老年脑卒中患者绿色通道急诊支架血管内治疗的研究进展

周乾晓，冯灵，孙献坤，汪锐，涂双燕，陈邓

四川大学华西医院神经内科/四川大学华西护理学院，四川成都610041

1 缺血性脑卒中概述

脑卒中俗称中风，是一种突发、进展迅速的脑缺血性或出血性疾病，复发率、致残率、致死率极高[1]。缺血性脑卒中是一种因脑供血不足导致脑组织缺血缺氧性病变坏死的急性脑血管疾病，是脑卒中的主要类型。近年来，随着生活节奏的加快、老龄化加剧等原因，缺血性脑卒中的发病率逐年递增。最新全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study，GBD）显示，我国总体卒中终生发病风险为39.90%，位居全球首位；2018年我国居民因脑血管病致死比例超过20.00%[2]。患者在病情早期时会出现言语不清、一侧肢体麻木、双眼向一侧凝视或意识障碍等症状，及时对患者的病情进行诊断与评估，在有效时间窗内提高缺血脑组织的再灌注是临床治疗的关键[3-4]。

静脉溶栓作为缺血性脑卒中的有效治疗手段，多项脑血管防治指南均推荐发病后4.5 h内应用阿替普酶进行治疗，但对于颅内动脉闭塞引起的缺血性脑卒中治疗效果有限，且临床仅有不到6.4%的急诊就诊患者能够接受静脉溶栓治疗[5]。同时由于老年患者身体机能下降，多合并各类基础疾病，在接受静脉溶栓治疗后其恢复能力也远低于年轻群体。研究发现，急诊绿色通道的开通极大改善了老年脑卒中患者的急救效果[6]；此外，基于提高血管再通率的支架血管内治疗术的迅速发展，也为脑卒中救治成功率的进一步提高提供了有利条件[7]。

2 缺血性脑卒中支架血管内治疗术

2.1 血管内治疗术的类型 静脉溶栓作为临床救治缺血性脑卒中的重要治疗手段，可成功实现病灶的初级再灌注，但也存在瞬时再闭塞的发生风险，尤其对于急性大动脉闭塞引起的缺血性脑卒中，治疗时间窗较短，临床急救效果有限[8]。随着血管内治疗技术的迅速发展，血管内治疗术逐渐应用于急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中治疗中，具有较高的再通率及良好的预后[9]。当前，常用的血管内治疗术包括动脉溶栓、机械取栓、支架植入术等。动脉溶栓是指术者根据脑血管造影结果对血栓位置进行判断，将溶栓药物经导管送至血栓位置，从而达到溶栓的目的[10]。但临床研究证实动脉溶栓风险较大，对施术者要求较高，单纯动脉溶栓获益情况尚不清楚。机械取栓主要用于清除阻塞大血管的血栓，具有血管开通率高、出血风险低，延长治疗时间窗的优点[11]，但临床相关分析证据较少，有关该治疗方法对患者长期预后的证据不充分，有待进一步的大样本多中心随机对照试验证明。支架植入术是一种微创性、低侵入性介入治疗手段，能降低远端血栓栓塞事件发生风险，具有良好的安全性与有效性，下面主要对支架植入术的治疗方法进行具体介绍。

2.2 支架植入术治疗的优势 支架植入术主要通过在动脉狭窄部位植入支架以修复血管粗糙内膜，达到迅速改善或逆转脑组织低灌注状态的作用，同时还具有防止不稳定斑块的纤维帽破裂、血栓形成、避免穿支血管堵塞等作用[12]。与静脉溶栓治疗比较，支架植入术具有以下几点优势：（1）支架植入术可将治疗时间窗延长至24 h 以上，在提高脑血管再通率的同时，提高急诊救治成功率[13-14]；（2）支架植入术可增大溶栓药物与血栓的接触面积，短时间内提高病变血管内局部药物浓度，减少溶栓药物使用量[15]；（3）支架植入术可重建狭窄部位血管，改善病变组织血流动力学，恢复大脑正常血供，为神经重塑提供良好条件[16]；（4）支架植入术可有效保护大脑，减少神经元继发性损伤，提高患者预后质量。Yang 等[17]对309 例老年动脉粥样硬化急性大动脉闭塞患者的临床资料进行回顾性分析，发现接受支架植入术的患者，术后90 d 时表现出良好的预后，其颅内出血发生率为9.1%，明显低于接受血管成形术治疗的患者（30.5%），表明支架植入术在动脉粥样硬化急性大动脉闭塞中具有良好的安全性与有效性，可明显降低患者的颅内出血发生率，促进神经功能恢复。何国军等[18]对比了机械性血栓切除术（mechanical thrombectomy，MT）治疗失败并接受急诊支架治疗的老年前循环大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）患者与未接受急诊支架治疗患者的临床特征和预后，发现急诊支架治疗手术可以明显提高因MT治疗失败患者的再通率和良好预后率，且不会增加患者的病死率和症状性脑出血发生率。张丽娜等[19]分析了多模式血管内治疗在老年急性缺血性脑卒中的有效性与安全性，发现接受支架植入/球囊扩张的患者，其治疗优良率明显高于静脉溶栓治疗患者（97.8%和91.2%），是一种安全有效的治疗方法。也有研究[20]表明，支架植入术特别适用于静脉溶栓效果不明显、侧支循环较差的动脉粥样硬化型缺血性脑卒中。基于以上研究，支架植入术在缺血性脑卒中患者的早期救治中效果较好，可明显改善患者的预后，促进患者恢复，临床应在充分评估患者病情、身体状态的前提下，优先考虑应用支架植入术进行治疗。

2.3 支架植入术治疗的并发症及注意事项 尽管支架植入术具有较高的脑血管再通率，但由于颅内动脉迂曲明显且分支众多，手术操作较为复杂，不可避免地存在并发症发生风险，如血管痉挛、血管内膜撕裂、远端栓塞、穿支动脉闭塞等。一项有关颅内动脉粥样硬化型缺血性脑卒中患者支架植入术后的结局研究[21]发现，患者术后1 个月、12 个月的卒中发生率分别为6.16%、13.11%。因此，笔者认为，在行支架植入术治疗期间需注意：（1）严格遵守手术指征，根据患者病情及身体状况制定手术方案，选择合适的脑保护装置、输送系统及支架；（2）置入支架时，应确保支架释放后能完全覆盖血栓，必要时可使用注射器经导管负压取栓，以提高血管再通率；（3）手术前后可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或抗血小板药物以预防支架内血栓的形成，增加支架通畅的可能性[22]。见表1。

表1 缺血性脑卒中血管内治疗术类型及优缺点

3.1 急诊绿色通道实施的效果 临床上对于突发性心脑血管疾病患者的急诊救治强调提高抢救效率，调查显示，我国约有84%的急性缺血性脑卒中患者无法在发病后3 h内入院救治，而在溶栓时间窗内接受治疗的患者不到5%[23]。急诊绿色通道是急性缺血性脑卒中患者救治的重要保障，可通过整合急救资源、优化急救流程、缩短急救时间等方式，确保患者可在最短时间内得到治疗[24-25]。脑卒中急诊绿色通道的建立主要涉及急诊科、神经外科、检验科、重症医学科、放射科、手术室等部门，三大基本要素包括人员保障、仪器设备保障和相关设施保障，以实现救治的无缝衔接，改善患者预后[26]。张海华等[27]研究发现，绿色通道的开通及应用可显著提高老年急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓率，缩短溶栓前等待时间，在减轻神经功能缺损程度的同时，降低复发率及病死率；樊丹丹等[28]探讨了强化绿色通道对老年急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的影响，发现绿色通道优化后，患者就诊到CT 时间由（29.9±9.2）min 缩短至（13.7±2.9）min，急诊到静脉使用阿替普酶的时间（door to needle time，DNT）由（1.5±0.4）h 缩短至（1.0±0.4）h，静脉溶栓率由28.6%上升至46.7%，认为加强脑卒中中心急诊室绿色通道可缩短DNT，提高静脉溶栓率，改善患者预后。陈奕菲等[29]分析了绿色通道相关制度实施前后363 例老年急性缺血性脑卒中患者的一般资料，发现持续性改进院前急救绿色通道，可缩短溶栓时间达标率，有助于急性缺血性脑卒中的救治。由此可见，急诊绿色通道的实施，在提高患者救治率、降低病死率方面具有积极作用，临床工作中应在缺血性脑卒中患者的救治过程中积极实施急诊绿色通道。

3.2 急诊绿色通道的优化管理 随着卒中中心的应用与普及，针对卒中建立的急诊绿色通道在急性缺血性脑卒中取得良好效果，在此基础上对急诊绿色通道进行优化管理，也进一步提高了急性缺血性脑卒中的救治率。相关管理模式主要包括计划-执行-检查-处理（Plan-Do-Check-Act，PDCA）管理模式、临床护理路径优化、流程再造、精益管理等。胡传琛等[30]在卒中急诊绿色通道的实施中应用PDCA 管理模式，发现应用PDCA 管理模式后，患者的总溶栓率由9.50%提高至14.52%，发病时间窗内溶栓率由54.34%上升至89.71%，中位静脉溶栓治疗时间由75 min 缩短至43 min，证实了PDCA 管理模式可提高绿色通道的应用效果，对急性缺血性脑卒中患者具有显著作用。秦成等[31]对急诊绿色通道流程各关键节点进行精益管理，发现运用精益思想实现卒中中心流程标准化，可有效利用医疗资源，提高溶栓成功率。

3.3 急诊绿色通道的护理流程 除人员保障、仪器设备和相关设施外，优质护理也是保证急诊绿色通道有效开展的关键因素之一。通过强化基础护理、落实护理责任制、制定护理质量评价标准等方式，可提高整体护理服务水平，有效降低脑卒中的致死、致残率[32]。当前，急诊绿色通道的护理流程主要包括：成立护理小组、优质护理内容培训、急救流程中的优质护理应用和实施质控管理等。急诊科是实施急诊绿色通道的重要科室，在急诊科的人员配置上需要有有经验的护士以保证患者能及时分诊；通过强化急诊护士的护理培训，可准确评估患者病情，缩短绿色通道启动时间，从而改善患者预后；绿色通道开启后，护理小组成员各司其职，保证检查、治疗、缴费等操作可同步进行，减少患者转诊时间；质控记录由护理小组责任人进行，对绿色通道流程中护理存在的问题及紧急状况等进行总结、分析，从而达到改进工作效果，确保绿色通道的优先作用。李颖等[33]在脑卒中患者的抢救过程中实施急诊优质护理模式配合绿色通道抢救，其中急诊优质护理模式包括：日常建立护理小组、加强培训；急诊前做好物品准备，包括常规造影材料、取栓材料、监护仪、吸氧吸痰装置等；急诊中分工合作，在短时间内迅速作出判断，完成分诊；实施质控管理。研究发现，在绿色通道抢救中配合应用急诊优质护理模式，提高了脑卒中患者抢救诊疗效率、抢救成功率和急救护理满意度[34]。

4 绿色通道对脑卒中患者急诊支架血管内治疗术结局的影响

当前，有关老年脑卒中患者绿色通道救治应用急诊支架血管内治疗术的研究报道较少。张陇平等[35]对30 例老年急性缺血性脑卒中患者实施急诊绿色通道下动脉溶栓联合支架置入治疗，发现治疗后24 h，接受支架置入治疗的患者，其NIHSS 评分显著低于仅接受溶栓治疗的患者，并且术后3 个月仅有1 例患者死亡，疗效良好率高达73.3%。张红梅等[36]分析了绿色通道在Solitaire 支架植入术治疗中的应用价值，结果显示，30 例患者均成功实施Solitaire 支架植入术，血管开通率为93.3%，仅有2 例（6.7%）出现术后症状性出血；术后3 个月1 例患者死亡，无手术相关性严重并发症发生。该学者认为，高效优质的绿色通道管理制度是行急诊介入手术的基础，应从心理护理、术前准备、术中配合等方面完善急诊介入护理的配合工作，以提高急救的时效性。国内有学者[37]构建了脑卒中患者影像检查与介入救治绿色通道，根据患者的病情分别采用动脉接触溶栓、机械取栓和支架植入术治疗，患者溶栓成功率为89%，术中无并发症发生，术后恢复良好。以上研究均表明绿色通道的实施可改善接受急诊支架血管内治疗术脑卒中患者的临床结局。除急诊支架血管内治疗术的应用外，在治疗期间严格按照相关程序为患者提供高效、规范的护理措施也是改善患者临床结局的重要因素之一。有学者在急性缺血性脑卒中介入治疗中建立并实施集束化循证护理方案，认为集束化循证护理方案的应用可从心理护理、生命体征监测、术中护理、术后监护等方面对患者术后的神经功能、护理满意度等产生积极影响[38]。由此可见，在急性缺血性脑卒中患者的手术治疗中实施优质护理有助于临床护理模式的规范化、科学化，不仅能提升护理的针对性和科学性，还能降低了护理风险，从而提升医院的整体护理质量。

5 小结

缺血性脑卒中病情进展迅速，老年患者由于身体机能的特殊性致残率、致死率较高，老年患者身体机能的特殊性提示临床更应该提高对该类疾病的救治成功率。绿色通道急诊支架血管内治疗术的应用在一定程度上提高了患者的预后质量，但实际临床诊疗中仍存在一些局限性。在未来的研究中，一方面应开展多中心大样本临床研究，为临床老年缺血性脑卒中的急诊治疗方法选择提供参考依据；另一方面应进一步优化急诊绿色通道管理模式，以提高管理质量及有效性。