床旁肺脏超声联合APACHEII在ICU老年急性呼吸窘迫综合症患者病情评估及预后判断中的价值

荣清源，杨晓帆，李艳平，谢娟

1. 安徽医科大学附属安庆第一人民医院重症医学科，安徽安庆246000；2. 安徽医科大学附属安庆第一人民医院超声科，安徽安庆246000

急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的临床症状为呼吸窘迫、低氧血症[1]，是一种发病因素复杂的特殊类型呼吸衰竭综合征。该病发病急、预后差、病情凶险并且致死率高[2]，对老年患者的生命健康更是造成极大威胁，更是ICU患者死亡的主要原因之一[3]。因此早期评估老年ARDS患者病情，对采取针对性的治疗方案以及改善预后，有重要的临床意义。用力肺活量（Forced vital capacity,FVC）虽作为较传统的肺功能检测方法，对于ARDS患者尤其是行机械通气的重症患者却并不适用，患者难以配合完成。床旁肺脏超声检查是当前开展广泛颇为流行的诊断方式，具有无创、迅速、重复性好和安全性高的优势，已日渐受到ICU 主治医师们的青睐，但当前肺脏评分尚无标准的方案[4]，不同临床专家分区有所差异。急性生理及慢性健康评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Scoring System, APACHE II）在国内外的危重病评估上应用广泛[5]，并在ARDS 上有不错的应用[6]。但目前联合床旁肺脏超声进行的相关研究，仍属较新的领域。因此，本研究分析床旁肺脏超声联合APACHE II 评分对老年ARDS患者病情评估和预后的判断价值，为临床ARDS 的诊治提供可靠的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月—2021年2月于安徽医科大学附属安庆第一人民医院收治的68 例老年ARDS 患者为观察组，观察组中男性44 例、女性24例，平均年龄（69.6±10.4）岁；入组后4 周根据不同预后情况将观察组分为存活组45 例和死亡组23 例；根据氧合障碍程度和柏林定义标准[7]，将ARDS 病情严重程度分为轻中度组（100＜PaO2/FiO2＜300）与重度组（PaO2/FiO2≤100）。另选同期无呼吸系统疾病的普通老年患者30 例为对照组，对照组中男性18 例、女性12 例，平均年龄（69.1±11.8）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合ARDS 的临床诊断标准[8]；临床表现为突发性呼吸窘迫、气促、呼吸频率＞30 次/min，胸部听诊有湿啰音或呼吸音减低；海平面大气压、静息和呼吸空气情况下，无心内解剖异常分流以及原发性心排血量低的情况；患者及家属对研究知情了解。排除标准：急性肺栓塞、肺动脉高压、肺肿瘤、气道不稳；高颅内压以及血流动力学障碍；超声检查禁忌患者。对照组纳入标准：无呼吸系统疾病，患者及家属对研究知情了解；排除标准：恶性肿瘤；自身免疫性疾病；其他同观察组。

1.3 方法及观察指标 全部患者入ICU 后，测定对照组患者的APACHE II 评分，包括慢性健康状况评分、急性生理学评分和年龄评分三部分，评分0～71 分，分数越高提示患者病情越严重。观察组患者在对照组基础上同时接受床旁肺脏超声检查，为控制检测质量，操作者均为获得相关资质的超声科医师及其团队，患者取半卧位，使用便携式彩色多普勒超声诊断仪（M9，迈瑞公司），配备凸阵探头（M9，迈瑞公司），根据BLUE 方案，取双侧上蓝点、下蓝点、膈肌点、后外侧壁肺泡/胸膜综合征点，探头置于两肋之间，与肋骨走向平行，垂直胸壁对两侧肺部行超声检查。根据患者不同肺脏超声表现进行评分[9]：正常肺部通气区域（N），肺滑动征伴随A 线（正常）（图1）或B 线（肺脏超声彗星尾征）不超过2 个（图2）记为0 分；轻-中度间质肺泡水肿区域，多发、典型B7 线（B 线间距为7 mm）（图3）记为1 分；重度间质肺泡水肿区域，多发融合B3 线（B 线间距≤3 mm）（图4）记为2 分；出现白肺时，B 线完全融合（图5），记为3 分，将各部分评分相加得总评分。分别于ARDS 病情诊断1、3、7 d 用床旁肺脏超声检查其超声评分，评分取3 次检查的均值。

1.4 统计学分析 应用IBM SPSS 24.0 软件行统计学分析，观察组和对照组的计量资料以均数±标准差（s）表示，重度组与轻中度组、死亡组与存活组的计量资料比较采用独立样本 检验，多组间的比较采用单因素方差分析；观察组和对照组的计数资料以例和百分率表示，组间比较采用检验，采用ROC 曲线分析肺脏超声评分和APACHEⅡ评分对ARDS 患者病情与预后的诊断价值，采用spearman 分析肺脏超声评分和APACHEⅡ评分的相关性0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情ARDS 患者与对照组的肺脏超声评分和APACHE Ⅱ评分比较 重度组、轻中度组的APACHEⅡ评分均高于对照组，重度组的肺脏超声评分和APACHE Ⅱ评分高于轻中度组（0.05）。见表1。

表1 不同病情ARDS 患者与对照组肺脏超声评分和APACHE Ⅱ评分比较（±s，分）

表1 不同病情ARDS 患者与对照组肺脏超声评分和APACHE Ⅱ评分比较（±s，分）

组别 肺脏超声评分 APACHE Ⅱ评分重度组（ =28）轻中度组（ =40）对照组（ =30）/images/BZ_208_293_1669_316_1693.pngimages/BZ_208_275_1719_297_1743.png26.22±4.31 17.54±3.48—9.171＜0.001 23.17±5.20 14.65±3.76 3.12±1.31 23.033＜0.001

2.2 不同预后情况 ARDS患者肺脏超声评分和APACHEⅡ评分比较 死亡组的肺脏超声评分和APACHEⅡ评分均高于存活组（＜0.05）。见表2。

表2 不同预后情况ARDS 患者肺脏超声评分和APACHE II评分比较（±s，分）

表2 不同预后情况ARDS 患者肺脏超声评分和APACHE II评分比较（±s，分）

组别 肺脏超声评分 APACHE II 评分死亡组（ =23）存活组（ =45）images/BZ_208_275_2461_297_2484.png28.84±4.60 16.97±3.94 18.533＜0.001 24.07±6.58 14.90±4.21 25.046＜0.001

2.4 肺脏超声联合APACHE Ⅱ评分对ARDS 患者预后的评估价值 采用ROC 曲线分析肺脏超声、APACHEⅡ评分及联合检测对ARDS 患者预后的评估价值，肺脏超声评分、APACHE II 评分单独评估ARDS 患者预后的AUC 分别为0.829（95%.718～0.909）、0.797（95%682～0.885），临界值分别为27.33 分、18.67分；肺脏超声联合APACHE II 评分评估ARDS 患者预后的AUC 为0.876（95%：0.774～0.944），且联合评估的AUC 高于单一评估（＜0.05）。见表4 和图2。

图2 肺脏超声、APACHE Ⅱ评分及联合评估ARDS 患者预后的ROC 曲线

2.3 肺脏超声联合APACHE Ⅱ评分对ARDS 严重程度的预测价值 采用ROC 曲线分析肺脏超声、APACHEⅡ评分及联合检测对ARDS 严重程度的预测价值，肺脏超声评分、APACHE Ⅱ评分单独预测轻中、重度ARDS 的AUC 分别为0.812（95%：0.698～0.896）、0.791（95%0.675～0.880），临界值分别为20.94 分、18.13 分；肺脏超声联合APACHE II 评分预测轻中、重度ARDS 的AUC 为0.887（95%795～0.955），且联合检测的AUC高于单一预测（＜0.05）。见表3 和图1。2.5 ARDS 患者肺脏超声与APACHE Ⅱ评分的相关性分析 ARDS 患者的肺脏超声评分与APACHE Ⅱ评分呈正相关（=0.705,=0.003）。见表5。

表3 肺脏超声和APACHE Ⅱ评分对ARDS 病情的预测价值

表4 肺脏超声联合APACHEⅡ评分对ARDS 患者预后的评估价值

表5 ARDS 患者肺脏超声与APACHE Ⅱ评分的相关性分析

图1 肺脏超声、APACHE Ⅱ评分及联合检测预测轻中、重度ARDS 的ROC 曲线

3 讨论

ICU 的患者病情重，危险性和致死率较高[10]，因此需要及时准确地评估患者病情，为后续的救治工作打好良好的基础。除去通用的APACHE Ⅱ评分评估机制，目前ARDS 的临床诊断手段多为影像学检查，其中CT 检查更是其中的“金标准”[11]，可清楚地反映患者肺部通气、病变情况。然而ICU 患者绝大多数为重症，其中老年患者更是转运困难，并且CT 对机体具有一定的辐射损伤，因而无法全面普及。如今，随着医疗模式不断更新和完善，床旁肺脏超声逐渐成为较好的选择。避免了老年患者来回搬运的不便，检查结果也具有较好的敏感性，且能通过心脏超声检查排除心源肺水肿。近年来关于床旁肺脏超声应用于ARDS 的报道，多数联合血液学指标进行相关性研究，或作为单独的指标预测儿童疾病模型等[12-13]，联合APACHE Ⅱ评分分析预后的评估价值目前较少报道，床旁肺脏超声对于不同病情程度的ARDS患者进行定量、定性的影像学评估，仍有较强的实用价值。因此本研究对此展开分析，以期为ARDS 临床诊治丰富新的评估手段，此为本研究创新之处。

ARDS 肺脏超声的重要特征一般为弥漫性彗星尾征，肺实变和胸腔积液[14]，能利用这些特征观察患者的病理改变。本研究结果显示，观察组中不论轻中度组还是重度组，其APACHE Ⅱ评分均高于对照组，同时重度组的肺脏超声、APACHE Ⅱ评分也高于轻中度组，表明床旁肺脏超声检查和APACHE Ⅱ评分能有效地预测ARDS 病情。王春梅等[15]在研究中得出类似的结论，肺部超声评分与ARDS 患者预后及病情严重程度呈正相关，可作为评估ARDS 患者病情的重要辅助指标；张俊娜等[16]则认为APACHEⅡ评分与血浆血管性血友病因子相关性较强，敏感度和特异度好，可较好地评估ARDS 患者病情进展以及预后。另一方面，在针对不同预后情况的ARDS 患者肺脏超声和APACHE Ⅱ评分的比较中，发现死亡组患者的两项评分高于存活组的患者，因此，有理由相信床旁肺脏超声检查、APACHE Ⅱ评分不但可预测ARDS 患者的病情，还可以评估ARDS 患者的预后，与何聪[17]、谢永鹏等[18]的研究结果较好地保持一致。

而在对ARDS 患者严重程度的预测价值分析中，本研究发现，床旁肺脏超声检查和APACHE Ⅱ评分以及联合预测轻中、重度ARDS患者的AUC为0.887，且联合预测的AUC 高于单一预测；同时二者联合检测评估ARDS 患者预后中AUC 为0.876，评估效能亦高于单一评估，分析其原因，可能是ARDS 患者的肺部病理变化复杂，而APACHE Ⅱ评分中除了呼吸系统外，同时涉及了12 项常用的生命体征、肝功能、肾功能、血液系统、年龄及是否急诊手术等指标，更适合对多脏器功能不全进行评估，而对ARDS 的评估缺乏特异性，肺脏超声对这些病理学变化有较强的识别作用，进而联合检测可较好地减少上述因素的影响，提高评估效能。同时表明临床可将床旁肺脏超声联合APACHE Ⅱ评分纳入评估指标中，有望提高对ARDS严重程度与预后评估的准确性。最后，本研究还发现，ARDS 患者APACHE Ⅱ评分与床旁肺脏超声评分呈正相关，表明床旁肺脏超声与临床常用指标具有较好的相关性。倪浩亮等[19]在相关研究中指出床旁肺脏超声评分与APACHE Ⅱ评分呈显著正相关，与本研究结论不谋而合。

综上所述，床旁肺脏超声与APACHE Ⅱ评分不但对ICU ARDS 患者的病情预测有较强的参考价值，还可有效地评估该类患者的预后，同时具有较强相关性，临床上应用床旁肺脏超声联合APACHE Ⅱ评分检测ARDS，有望提高其诊断效能。同时应留意到本研究的样本量较少，存在一定选择偏倚，并未对床旁肺脏超声检测的影响因素和劣势进行分析，临床应用时需加以重视，同时盼望后续大样本、多中心研究对其临床价值予以证实。