共病包括高血压病、糖尿病、心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性颈/腰椎病、抑郁症、慢性胃炎/十二指肠溃疡及癌症九种常见慢性病及其组合形式。此外老年综合征，如衰弱、营养不良、睡眠障碍、记忆障碍、骨质疏松、尿失禁、便秘以及心理或精神疾病问题也属于共病范畴。共病之间可以是相互联系，也可以是互相平行。

据调查，我国65岁以上人群共病患病率达60%，80岁以上人群共病更为多见，患病率超过80%。研究还发现，老年住院患者共病发生率高达91.36%。共病的发生与以下因素有关。第一，共同的遗传因素，如染色体上的某个位点具有特定的基因易感性。第二，共同的危险因素，如吸烟、肥胖等，是心脑血管疾病常见的危险因素。第三，炎症、氧化应激等生物学机制，如氧化应激可导致神经精神和心血管系统的共同损害。共病状态可导致不必要的住院，使疾病诊断和管理变得更加复杂化，引发矛盾性的医疗指导，更重要的是会增加患者死亡风险。多病共存现状为老年人健康管理提出了挑战。

2 老年病学

我国是全球唯一一个老年人口数超过1亿的国家。预计到2040年，65岁及以上人口占总人口比例将超过20%，80岁及以上老人将增加至7400多万人。面对如此严峻的形势，如何发展老年医学以适应人口老龄化的需求，成为目前的热点问题；如何培养为老年人提供医疗服务的人才，成为教学的研究重点。

老年医学是一门新兴而复杂的学科。其特点：一是老年患者的肝肾对于药物中有效成分的分解以及排泄功能下降，加之大部分老年病人本身就具备着多种基础性疾病的合并，在治疗过程中往往需要采取联合用药的方式，使得自身对于药物发生不良反应的概率大幅上升。二是老年人身体机能处于不断衰退过程中，也就导致其各种疾病的发生概率有所增长，且发病期间容易出现诸多并发症；在多系统疾病治疗过程中，所采用的药物可能会存在一定的冲突可能。

老年医学既有别于专科，又依托于专科。医学生通过内科学各系统疾病的学习对老年病中多数疾病的临床特点、诊治原则有所了解。但在接触老年医学后，又会发现同样的疾病与之前所学的内容不尽相同，患者往往是一体多病，诊治过程中要综合考虑系统间的交互影响、药物间的相互作用，不能强调单个疾病的诊治，而是要以整体观全面评估。改变医学生的认识，突出老年医学的特点，成为老年医学教学中的难点。

3 老年共病管理理念在老年病学教学中的应用思考

老年共病管理是老年医学中的核心内容，这一概念于2012年由美国老年医学会正式提出，并制定了《老年共病管理策略》临床指南。该指南强调系统评估老年患者病情，综合考虑治疗方法管理共病，以期达到比较满意的疗效。其充分体现了循证医学以及医学人文关怀这两方面内容。在老年医学的教学实践环节中，老师要认真组织教学，让学生全面认识共病管理理念，帮助其对老年医学自身的知识体系以及特点予以全面掌握，强化医学生对老年病人的病情进行全面评估的能力，促使其形成良好的老年共病管理思维，教会医学生学生实践共病管理。

3.1 老年共病管理理念的认识——强化老年医学整体治疗观念

共病常见的相互作用包括疾病与疾病间（如高血压和糖尿病）、疾病与药物间（如心血管病和治疗骨关节炎的非甾体类抗炎药）、药物与药物间（如质子泵抑制剂和抗凝药）以及治疗上的竞争，即治疗某种疾病的药物诱发或加重另一种疾病（如利尿剂治疗心力衰竭同时影响糖、脂代谢）。共病的处理，不是疾病诊治的叠加。若按各自疾病的指南指导实践，很可能导致最终疗效和预后更差、不良反应更多。要引导学生正确对待老年共病及其相互联系，综合评估老年共病患者的病情，在整体基础上实施个体化诊治策略，及时处理临床中发生的矛盾，帮助患者尽可能地恢复其原有的功能状态、提高生活质量。

3.2 老年共病管理理念的引入

医学的发展日新月异，医学教育的重点并不是教给学生今天的科学知识和概念，而是培养学生发现、分析和解决问题的能力。传统教学法，学生往往是被动的在课堂上接受教师讲授，纯粹学习基本概念和基础理论，缺乏具体的临床病例分析，存在教学与临床实践脱节，造成学生进入临床学习时，不善于应用所学的理论知识去分析和解决问题。新课程理念下的教学方法层出不穷，启发式教学、探究式学习、合作式学习被广泛地运用，在学生能力的培养等方面取得良好效果。结合老年共病的复杂特点，在教学过程中可将共病管理理念与一些针对性、实效性的教学方法相融合引入。以案例为基础的学习方法（CBL）、以问题为基础的学习法（PBL）是目前相对高效的医学教育方法。

以案例为基础的学习方法，即案例教学法，是教师根据教学目的与课程标准的要求，选择与教学内容紧密相关的案例，把学生带入特定的教学情境中，引导学生对这些特殊情景进行讨论。例如老年高血压合并糖尿病患者，生活方式干预过程中如何指导患者同时兼顾高血压、糖尿病；为何单纯降压不关注患者血糖时，血压得不到有效控制；降压药物选择时，何种药物在控制血压的同时有益于改善胰岛素敏感性。通过这样，学生能够认真地对待案例中的人和事，分析复杂的案情，从而加深对所学知识的理解和解决实际问题的能力。

以问题为基础的学习法，即问题教学法，是根据学生的认知规律，在教学中按照提出问题—分析问题—解决问题次序进行。例如老年心力衰竭合并糖尿病患者，静脉用药时如何平衡钠盐摄入的控制和葡萄糖摄入的减低；心力衰竭导致肾功能不全时降糖药物选择方案；利尿剂使用造成的糖代谢异常如何处理；如何避免因利尿剂使用引发的肾功能恶化。通过这样，让学生在寻求、探索、解决问题的思维活动中，掌握知识、培养技能。

精心设计的案例，贴近临床场景，增强了学生的临床感；嵌入的各个问题，覆盖了主要的教学要点。通过教学方法的实施，把枯燥的理论知识学习变成鲜活的临床场景的模拟处置。充分调动了学生的学习兴趣，培养了学生临床思维能力、归纳总结能力和临床实践能力。使学生在学习后初步具备了临床分析和处置的能力，在学生的理论学习和临床学习之间起到了很好的桥梁作用。

当下，随着该课程的教学资源不断丰富，老师要以“全人医学”为动力，充分利用多元化教学资源，不断引入和探寻新的教学方法，与老年医学先进理念结合，进行有益尝试。从而激发学生学习兴趣，帮助学生理解老年疾病的诊治思路，处理局部与整体的关系、急性病救治与慢性病管理的关系。

4 结论

我国目前已全面步入老龄化社会，多病共存现象非常常见，不仅使得患者病情错综复杂，医生实施循证医学决策困难，临床干预效果明显减弱，还将增加医疗资源消耗。老年共病患者的管理是一个不断发展的领域，其固有的复杂性和异质性挑战了单病管理的基本原则。考虑到共病对疾病治疗和预后的显著影响，需要将共病融入到临床实践中，合理参照临床指南，跨学科综合评估患者的风险和获益，结合共病患者的个体化情况，实施精细合理的治疗方案，结合老年医学临床研究的客观依据，有效提升老年共病患者的整体管理水平。应对未来人口老龄化，必须加强老年医学教育下掌握老年共病管理医师的培养。