DRG付费体制助力病案首页质量控制

康 娅 闫学丽 杨晓雨 彭 蓉

西安交通大学第一附属医院 陕西西安 710061

现代社会，管理已经从人工管理向数据化、智能化发展，但病案书写仍然是由医生根据患者的症状、体征、辅助检查、治疗等进行人工书写。因为临床医务人员业务素质参差不齐、临床科室质控落实不到位等原因，导致病历书写存在很多质量缺陷[1]。而病案科质控人员普遍配备不足，护理专业占大多数，病案的精细化管理很难实施[2]，不能满足现代管理对病案的工作要求。

今年是我院疾病诊断相关分组[3](diagnosis related groups, DRG)付费试点第一年，病案科在病案精细化管理中进行了新的探索和实践，其中重要的举措就是借助院内DRG分组器进行缺陷病案筛选及分析，根据缺陷内容，病案科质控员到各临床科室进行首页质量控制培训，从而提高首页数据质量及整体病历书写水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

西安交通大学第一附属医院2016年1月1日—2020年12月31日出院的终末病案首页680 941份。2019年起病案首页诊断按ICD-10国临2.0版进行编码分类，手术及操作名称按手术操作分类代码国家临床版2.0版编码分类，2020年起手术及操作名称按手术操作分类代码国家临床版3.0版编码，其他时间段疾病及手术分类系统使用北京临床版V4.0进行编码分类,院内DRG分组器使用国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案1.0版。

1.2 研究方法

病案首页质控是根据国家印发的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》的相关标准结合医院实际情况建立病案首页质控体系。利用院内DRG模拟分组器筛选2016—2020年终末病案中的缺陷病案。根据筛选出的缺陷病案，病案质控员进入联众数字化病案浏览器，分析缺陷病案，查找缺陷病案产生的原因并寻找解决方法，质控员再根据上述资料进行临床培训。我院DRG分组器借鉴了武汉DRG的分组方式。

2 结果

2.1 未入组缺陷病案原因分析

通过院内DRG分组器及人工对首页数据进行分析，发现3 478份不能入组缺陷病案，占总病案数的0.51%。未入组原因包括：疾病代码不符合分组标准2 945例，占84.68%；年龄错误30例，占0.86%；新生儿出生体重错误466例，占13.40%；性别错误37例，占1.06%。

2.2 因疾病代码原因未入组病案构成分析

2 945例因疾病代码原因未入组病案中医生填写无效主诊断1 837例，占62.38%。无效主诊断包括陈旧性心肌梗死、血液透析状态、玻璃体硅油充填状态、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、眼术后、骨折术后、孕38周、不良孕产个人史、结核个人史等(表1)。未入组病案中因编码技术缺陷导致主要诊断无效编码453例，占15.38%，包括P00-P01胎儿和新生儿受母体情况的影响、Z90器官后天性缺失，不可归类在他处者、K26.700慢性十二指肠溃疡不伴有出血或穿孔(表2)。因数据对接、映射问题不能入组655例，占22.24%。

表1 因疾病代码原因未入组病案中无效主诊断分析 (n=1 837)

表2 因疾病代码原因未入组病案中主要诊断无效编码分析 (n=453)

2.3 常见不规范手术名称分析

通过首页的手术及操作名称分析，发现常见不规范手术名称见表3。

表3 常见不规范手术名称表

3 讨论

疾病诊断相关分组(DRG)是根据住院患者个体特征(年龄、性别等)、住院天数、临床诊断、严重程度、并发症、合并症、治疗方式、转归等因素，将患者分为不同的“组”，并以组为单位确定医保支付标准。DRG是以疾病诊断为主要分类轴，是一种客观、科学、准确的医疗管理方法[4]。通过DRG产生的标准化数据分析，可以促使医院调整内部管理，加强成本控制，提升管理水平[5]。国内DRG支付目前尚处于起步阶段，已在试点基础上推出了落地方案[6]。

在DRG付费调控下，医院各方面都在发生变化，医疗服务能力及效率在提升[7-8]，收治病种结构在优化，患者的住院时间缩短，但再住院率增加[9]，也是需要密切注意的问题。管理层方面绩效评价体系将进一步完善[10]，恶性肿瘤患者病案主要诊断选择分析加强[11]等等。病案科以病案首页质量控制为抓手，利用DRG分组器推进病案数据质量持续改进。通过本研究发现：无效主诊断1 837例，占62.38%。无效主诊断包括陈旧性心肌梗死、血液透析状态、玻璃体硅油充填状态、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、眼术后、骨折术后、孕38周、不良孕产个人史、结核个人史等。这些无效诊断不能说明本次住院的理由。主要诊断是DRG所需要的重要信息，临床医师根据卫生计生委办公厅2016年印发的《住院病案首页数据填写质量规范》里关于主要诊断选择原则进行主要诊断的选择。主要诊断选择含十三条原则，主要诊断选择总原则规定：主要诊断为一般患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[12]。正确选择主要诊断需要医师对本次患者住院过程有全面的了解和掌握，通过总结归纳才能做出正确选择。出现无效主诊断，说明医师对主要诊断选择原则未掌握，更不能灵活运用，而编码员依赖电脑ICD-10字典库[13]亦未对主要诊断进行甄别，未认真翻阅出院记录等重要医疗记载信息进行正确主要诊断的选择，缺乏与医生之间的沟通，导致无效诊断及无效编码产生。

本研究还发现，未入组病案中，单纯因为编码技术问题导致主要诊断无效编码453例，占15.38%，包括P00-P01胎儿和新生儿受母体情况的影响、Z90器官后天性缺失，不可归类在他处者、K26.700慢性十二指肠溃疡不伴有出血或穿孔。这些缺陷编码的产生，一方面是编码员对“不可归类在他处者”理解不到位，“不可归类在他处者”[14-15]的含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码，临床诊断如：唇缺失、耳廓缺失、鼻缺失、手术后颅骨缺失等等，通过翻阅出院记录、手术记录等重要病案资料，编码员可以翻译为分类诊断如：唇裂术后畸形整形、耳再造术后整形、鼻整形、颅骨缺损修补等，这些可以体现本次住院目的的分类诊断，可分类到Z42、Z41,则不应该分类到Z90 器官后天性缺失，不可归类在他处者。另一方面既往病案首页主要功能是向卫健委提供卫生质量监测数据，使用了比较多的统计码，编码后两位为数字“00”的多为统计码，不能说明具体诊断情况，如：K26.700慢性十二指肠溃疡不伴有出血或穿孔，故编码员如果按既往思维去分析编码就会导致无效编码产生。编码员应该改变编码思维，选择末尾带其它数字或者带“x”的临床扩展细码来说明主要诊断的具体情况，并积极学习DRG这一技术复杂的管理工具[16]。因数据对接、映射问题不能入组655例，占22.24%，主要依靠后期建立医保结算清单，通过人工调整进行入组。

通过本研究发现了DRG入组过程中无效主诊断、主诊断无效编码、不规范手术名称填写、年龄错误、性别错误等缺陷，通过临床沟通培训，进行了纠正，有效地提高了首页的数据质量。

通过DRG分组器可以较人工更快获取缺陷数据，及时地进行纠正，基于DRG付费相关首页质量控制的培训，对各临床科室展示DRG付费下对病案数据的各方面准确要求，提高了病案首页的质量，病案书写的内涵，但也有部分临床科室错误地根据DRG运行过程中重要指标如病例组合指数CMI值来选择主要诊断，哪种CMI值高选择哪种疾病作为主要诊断，违背了主要诊断选择的十三条原则，病案数据质控任重道远。

DRG付费下,病案首页质量控制培训有了新的深度及缺陷数据获取工具，这种管理模式确保了病案首页的数据质量。