基于六经病探讨带状疱疹疼痛的络病病机※

刘东桥 王俊丽 李 军 曲 璇 冀显亮

(1.陕西中医药大学研究生院2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.黄河科技学院生理病理教研室，河南 郑州 450000；3.陕西中医药大学基础医学院中西医基础教研室，陕西 咸阳 712046)

疼痛是带状疱疹突出症状之一，存在于带状疱疹病程终始，急性疱疹期呈现多样，有灼痛、刺痛、冷痛等，后遗期疼痛属于其并发症[1]，现代医学谓之神经痛，约有20%的患者并发后遗期神经痛[2]，以刺痛为主。当今人们作息多不规律，致阴阳失衡。调查显示，带状疱疹发病率与年龄呈相关性，且呈年轻化趋势[3]，其疼痛严重影响患者生活质量。因带状疱疹多呈现热象，中医治疗往往过投苦寒之剂，戕伐正气，疾病迁延，六经病俱可见，导致“不通则痛”与“不荣则痛”二者均存[4]。有学者认为，带状疱疹有明显络损之象，且久痛、频痛是其特点，疼痛多与络脉气血津液失常有关[5]。我们基于络脉与络病的相关理论，从六经病角度探讨带状疱疹疼痛的络病病机。

1 络脉与带状疱疹

络脉一词最早见于《内经》，如《灵枢·经脉》“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”“经脉者常不可见也……脉之见者皆络脉也”。带状疱疹初起，常有红斑、水疱，病在皮部，此是络脉损伤之象。带状疱疹发病由外感盛邪而致，可归为《内经》的“奇邪”，《灵枢·血络论》载“黄帝曰：愿闻其奇邪而不在经者。岐伯曰：血络是也”，提示奇邪病位在络脉。久痛、频痛是带状疱疹特征之一，符合叶天士的“久痛入络”之说。现代医学表明，带状疱疹主要由水痘-带状疱疹病毒侵犯人体神经所致，神经走行与经络循行大体一致，针刺经络穴位对神经传导有一定影响[6-7]，也提示带状疱疹有侵犯络脉的可能。因此，带状疱疹病位涉及络脉。

2 六经病与带状疱疹疼痛之络病

2.1 基于六经病分析带状疱疹 六经病是机体对邪气做出的不同反应的概括，张仲景从气血、阴阳、脏腑、经络失常角度将其归纳为6种基本状态，全面反映了正邪斗争对机体的影响，对分析疾病有重要的指导意义。带状疱疹常见于中老年人，且多有其他疾患，涉及多个脏腑[8]，往往呈现正虚邪实状态，疾病迁延，邪气留恋，故六经病皆可窥见[9]。该病多为感受外界疠气而致，初起症状或隐或现，邪气不断深入转为伏邪(湿热邪气)，潜于督脉。正虚是其发病基础，伏邪多在邪盛时被引动，伺机由相应经脉腧穴犯于对应经脉，因个体经气虚损不同，而犯于不同经脉，在前期以经病为主，而后期具有明显络病特征。医者施治时常疏于总体病机，过用苦寒之剂损伤正气[10]。运用六经病理论分析带状疱疹时，利于兼顾整体，将脏腑、经络、气血动态变化进行联系，综合分析正虚邪实状态；可根据患者体质、疱疹特点与患者整体状态，判断何经易感邪气，结合六经病提纲，辨清何经何脏腑患病，提高辨证准确性，《灵枢·经脉》说“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。三阳病与三阴病出现在带状疱疹不同阶段，带状疱疹急性期以三阳病为主，而后遗期以三阴病为主；经病的不同影响疱疹位置，如阳明经为患，疱疹多在头面部，反之可通过疱疹位置大致判断何经为患[11]。

2.2 基于六经病之络病分析带状疱疹疼痛

2.2.1 基于六经病分析络病 六经病为机体对邪气做出反应的6种病理表现[12]，张仲景基于气血、阴阳、经络变化等分析疾病的状态，对疾病病机有清晰的认识。络病总体可分为络脉失养、络脉不通和络脉破损等，然其病因多样繁杂，单一辨证分析络病易忽视整体病机，正所谓“治络而不识经，因小失大矣”[13]。从六经病角度分析络病，便于从多个角度分析络病类型及产生的过程，如带状疱疹以太阳病见症为主，太阳经受患，营卫受邪，影响津血在经与络之间的渗灌，产生络虚络瘀；阳明为多气多血之经，络脉丰富，阳明证见实热显著者，若不能及时釜底抽薪，邪热移至络脉而络脉破损；少阳主枢，调节周身水液与气机，若枢机不利，气滞水停致血络不畅，此外胆腑蕴含相火，借三焦而达于全身，三焦不利，相火不得散，化为邪火而损络；太阴为气血生化与制水之地，太阴为患，气血乏源，络脉不得养，加之运水不利，化湿生痰而阻络；少阴对应水火之脏，久病及少阴，损伤心肾之阳，血络失温，易凝而滞，络脉不畅；厥阴在脏腑对应肝和心包，肝主疏泄，调畅气机，肝失调达，气机失常，经络气血紊乱，诱发络病。总之，阳经病气盛血热伤络，阴经病气滞血停阻络。当用六经辨治带状疱疹时，可根据病邪在六经不同，进而分析不同的经病导致的带状疱疹疼痛的络病病机。

2.2.2 基于络病分析带状疱疹疼痛 带状疱疹疼痛在急性疱疹期以灼痛、刺痛、冷痛为主，频作不已，若治疗不及时，后期疼痛反复发生，持续数月甚至数年之久，叶天士在《临证指南医案·诸痛门》论述 “久痛必入络，气血不行”。现代学者认为，络病广泛存在于久病、顽疾中[14]，故带状疱疹疼痛与络病密切相关。带状疱疹疼痛的络病形成主要可分为初期、急性疱疹期及后遗期，多因正虚之时感受六淫，引动伏邪而发。初期邪气尚在经，此时疼痛多因经气不利而致，络病少有发生。进入急性疱疹期，伏邪侵入受患经脉，与在经之邪相合而邪势盛，在表灼伤阳络而现红斑、水疱，叶天士曾道“凡斑疹皆是邪气外露之象”，此为邪欲外出而伤络，引发疼痛，在里则是“久病入络”。后遗期邪正交争，气血逆乱，呈现虚、瘀、痰等病理状态，脏腑阴络为病，疼痛迁延，此期经病可消失，而余邪多留于络。《素问·评热病论》指出“邪之所凑，其气必虚”。正虚与邪实互为因果，正气因邪留而更虚，加之后遗期患者因久病而情志不舒，肝气不畅，又会加重络脉绌急，诸多病理因素互为影响，正是带状疱疹后遗期疼痛频发的关键[15-17]。

3 基于六经病分析带状疱疹疼痛的络病病机

带状疱疹多因体内稽留的伏邪被引动而发病，疾病之初以侵入经脉为主，因该病之本在于正虚邪盛，正虚则邪易深入络脉，以久痛、频痛为主要表现，可归于络病范畴，邪盛则易发生传变，往往六经病皆可见到，故可借助六经病分析带状疱疹疼痛的络病病机。

3.1 太阳病 太阳病病位较浅，主要影响在表之气血。感受外邪是带状疱疹发病的基础原因之一，故急性疱疹期以太阳病见症为表现的患者多见。足太阳膀胱经为三阳之首，为“巨阳”，在外感邪气之初，膀胱经“阳气”顾于抗邪，督脉中的“伏邪”乘机侵入膀胱经，化为湿热而发疱疹，故以太阳病见症为主，病在太阳对肤表浮络气血的影响最著。太阳病邪客于表，营卫被扰而不和，其不能通过络脉正常流注环行，络脉不畅[18]。膀胱经主周身之表阳，表阳受损，再触外邪，络脉挛急，此时津液难以通过络脉正常渗灌，转而成湿，留于络脉之中，进一步阻塞络脉气血运行而加重疼痛，尤以疱疹周围最著，此为邪踞太阳诱发络病引起带状疱疹疼痛的原因。吴以岭教授认为在外邪袭入时，邪气首犯经脉，邪盛或与他邪相合时损伤阳络，循经传脏，波及深层阴络，该病多因外邪与伏邪合为湿热，损伤络脉而致[19]。应及时行解表之法，根据病情，宜选用桂枝汤与麻黄汤之类[11]，酌加辛散通络之品，减缓邪气传变与深入，并使营卫气血调和，络脉绌急得解，渗灌通利，则疼痛自止。

3.2 阳明病 以阳明病见症为表现的带状疱疹多出现在太阳病之后，肺之宣降未复则肠腑不通，气机久郁化热，耗津伤液，肠枯而糟粕难行而变生内热，充斥于阳明经，灼伤络脉而化斑[20]。《证治准绳·杂病》载“阳明经络受风热，口唇、颊车、发鬓肿痛，及鼻额间连头面痛”，提示外邪与阳明经热相合，可灼伤经络，导致疼痛。对于内有伏邪的带状疱疹患者而言，内有腑实积热，太阳邪气传至阳明后，阳明经之热更著，因有同气相求之理，伏邪与阳明经之热相合，则证候以阳明见症为主。阳明经之热常被挟至头面，借头面部疱疹向外发之，损伤络脉，且血因热难止而生瘀，而致络损络瘀；邪热耗津伤气，血稠行缓，虚处便留瘀，加重络损络瘀；病延日久，阴液耗伤，络血失荣，出现不荣则痛。此为继发于太阳病之后，以阳明病见症为主的带状疱疹疼痛的络病病机。对于热势较盛者，宜釜底抽薪，可用承气类方，佐以辛凉通络之品；热灼血成瘀严重者，刺痛明显，宜用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。

3.3 少阳病 以少阳病见症为表现的带状疱疹亦可因太阳病邪传变而致，病邪传至半表半里之间，形成邪正休作有时的病理状态，以疼痛间歇发作为特点，伴有寒热交替等症状[21]。邪在少阳，枢机不利，气机久郁化火，迫血伤络[22]，加重疼痛。何秀山在《何秀山医话》论述“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理”[23]。提示少阳的气化关乎气血津液的生成与运行，若气化不利，便会产生虚、瘀、痰之病理，渐及络脉，而致络虚络瘀，加重带状疱疹疼痛。宜恢复枢机，促使胆与三焦之气机通畅，可选用柴胡剂[24]，以散郁火而宁络血，且气行则瘀消痰散，络脉畅而疼痛止。

3.4 太阴病 带状疱疹后遗期出现太阴病见症，提示邪已入脏，多为后遗神经痛初始，络虚、络瘀加重。太阴病与气血的生成异常最为相关。对于脾胃素虚的患者而言，若在急性疱疹期过服苦寒之剂，伤及脾胃之阳，水谷不化精血反为滞，无以充盈络脉，日久则络虚络瘀。患者后遗期脾胃虚弱，气之生成亦不足，络气不能推动络血正常运行于络脉，瘀成而阻络。《素问·经脉别论》载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，提示肺、脾与津血的代谢密切相关。病及太阴，痰瘀互生显著，阻滞气机，络脉不畅，均是带状疱疹后遗期出现太阴病之络病的病机，其关键在于脾胃，宜及时温脾健胃，可用理中汤之类，以执中州而温运四方，使络血充盈而温运，则络瘀之因去，疼痛便止。

3.5 少阴病 带状疱疹后遗期出现少阴病见症，提示阳气之根本动摇。心肾阳气对气血运行影响最为广泛，关乎周身经脉乃至络脉血液的温运。对于平素心肾阳气不足的带状疱疹患者而言，若在急性疱疹期过用苦寒之剂，后遗期多患少阴病[25]。病至少阴，阳气衰退，络脉气血失温而行缓，络瘀乃成。《内经知要》言“肾主寒水之化，肾虚则阳气不充，营卫凝泣，肢体挛踡，所谓寒则筋急也”“心为五脏之主，五脏之脉络皆上系于心，心阳温煦，则能外合脉管以生络”。带状疱疹患者后遗期心阳不足，化赤之功减弱，络脉失充，且络血失于心肾阳气之温运，易致络瘀络虚；肾阳不化水，水湿侵入络脉，致络脉不畅，以上均为带状疱疹后遗期出现少阴病之络病病机。宜用真武汤补火助阳以化气行水、温经畅络以止痛[26]。

3.6 厥阴病 带状疱疹后遗期出现厥阴病见症，属于病邪传变的最后阶段，病机复杂，对气血的影响亦复杂。带状疱疹后遗期病至厥阴，相火衰弱，为君不足以行事，影响心生络化血，血少则络虚。疾病后期心肾阳气衰微，不足以温养络脉，络血易于凝滞阻塞络脉。厥阴在脏与肝相应，带状疱疹后遗期患者若肝之阴血不足，不能制约肝阳，而厥阴之地阴寒独盛，困遏阳气而成伏热，着于络脉，动血生瘀，则出现络瘀络虚，为带状疱疹后遗期出现厥阴病之络病的主要病机。带状疱疹后遗期厥阴病见症出现的关键在于正虚而邪气久留，虚实错杂，治宜兼顾虚实，可选用乌梅汤或柴胡桂枝干姜汤类方化裁，阴阳俱调，寒热得调，络病之根源去，带状疱疹疼痛则止。

4 结语

近年来，人们作息不规律，阴阳失衡，本是老年人好发的带状疱疹，已蔓延至中青年群体，其疼痛使患者苦不堪言。当前，针对带状疱疹疼痛，现代医学以抗病毒、止痛、营养神经为主，但费用高且效果不理想，中医药治疗带状疱疹疼痛有独特优势，尤其注重整体观，善于探求疾病本质，多维度分析，辨证论治，极具个体化特点。

叶天士提出“久发、频发之恙，必伤及络”，再结合带状疱疹疼痛的特点，可发现其与络病关系密切。带状疱疹虽是皮病，但病机复杂，医者往往重局部而轻整体，常陷入无证可辨的僵局，难以识破疾病之“本”，过投苦寒之剂而伤“正”，造成正虚邪恋，六经病俱可见，且深入络脉，医者若不知入络之机，便难止其痛。基于六经病体系对带状疱疹疼痛的络病病机进行剖析，可从多维度分析气血津液的失常而诱发的带状疱疹疼痛的络病成因，同时兼顾整体病机，增加辨证准确性。带状疱疹邪势猛，伴明显疼痛，病程久延，此是络病之嫌，目前治疗效果均不理想，故以六经探索带状疱疹引发络病的机制，有助于进一步提高“止痛”之效。