结肠镜进镜难度评价及其影响因素的研究进展

史旋，李兴雨，李欣然，闫松，刘玥，张超，景丽伟

1华北理工大学研究生院，河北唐山063000；2 华北理工大学附属医院消化内科；3 首都医科大学护理学院

结肠镜检查是一种临床常用的检查手段，在结直肠疾病的筛查、诊断和治疗中具有不可替代的作用[1]。结肠镜检查操作包括“进镜”和“退镜”两个基本过程，其中“进镜”是指将结肠镜头端从肛门插至回盲部的过程，是实现全结肠镜诊疗的关键环节[2]。进镜困难可造成结肠镜检查失败，导致结直肠病变漏诊率增加，而盲目进镜还会引起结直肠黏膜损伤、出血、穿孔等严重并发症[3]。刘嫦钦等[2]研究认为，科学评估进镜难度对成功实施结肠镜检查具有重要意义。但目前对结肠镜进镜难度的评价体系尚不统一，对进镜难度的影响因素缺乏全面、系统的梳理。本文结合文献就结肠镜进镜难度评价及其影响因素的研究进展作一综述。

1 结肠镜进镜难度评价

目前，关于结肠镜进镜难度评价的相关研究较少，其评价体系尚缺乏统一的标准。盲肠插管率、进镜时间是较为公认的衡量结肠镜检查质量的指标[4-5]。近年有研究指出，肠痉挛程度、进镜难度术者评分亦可作为结肠镜进镜难度评价的指标[6]，但相关研究数量有限，缺乏共识性指南，尚需进一步研究验证。

1.1 盲肠插管率 盲肠插管成功是结肠镜检查的第一步，盲肠插管率以盲肠插管是否成功为结局指标，非常便于比较不同受检群体的进镜难度。因此，盲肠插管率可作为结肠镜进镜难度的评价指标之一[5]。但盲肠插管率主要用于群体结肠镜进镜难度评价，对受检者个体进镜难度评价作用有限。另外，盲肠插管率易受术者操作经验、内镜性能等因素影响[4]，其评价准确性和可靠性有待考证。

1.2 进镜时间 进镜时间是指将结肠镜头端从肛门插至盲肠所用的时间。不同国家或地区对进镜时间的要求不同，但进镜时间能从侧面反映进镜难度。进镜时间>10 min曾被国内外学者认定为“困难结肠镜检查”[2]。区别于盲肠插管率，进镜时间可反映单次结肠镜进镜难度且数据可量化。因此，进镜时间被广泛用于进镜难度评价。但进镜时间易受肠道准备、术者操作经验、内镜类型等因素影响，对进镜难度评价的准确性有限。

1.3 肠痉挛程度 肠痉挛程度是指进镜过程中结肠镜头端在不同部位引起肠道挛缩的程度。肠痉挛是造成进镜困难的直接原因之一。因此，肠痉挛程度亦可作为进镜难度评价的指标[2]。有研究报道，注入介质后的肠道反应等级能够量化内镜下肠痉挛程度[1]。但肠痉挛程度的个体差异较大，如受检者肠道敏感性、痛阈水平等，并且肠道反应等级缺乏固定的分级标准，肠痉挛程度判定受术者主观影响较大，故其评价准确性有待于进一步考证。

1.4 进镜难度术者评分 进镜难度术者评分是术者对进镜困难程度分级的主观评价，通常采用等级或视觉模拟量表作为评价工具[7]，总分0～10分。进镜难度术者评分越高，进镜难度越大。术者是结肠镜进镜过程的主导方。因此，术者评分亦可作为进镜难度评价的指标。相较于肠痉挛程度，进镜难度术者评分的分值设置更加细化，进镜难度的评价方式更加完善。但由于该评分受术者主观因素影响较大，缺乏客观的量化指标，其评价的可信度有待考量。

2 结肠镜进镜难度的影响因素

2.1 术者内镜操作经验 结肠镜操作基于人工诊疗技术，受术者熟练程度的影响较大。操作经验丰富的术者盲肠插管率更高、进镜时间更短，其主观评价的进镜难度更低[6]。内镜操作年限、年操作例数等均能反映术者内镜操作经验。HAREWOOD等[8]研究发现，内镜操作年限>9年的医师盲肠插管率更高，而内镜操作年限<5年的医师至少需要≥200例的年操作例数才能保证内镜操作经验与前者处于同一水平。通过长时间技能训练，术者可获得更多的操作技巧，从而能够提高盲肠插管率、降低进镜时间。

2.2 受检者个体差异 受检者个体差异能够影响进镜难度，如性别、年龄。JARUVONGVANICH等[9]研究指出，女性、高龄、低BMI及盆腹腔手术史可增加进镜难度。女性骨盆较大，腹壁肌肉薄弱，盆腹腔手术史较多，导致结肠易在盆腹腔成袢，在一定程度上增加了进镜难度[10]。高龄受检者腹壁肌肉薄弱无力，并且易合并多种基础疾病，亦可导致进镜难度增加[11]。低BMI受检者盆腹腔脂肪组织较少，肠腔走形迂曲成角，导致进镜难度增大。既往有盆腹腔手术史者术后可能存在肠道粘连，易造成进镜不畅[12]。关于受检者个体因素对进镜难度影响的研究多为国外小样本量横断面研究，而国内相关研究较少。国内刘嫦钦等[2]研究认为，吸烟、便秘、睡眠质量等受检者个体因素亦能影响进镜难度，但由于该研究样本量相对较小，其结论未得到广泛认可。受检者个体因素是结肠镜进镜难度的客观基础，应尽可能全方位地考量受检者个体因素对进镜难度的影响。

2.3 内镜因素

2.3.1 内镜口径 标准结肠镜口径一般为1.0～1.2 cm。王晨迪等[13]研究指出，细口径内镜，如胃镜、经鼻胃镜、超细结肠镜等，能够缩短进镜时间，降低进镜难度。MARSHALL等[14]研究发现，针对有子宫切除史的女性受检者，儿科结肠镜在盲肠插管率和进镜时间方面均优于标准结肠镜。NEMOTO等[15]研究发现，超细结肠镜(7.0 mm)与儿科结肠镜(11.1 mm)的盲肠插管率比较无明显统计学差异，说明细口径内镜之间的进镜难度相当。但CHEN等[16]研究指出，细口径内镜有其不足之处，如插镜时镜身柔软，更易形成肠袢，尤其在结肠冗长的受检者中更易发生。因此，选择不同口径结肠镜进行操作时，还应考虑不同内镜口径所对应的镜身硬度对进镜难度的影响。

2.3.2 可变硬度结肠镜 可变硬度结肠镜是一种镜身硬度可调节的结肠镜。在结肠镜进镜过程中，术者可根据肠腔弯曲角度来选择不同硬度结肠镜，从而降低进镜难度。PASTERNAK等[17]研究发现，可变硬度结肠镜较标准结肠镜的进镜时间更短，并且在操作过程中变换体位和腹部按压次数明显减少。究其原因，可变硬度结肠镜能够根据肠道情况调整镜身硬度，有利于通过成角肠管，进而缩短进镜时间，降低进镜难度。

2.4 辅助插镜技术 有别于内镜因素，一些辅助插镜技术，如注入介质、帽状辅助工具、内镜位置引导单元、腹部按压防袢技术等，同样能够对进镜难度产生重要影响。

2.4.1 注入介质 结肠镜进镜过程中需注入气体或液体介质，以扩张肠腔、明确进镜方向。韩遵文等[18]研究发现，注水法在进镜时间和盲肠插管率方面均优于注气法。由于气体的流动性和弥散性更高，注气法易造成肠管过度牵拉成角，导致进镜困难；并且注气过程需要反复进行，可导致受检者腹胀、腹痛明显，往往加重其心理负担，增加肠痉挛程度[19]。而注水法由于液体在肠腔内吸收缓慢，并受重力影响可在某些部位长时间存留，减轻了由于注入介质导致的结肠过度扩张，降低了肠管成角、成袢以及痉挛风险，从而降低了进镜难度。这可能是造成二者进镜难度差异的主要原因。

注气法可分为注空气法和注CO2法[19]，目前临床应用较多的是注空气法。CO2在肠腔的弥散速度是空气的150倍，故注CO2法能够明显减轻受检者腹胀、腹痛，进而降低肠痉挛程度[20]。然而MEMON等[21]Meta分析发现，注CO2法术后疼痛的发生率明显高于注空气法，并且两者在盲肠插管率和进镜时间方面比较差异均无统计学意义。虽然注CO2法与注空气法因介质弥散程度不同对受检者腹胀、腹痛程度产生的影响不同，但对肠痉挛程度的影响较小，故两者对进镜难度的影响并不明显。

注水法主要有水浸泡法和水交换法[22]。水浸泡法是在进镜时注入水，而退镜时吸出；水交换法是在进镜过程注水的同时快速吸出残留肠腔的内容物[23]。韩文等[24]研究发现，水交换法的进镜时间明显长于水浸泡法，其原因在于水交换法需要反复注水与吸出，操作比较复杂，延长了进镜时间。

2.4.2 帽状辅助工具 透明帽、AmplifEYE等帽状辅助工具能够在扩张视野、反馈图像等方面发挥重要作用，弥补了传统结肠镜的不足，从而降低了进镜难度。

透明帽是一种透明的空心圆柱形塑胶帽，常置于内镜头端，可辅助镜下操作，从而降低结肠镜进镜难度[25]。NUTALAPATI等[26]Meta分析发现，透明帽辅助结肠镜的盲肠插管率明显高于标准结肠镜，其进镜时间较标准结肠镜平均缩短53 s。究其原因，安装透明帽可使结肠镜头端与肠腔黏膜保持一定距离，使镜下视野更加清晰，有利于进镜时观察肠腔走形和黏膜皱襞，便于镜身通过肠道弯曲部，提高进镜效率，降低进镜难度[1]。

AmplifEYE是安装在结肠镜头端的软帽，该软帽前端有向四周分布的8个软性侧翼。SZE等[27]研究发现，与标准结肠镜比较，AmplifEYE辅助结肠镜的进镜时间更短，这是因为软性侧翼可通过机械支撑作用使肠腔充分暴露，从而提高了进镜效率，缩短了进镜时间。但AmplifEYE辅助结肠镜肠黏膜损伤的发生率较高。目前关于AmplifEYE辅助结肠镜的临床应用较少，其结论尚需进一步验证。

2.4.3 内镜位置引导单元(UPD-3) UPD-3是一种操作图像反馈系统，它在传统结肠镜上安装磁力线圈，通过监控平台接收信号、定位后合成三维图像再反馈给术者。UPD-3有助于术者进镜时更全面地观察肠道走形，减少进镜成袢，从而降低进镜难度[28]。汪颖等[29]研究报道，与标准结肠镜比较，UPD-3的盲肠插管率更高、进镜时间更短。但目前国内UPD-3的临床应用较少，其结论尚需进一步验证。

2.4.4 腹部按压防袢技术 结肠镜成袢是造成进镜难度增加的直接原因之一。腹部按压防袢技术是在腹部特定部位施加压力，以固定肠管防止镜身成袢的技术，该技术能够显著降低进镜难度。目前，人工腹部按压防袢技术应用较为普遍，近年来机械腹部按压设备亦陆续投入使用。NISHIZAWA等[30]Meta分析显示，应用腹部按压防袢技术能够明显缩短进镜时间，降低体位改变频率和腹部按压频率。未来可综合现有的腹部按压技术特点和机械腹部按压设备优点，研发出更先进的机械腹部按压器械，从而降低进镜过程中镜身成袢的发生率，使之完全代替人工腹部按压。

综上所述，关于结肠镜进镜难度的评价体系尚缺乏统一的标准，盲肠插管率、进镜时间是较为公认的衡量结肠镜检查质量的指标，肠痉挛程度、进镜难度术者评分亦可作为结肠镜进镜难度评价的指标。但现有的评价指标较少，不能客观准确地反映进镜难度，需要探索更加全面且实用的评价量表或体系指导临床选择。影响结肠镜进镜难度的因素既有主观因素，也有客观因素，主观因素包括术者内镜操作经验、受检者个体差异等，客观因素包括内镜因素、辅助插镜技术等。将进镜难度数据化是未来结肠镜进镜难度研究的重要维度，通过建立进镜难度预测模型、人工智能介入等途径，使结肠镜检查的临床应用前景更加广阔。