中青年乳腺癌改良根治术患者抑郁与配偶心理反应及亲密关系的纵向研究

赵婷婷，明月，张小杰

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，随着女性社会参与度和工作压力的加大，乳腺癌在国内的发病率呈逐年上升趋势[1]，并且已经在全国多个城市呈现出低龄化的特点[2]。乳腺癌根治术及术后辅助治疗，会对患者身心产生诸多不良影响。调查显示，中青年乳腺癌患者的抑郁检出率高达65%[3]。抑郁症所产生的心理困扰会加重患者术后辅助治疗不良反应[4]，并诱使肿瘤复发及转移，严重阻碍患者的术后康复。癌症作为急性应激源，也对患者配偶身心状态造成重大影响。配偶在治疗及康复阶段需承担患者不再能承担的任务，包括但不限于患者的社会和家庭角色、职业相关义务，同时作为患者的主要照顾者。这些压力源能够引发配偶的内疚、焦虑及无助感等负性情绪[5]。配偶的不良心理反应不仅影响自身的身心健康，同时也可能诱发或加剧患者的心理障碍。目前国内尚无有关配偶心理反应与乳腺癌患者抑郁关系的研究，针对夫妻亲密关系与乳腺癌患者心理障碍的相关研究也多局限于横断面调查。本研究对行乳腺癌改良根治术中青年患者在术后1年内的抑郁状况及配偶心理反应和亲密关系进行调查，旨在探讨夫妻亲密关系和配偶心理变化及对患者抑郁症状的影响，为促进患者的康复提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 选取本院2019年3月至2020年7月收治的中青年乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)乳腺癌诊断标准，Ⅲ期以下；②行乳腺癌改良根治术；③年龄18～45岁，已婚有配偶；④具备正常的认知以及思维能力，可独立完成调查测试。排除标准：①合并心脑血管疾病、免疫系统疾病、重要脏器(肝肾肺等)功能障碍或精神障碍；②合并其他恶性肿瘤。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情况调查表 由研究者自行设计，包括患者及配偶的年龄、文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、是否生育、医疗费用支付方式、居住地、根治术类型、疾病家族史、临床分期、是否化疗等资料。

1.2.1.2抑郁自评量表 采用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[6]测量。SDS包括20个项目，为单维结构，采用1(没有或很少时间)～4(绝大部分或全部时间)4级评分法。总分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

1.2.1.3配偶心理反应量表 采用谭思敏等[5]编制的乳腺癌患者配偶心理反应量表测评。该量表包含5个维度22个条目，分别为逃避与回避(6个条目)、体像改变反应(4个条目)、情绪应激反应(4个条目)、负性情绪(5个条目)以及应对反应(3个条目)，采用5点评分，从0(完全不符合)到4(非常符合)，得分越高表明患者配偶的心理反应越强烈。总量表Cronbach′s α系数为0.912，量表的分半信度为0.865，重测信度为0.853。

1.2.1.4亲密关系满意度问卷 采用亲密关系满意度问卷(Quality of Relationship Inventory，QRI)测评。QRI共有6个条目，以1～7点评分，得分越高表示个体对夫妻亲密关系的满意度越高。肖婷[7]采用该量表对316例乳腺癌患者进行调查，显示该问卷的Cronbach′s α系数为0.946。

1.2.2调查方法 由研究者本人及经过统一培训的肿瘤科护士作为调查员，对行乳腺癌改良根治术的中青年患者及配偶分别于术后2周、2个月及12个月进行调查。患者填写抑郁自评量表及亲密关系满意度问卷，配偶填写乳腺癌患者配偶心理反应量表。首次调查后记录患者和配偶的联系方式，之后若无法返院，则采用电话随访调查。173对(92.5%)夫妻完成首次评估，160对完成2次随访，151对完成3次随访。

1.2.3统计学方法 采用SPSS26.0软件进行统计分析。行t检验、F检验和χ2检验。对于不符合球形检验的数据用Greenhouse-Geisser进行校正；通过广义估计方程分析配偶心理反应及亲密关系对患者抑郁的影响。使用AMOS24.0进行路径分析，通过χ2/df、拟合优度指数(GFI)、比较拟合指数(CFI)、近似误差均方根(RMSEA)评价模型拟合优度，其中χ2/df<3、GFI>0.9、CFI>0.9、RMSEA<0.08表示模型拟合较好；路径分析间接效应采用非参数百分位Bootstrap检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者及配偶的一般资料 患者年龄26～45(37.38±4.96)岁。文化程度：初中以下52例，高中或中专58例，大专以上41例。生育子女：是137例，否14例。宗教信仰：有35例，无116例。疾病家族史：有19例，无132例。医疗费用支付方式：医保41例，新农合100例，自费10例。居住地：城市42例，乡镇24例，农村85例。家庭人均月收入：<3 000元53例，3 000～元73例，≥6 000元25例。肿瘤部位：左侧82例，右侧69例。临床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期99例，Ⅲ期27例。根治术类型：保留乳头乳晕复合体改良根治术71例，传统根治术80例。化疗：是130例，否21例。配偶年龄27～51(39.48±4.95)岁。文化程度：初中以下45人，高中或中专54人，大专以上52人。宗教信仰：有24人，无127人。

2.2不同时间点患者抑郁得分及检出率 患者术后2周、2个月、12个月抑郁得分分别为50.97±9.14、54.60±9.35、47.42±8.72，抑郁检出率分别为85例(56.29%)、107例(70.86%)、55例(36.42%)，F=23.638、χ2=36.401，均P=0.000。

2.3不同时间点配偶心理反应与患者自评亲密关系得分比较 见表1。

表1 不同时间点配偶心理反应与患者自评亲密关系得分比较 分，

2.4配偶心理反应及亲密关系对患者抑郁影响的广义估计方程 以患者抑郁总分为因变量，配偶心理反应各维度及亲密关系得分为自变量，建立广义估计方程。模型类型为线性回归模型，连接函数选择的是恒等式，此时QIC值及QICC最小。参数估计值结果显示，逃避与回避、体像改变反应及负性情绪是乳腺癌患者抑郁情绪的危险性因素，亲密关系为保护性因素，见表2。

表2 配偶心理反应及亲密关系对患者抑郁影响的广义估计方程(n=151)

2.5配偶心理反应及亲密关系对患者抑郁影响的路径分析 将3个时间点的数据合并，采用潜变量结构方程模型考察配偶心理反应及亲密关系对患者抑郁影响的路径模式。在结构方程模型中，患者的抑郁为因变量，配偶心理反应及亲密关系是模型的自变量，其中亲密关系是中间因素。模型结果显示拟合指数良好(χ2/df=1.66，RMSEA=0.038，NFI=0.962，CFI=0.984)。路径系数分析(图1)表明，配偶心理反应对亲密关系具有显著的负向预测作用(β=-0.485，P<0.01)，对患者抑郁具有显著的正向预测作用(β=0.631，P<0.01)，亲密关系对患者抑郁具有显著的负向预测作用(β=-0.143，P<0.01)。亲密关系的中介效应为(-0.485)×(-0.143)=0.069，中介效应的显著性采用非参数百分位Bootstrap分析进行检验。结果显示，亲密关系在配偶心理反应与患者抑郁关系中的中介效应显著[95%CI=(0.069，0.508)]。

图1 配偶心理反应及亲密关系对患者抑郁影响的路径分析模型图

3 讨论

3.1术后不同阶段中青年乳腺癌患者抑郁的变化趋势 抑郁是乳腺癌术后常见的心理障碍，临床上表现为持续的心境低落及失眠等症状。本研究显示，中青年乳腺癌患者术后2周、2个月、12个月抑郁检出率分别为56.29%、70.86%、36.42%，表明多数患者在术后面临不同程度抑郁的困扰，且术后2个月内检出率较高，与相关调查研究结果一致[3]。原因可能为术后2个月时多数患者正处于化疗阶段，化疗导致的生理反应可能使其抑郁症状加重。随着疗程结束和患者的自我理解[8]或掌控感[9]增加而产生自愈作用，多数患者的抑郁情绪会在术后1年得到改善。

3.2术后不同阶段中青年乳腺癌患者配偶心理反应及亲密关系的变化 患者乳腺癌诊断及治疗作为家庭发生的重大压力事件，深刻影响其配偶的身心状态[10]。本研究发现，在术后不同时间点配偶心理反应各个维度得分均呈现先不变或增高，而术后1年明显下降的趋势。提示在围术期及化疗期，患者肿瘤治疗的昂贵费用、对患者病情的担忧以及化疗出现的食欲下降、呕吐、腹泻、脱发及关节疼痛等不良反应，不仅造成患者抑郁情绪增加，也直接导致其配偶心理问题的产生[11]。且化疗的消极影响也体现在夫妻亲密关系中，患者及配偶亲密关系术后初期也呈现恶化走势，并在术后1年得到改善。与相关研究结果中乳腺癌患者的婚姻质量在化疗中期表现最低[12]一致。提示术后患者抑郁情绪呈现阶段性变化，并对其配偶心理反应及夫妻关系产生一定影响。

3.3配偶心理反应及亲密关系对中青年乳腺癌患者抑郁的影响 本研究结果显示，配偶心理反应的逃避与回避、负性情绪及体像改变反应是患者术后抑郁的危险因素。分析原因可能是配偶对患者情感上的回避及消极体像改变反应，加重了患者因身体残缺所形成的自我体像感知问题。研究证实，化疗期间乳腺癌患者体像感知的恶化与其抑郁呈正相关[13]，而且乳腺癌患者术后的体像问题能够显著正向预测其抑郁症状[14]。此外，研究者也证实可通过对患者配偶实施心理干预实现间接改善患者自我效能与生活质量的目的[5]。本研究结果显示，患者所感知的夫妻亲密关系是其抑郁症状的保护因素。与Notari等[15]的研究结果一致，他们发现对配偶关系满意的乳腺癌患者比不满意患者报告更少的体像问题，并且来自配偶的这种保护作用在术后1年仍可观察到。本研究显示，配偶心理反应可直接影响患者的抑郁发展，也能通过影响患者所感知的夫妻亲密关系间接地作用于其抑郁症状。分析其原因可能为，患者配偶术后的不良心理变化，如逃避及对患者体像改变的消极反应在客观上降低了对婚姻感情的投入，或被患者主观地感知为亲密关系下降。因此医护人员在对抑郁患者积极干预过程中，还应关注其配偶的心理反应及夫妻亲密关系，通过帮助配偶减缓心理压力，促进夫妻亲密关系，进而降低患者的抑郁水平。

4 小结

中青年乳腺癌改良根治术患者术后存在不同程度的抑郁症状，亲密关系在配偶心理反应影响抑郁的路径中扮演着部分中介作用。关注患者配偶的心理反应和亲密关系变化，有利于早期发现和积极干预患者的抑郁症状，促进患者术后康复。本研究调查对象选自河南省1所医院，今后研究需进行多地区及更大样本的纵向调查，并延长随访时间，基于家庭社会环境的视角挖掘更多可能的影响因素，以为临床深入开展中青年乳腺癌患者术后抑郁干预奠定基础。