不同腹膜切开法在老年腹股沟疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中的应用疗效比较

杨彪，项本宏，王琼

1. 芜湖市第一人民医院普外科，安徽芜湖241060；2. 上海长征医院神经内科，上海200003

腹股沟疝是指腹腔内的脏器向外突出于皮下，全球每年腹股沟疝手术患者超过2 000 万例，老年人群患病率为1%～5%[1]。手术修补为腹股沟疝的主要治疗方式，近年随着腹腔镜技术和微创理念手术的不断进步，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）逐渐应用于临床并获得广泛认可[2-3]，但其手术过程中不同腹膜切开方向是否会对手术效果产生影响及其差异性如何，研究较少，且既往研究存在样本量小、单中心和观察时间短等不足。因此，本文以老年腹股沟疝患者为研究对象，通过横向/纵向腹膜切开法行TAPP 术，比较不同腹膜切开法在老年腹股沟疝TAPP 术中的应用效果，以期为行TAPP 时选择腹膜切开方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年3月芜湖市第一人民医院普外科收治的腹股沟疝患者98 例，采用数字表法随机分为观察组（ =49）与对照组（ =49）。观察组中男性39 例，女性10 例；年龄60～80 岁，平均年龄（69.4±4.2）岁；平均体质量指数（22.41±2.86）kg/m2；发病时间1～5年，平均发病时间（3.22±1.12）年；类型，直疝12 例、斜疝34 例、股疝3 例；部位，单侧38 例，双侧11 例；有吸烟史25 例；有饮酒史31 例。对照组中男性41 例，女性8 例；年龄60～81岁，平均年龄（70.5±4.1）岁；平均体质量指数（22.15±2.49）kg/m2；发病时间1～5年，平均发病时间（3.78±1.26）年；类型，直疝14 例、斜疝33 例、股疝2 例；部位，单侧40 例，双侧9 例；有吸烟史27例；有饮酒史33 例。2 组一般资料差异无统计学意义（.05）。本研究经芜湖市第一人民医院医院道德伦理委员会批准（伦理学批号YU-FC-20171105）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）拟行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术；（2）年龄≥60 岁；（3）无下腹部手术史和精神系统疾病；（4）患者知晓本研究，签署知情同意书。凡符合上述所有标准的病例方可纳入本研究。排除标准：（1）合并慢性肝病、肾脏功能不全、心脑血管系统疾病和严重呼吸系统疾病；（2）凝血机制障碍；（3）伴严重感染性疾病；（4）病历资料不全；（5）依从性差和（或）中途退出本次研究。具有上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 治疗方法 2 组患者术前禁食，经气管插管静脉全麻，取患者平卧位（头低脚高10～15 度），建立气腹。对照组通过横向腹膜切开法行TAPP 术，即找到疝内环口后在患者疝缺损上缘3 cm 位置横弧形切开腹膜，上下分离腹膜，然后进入腹膜前间隙，将疝囊完整游离，斜疝疝囊比较大时，可横断疝囊，充分止血后旷置，股疝和直疝疝囊可从直疝三角或者股环处进行游离，游离至耻骨肌孔全部结构，将聚丙稀补片（10 cm×15 cm）完整覆盖于耻骨肌孔，内侧需覆盖整个耻骨结节，上缘与联合肌腱重叠处大于2 cm。观察组（图1）通过纵向腹膜切开法行TAPP 术，即找到疝内环口后在内环口之上缘沿着脐外侧襞将腹膜纵行切开，伸入分离钳，游离Retzius 间隙并使Cooper 韧带显露，然后将疝囊拉出，将腹膜向两侧翻转，将Retzius 间隙和Bogros 间隙游离，将补片放入间隙里，覆盖耻骨肌孔。放气并退镜，然后缝合小切口。

图1 TAPP 术中纵向腹膜切开

1.4 观察指标与方法 （1）手术相关指标值统计：包括手术时长（是指手术切皮开始至缝合完成的时间）、补片置入耗时（指补片置入腹腔至展平补片的时间）、术后至下床活动时间、缝合耗时、术后住院时长。（2）疼痛视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评分[4]：术后6、24、48 h 采用VAS 评估患者的疼痛感，0 分为无痛，10 分为剧痛，评分越高，提示患者的疼痛感越强。（3）SF-36 健康调查量表评分[5]：术后6、24、48 h 采用SF-36 评估患者的生活质量，包括机体疼痛、躯体功能和情绪角色等8 个方面，分值为0～100 分，评分越高，提示患者的生活质量越好。（4）近期与远期并发症观察：近期并发症（术后1 个月内随访）包括阴囊水肿、切口感染、切口愈合不良和血清肿（血清肿是指在组织间隙、潜在腔隙及术后形成的腔隙因渗出物积聚而形成的液体团块，经超声确定）；远期并发症（术后1年内随访）包括复发疝（经临床症状、查体和超声确定）、遗留疝和肠粘连（经临床症状和CT 确定）。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计学软件包进行数据分析。正态分布且方差齐性的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，采用检验。＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术相关指标值比较 观察组手术时长、补片置入耗时、术后至下床活动时间、缝合耗时和术后住院时长均显著少于对照组(0.05)，说明纵向腹膜切开法较横向腹膜切开法能缩短手术时长，更有利于患者的术后康复。见表1。

表1 2 组手术相关指标（±s）

表1 2 组手术相关指标（±s）

注：与对照组比较，△＜0.05

组别 手术时长(min)补片置入费时(min)缝合耗时(min)术后至下床活动时间(h)术后住院时长(d)对照组( =49)观察组( =49)79.46±12.56 63.74±9.33△18.20±5.86 13.47±3.67△30.30±8.71 23.77±6.62△28.48±9.47 24.60±7.04△4.48±0.98 3.29±0.77△

2.2 2 组VAS 评分比较 术后6、24 和48 h，观察组VAS 评分均显著低于对照组(＜0.05)，提示纵向腹膜切开法较横向腹膜切开法使患者术后的疼痛更轻。见表2。

表2 2 组VAS 评分比较（±s，分）

表2 2 组VAS 评分比较（±s，分）

注：与同组术后6 h 比较，△＜0.05；与同组术后24 h 比较，▲＜0.05；与对照组同时间点比较，#＜0.05

组别 术后6 h 术后24 h 术后48 h对照组( =49)观察组( =49)5.98±0.81 5.16±0.64#3.83±0.56△3.15±0.38△#2.74±0.43△▲2.01±0.30△▲#

2.3 2 组SF-36 评分比较 术后6、24 和48 h，观察组SF-36 评分均显著高于对照组0.05)，表明纵向腹膜切开法较横向腹膜切开法使患者术后的生活质量更好。见表3。

表3 2 组SF-36 评分比较（±s，分）

表3 2 组SF-36 评分比较（±s，分）

注：与同组术后6 h 比较，△＜0.05；与同组术后24 h 比较，▲＜0.05；与对照组同时间点比较，#＜0.05

指标 术后6 h 术后24 h 术后48 h对照组( =49)观察组( =49)52.12±3.36 56.64±4.88#58.83±4.41△63.30±5.57△#67.36±5.96△▲72.11±6.62△▲#

2.4 2 组近期与远期并发症比较 2 组近期并发症均不严重，对照组切口感染1 例、切口愈合不良1 例和血清肿2 例，未见阴囊水肿，并发症总发生率为8.16%（4/49）；观察组阴囊水肿1 例、切口愈合不良1 例和血清肿1 例，未见切口感染，并发症总发生率为6.12%（3/49）。术后随访6 个月，2 组远期并发症均较少，均未见遗留疝的发生，对照组出现复发疝2 例和肠粘连2 例，并发症总发生率为8.16%（4/49）；观察组复发疝1 例和肠粘连1 例，并发症总发生率为4.08%（2/49）。2 组近期与远期并发症发生率差异均无统计学意义（.05），提示2 种腹膜切开方法的安全性均较好。

3 讨论

腹股沟疝为普外科的常见病和多发病，与腹内压力增高和腹壁薄弱等因素有关。其临床表现为腹股沟区有可复性肿块，随着肿块增大可出现疼痛症状[6]。腹股沟疝常见于老年人群，随着我国人口老龄化加剧，该病发病率呈现不断升高趋势[7]。由于老年人机体老化以及各系统功能衰退，肌膜张力有所下降，且老年人常伴便秘、咳嗽和排尿困难等致腹内压增大的病症，继而引起老年人疝发病率升高。另外，老年人常伴基础疾病，腹股沟疝出现嵌顿可致肠管坏死，危及生命，故而应对患者尽早进行治疗[8]。手术是治疗腹股沟疝最有效的手段，大多数患者经手术治疗后可痊愈。腹股沟疝手术方式经历了有张力疝修补手术、开放式无张力疝修补手术和腹腔镜疝修补手术3 个阶段。以往传统的有张力修补手术由于术后康复慢、疼痛感强和易复发等不足已基本被临床淘汰[9]；开放式无张力疝修补手术易于掌握和复发率低，但手术局限于患者腹股沟管解剖，治疗后并发症发生率稍高[10]；TAPP 为腹腔镜疝修补手术的常用术式之一，符合微创理念（即创伤小、疼痛轻和恢复快），学习曲线短，容易掌握，术中视野较广，术者易辨别疝内容物及发现对侧隐匿疝，现已应用于临床腹股沟疝的治疗中，并获得良好的效果，其疗效优于开放式无张力疝修补手术[11-13]。

腹膜打开方式为TAPP 手术的关键之一[14]。本次研究在老年腹股沟疝患者行TAPP 术中采用横向与纵向腹膜切开法，比较2 种腹膜切开法的疗效。结果发现，观察组患者的手术时长、补片置入耗时、术后至下床活动时间、缝合耗时和术后住院时长均显著少于对照组，提示纵向腹膜切开法较横向腹膜切开法能缩短手术时长，更有利于患者的术后康复。术后疼痛是疝修补术后常见并发症，会直接影响患者术后的一般健康状况和生存质量，为腹股沟疝手术效果评价的重要指标之一[15]。本研究显示，术后6、24、48 h，观察组患者的VAS 评分均显著低于对照组，SF-36 评分均显著高于对照组，表明纵向腹膜切开法较横向腹膜切开法使患者术后的疼痛更轻，也因此获得更佳的生存质量。此外发现，2 组近期与远期并发症均较少，并发症发生率差异均无统计学意义，提示2 种腹膜切开方法的安全性均较好。进一步分析表明，对于直疝患者，纵向腹膜切开法在保护腹壁下血管的同时，还有利于保持腹横筋膜完整性；对于斜疝患者，腹膜纵切能使分离层面更清晰，指引术者准确找到解剖层面；此外，采用纵向腹膜切开法能有效避免术者过度牵拉腹膜瓣，减少撕裂风险，还能避免分离过深而误伤输精管；充分游离后置入补片的方向与传统习惯操作相符，而使反复调整次数及耗时减少，补片放置更为顺畅，纵行缝合腹膜后能使腹膜张力明显减小。对于TAPP，腹膜瓣完整性保持十分重要，传统的横向腹膜切开法，上缘腹膜游离后会对手术视野产生影响，而纵向切开腹膜瓣后，视野角度扩大，视野显露清晰，游离和缝合环节更加符合镜下操作习惯，术者更容易适应。另外，横向腹膜切开法可能因缝合张力大而使补片不能完全覆盖，进而引起补片感染等[16]，而纵向腹膜切开法，因腹膜皱襞的存在，患者腹膜瓣张力通常不会太大。

综上所述，老年腹股沟疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中，与横向腹膜切开法相比，纵向腹膜切开法具有手术时长更短、更有利于术后恢复、患者的术后疼痛更轻及生活质量更好等优势，更符合现代微创理念。但纵向腹膜切开法仍存在较多需要改进的环节，术中对解剖要求较高，需要较好的手术技巧，目前缺乏大量手术经验作为支撑，尚待进一步研究。