血清CXCL16、CXCL12和CXCL4对老年急性脑梗死早期神经功能恶化的预测价值

赵敏清，郭建文，张泽舜，秦德芳，霍泳林

1. 广州中医药大学附属广东省中医院珠海医院神经外科，广东珠海519000；2. 广州中医药大学，广东广州510006；3. 广东省中医院神经内科，广东广州510120

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指机体脑血供突然中断而致脑组织坏死，是造成患者残疾与死亡的常见疾病之一[1]。随着血管再通、他汀类药和抗血小板药等广泛应用，ACI 预后情况已有明显改善，但仍有部分病患在治疗干预过程中发生早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration，END）[2]。END 在ACI 中的发生率为5%～40%[3]，可加重患者的病情，导致患者残疾率和病死率上升。炎症在ACI发病环节中发挥着重要效应，而趋化因子为联系动脉粥样硬化性疾病与机体炎症反应的关键枢纽[4]。CXC趋化因子配体（CXC chemokine ligand，CXCL）16、12、4 属于CXC 趋化因子家族成员，与包括急性脑梗死在内的多种脑血管疾病关系密切[5-7]，但其与老年ACI患者早期神经功能恶化关系尚不清楚，有待阐明。因此，本课题组选择老年ACI 患者为研究对象，探究外周血清CXC 趋化因子配体（CXCL16、CXCL12 和CXCL4）对老年ACI 患者发生END 的预测价值，以期为诊治该病症提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月—2020年12月广州中医药大学附属广东省中医院收治的123 例急性脑梗死患者，根据其早期神经功能恶化发生情况分为未发生END 组（ =92）与发生END 组（ =31）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）急性脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中涉及的诊断标准[8]；（2）发病至入院时间＜72 h；（3）无自身免疫疾病、凝血系统疾病或精神疾病；（4）无良性和恶性肿瘤；（5）患者年龄≥60 岁；（6）取得受试者和家属知情同意，签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）心、肝、肾功能障碍；（2）各种急慢性感染；（3）病历资料不齐全；（4）入院前应用抗凝药[9]；（5）存在脑出血[10]；（6）住院期间死亡。具有上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 研究方法（1）END 判定标准[11]：患者入院在72 h内，其美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of health neurological deficit score，NHISS）[12]至少上调2 分；患者NIHSS 子量表中的意识项目或者运动项目至少上调1 分；有新的神经功能缺损。（2）资料收集和指标检测：收集患者临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史、入院时的NIHSS等。入院后24 h 内采集受试者肘静脉血5 mL，采用离心机（Eppendorf 艾本德中国有限公司产品）以3 000 r/min 离心10 min，取血清，-80 ℃冰箱冻存待检。采用酶联免疫吸附法（试剂盒来源于上海广锐生物科技有限公司）检测血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平。采用乳胶增强免疫比浊法（试剂盒来源于广州威佳科技有限公司）检测血清中超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。采用XT-4000i 自动血细胞分析仪（上海聚慕医疗器械有限公司）检测白细胞计数、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数，试剂盒购自北京美科美生物技术开发有限公司。操作步骤严格按试剂说明书进行。

1.4 统计学分析 利用SPSS 22.0 软件包进行数据统计分析。正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差表示，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。用spearman 检验进行相关性分析；建立Logistic 回归模型以分析急性脑梗死END 的相关因素；用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评估检测指标的预测效能。0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的临床基线资料、血清CXCL16、CXCL12和CXCL4 水平比较 2 组患者在年龄、性别、高血压史、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、房颤比例差异均无统计学意义0.05）；2 组吸烟史、糖尿病史、白细胞计数、hs-CRP 水平和NHISS 评分差异均有统计学意义（＜0.05）；与未发生END 组比较，发生END 组血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平显著升高（0.05）。见表1。

表1 2 组患者的临床基线资料、血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平比较

2.2 急性脑梗死END 发生的相关因素分析 以急性脑梗死END 为因变量，将差异有统计学意义的变量（吸烟史、糖尿病史、白细胞计数、hs-CRP、NHISS 评分、CXCL16、CXCL12 和CXCL4）作为自变量，进一步建立Logistic 回归模型，发现吸烟史、糖尿病史、白细胞计数与急性脑梗死发生END 关联性不显著＞0.05），而高NHISS 评分和血清hs-CRP、CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平升高是急性脑梗死发生END的危险因素（＜0.05）。见表2。

表2 急性脑梗死END 发生的相关因素

2.3 相关性分析CXCL16、CXCL12 和CXCL4 高水平与急性脑梗死发生END 呈正相关（0.05）。见表3和图1。

图1 相关性分析图

表3 血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平与急性脑梗死发生END 的相关性分析

2.4 ROC 曲线分析 绘制血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平预测急性脑梗死END 的ROC 曲线发现，3 个指标联合预测的AUC 最大，为0.852（95%：0.761～0.962），当截断值依次为17.35、10.64、13.83 ng/mL 时，灵敏度为74.23%，特异度为95.34%。见表4 和图2。

图2 血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平预测急性脑梗死END 的ROC 曲线

表4 血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平预测急性脑梗死END 的发生

3 讨论

ACI 患者END 的发生与其预后不良关系密切，早期判断END 的发生，及时进行治疗，为阻止患者脑血管恶性事件的关键。近年来，血清学指标测定在临床各类疾病的诊疗中有着重要的应用意义，不仅诊断快速便捷，而且诊断有较高的准确性。随着人们对ACI发病机制研究的深入，现认为动脉粥样硬化（athe-rosclerosis，AS）及其斑块稳定性和ACI 发生关联密切[13]。而由趋化因子介导的炎症在AS 形成和血管狭窄等过程中的关键作用已被认可，机体炎症可引起动脉粥样硬化斑块的不稳定状态，使斑块破裂和血栓形成，继而引发脑缺血性卒中事件[14]。此外，炎症反应在ACI 发生后神经元损伤中有重要作用，可促进脑损伤进一步发展，造成神经功能恶化[15]。

趋化因子是指对不同细胞具有趋化效应的细胞因子，在抗感染、机体免疫、炎症及动脉粥样硬化等多种生理和病理过程中有重要作用，被视为斑块形成的第一类介质[16]。根据趋化因子N 端半胱氨酸的所处位置与数量可分为 4 类：CC、C、CXC、CX3C；CXCL16、CXCL 12 和CXCL 4 均属于CXC 亚家族，在神经系统疾病发生及发展中扮演重要角色。CXCL4又为血小板因子4，分布于血小板颗粒内的特有蛋白质，随着血小板的活化而释放入外周血。研究[17]显示，CXCL4 在AS 形成早期已沉积，伴随斑块发展而积累于泡沫细胞内，且其水平与AS 病变程度密切相关。CXCL12 又为基质细胞衍生因子-1，在大多数组织如心、脑、肝和肺等均有表达，对白细胞、淋巴细胞和单核细胞等多种炎性细胞有较好的趋化作用。CXCL16 又为清道夫受体家族中的一员，在血管壁上的大多数细胞如平滑肌细胞、巨噬细胞和内皮细胞中均有表达, 能促进血管细胞增殖、细胞间粘附和新生血管生成等，与血管内膜炎症和动脉血管粥样硬化之间具有一定相关性。既往研究[18]显示，CXCL16 血清水平可预测脑梗死患者神经功能缺损程度，评估其病情变化。研究[19]提示，预后不良的ACI 患者血浆CXCL12 水平显著高于预后良好的患者，表明CXCL12对预后情况有一定提示作用。医学资料[20]表明，不稳定斑块ACI 患者的CXCL4 水平显著高于稳定斑块和无斑块患者，提示CXCL4 在促进动脉粥样硬化斑块形成、发展及ACI 发病过程中发挥一定的作用。本研究结果显示，与未发生END 组比较，发生END 组患者血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平显著升高，提示CXCL16、CXCL12 和CXCL4 可能参与了急性脑梗死 END 的发生，相关性分析亦显示，CXCL16、CXCL12 和CXCL4 高水平与ACI 后END呈正相关。Logistic 回归模型分析显示，血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 高水平是ACI 后END 的危险因素，其原因可能是CXCL16、CXCL12 和CXCL4 在AS 中发挥着促进作用，其可通过各种机制（如cAMP/PKAI 信号传导途径和NF- B 炎症通路等[7]）影响AS斑块的稳定性，继而引起斑块破裂，加重ACI 疾病进程，使患者神经功能损伤，最终引发END。除此之外，高NHISS 评分和血清hs-CRP 高水平也是ACI 后END 的危险因素，这与以往的报道[21-22]相似。本研究ROC 分析显示，血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4水平联合预测急性脑梗死END 的价值较高，其AUC为0.852，灵敏度为74.23%，特异度为95.34%，对血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 水平分别＞17.35、10.64 和13.83 ng/mL 的患者加强ACI后END的预防，可降低其致死率及致残率，提升患者预后。

然而，由于本次纳入的受试者数较少，血清CXCL16、CXCL12 和CXCL4 与动脉粥样硬化及三者协同作用仍需通过大样本和多中心研究加以证实，其作用机理尚待研究阐明。