2013—2018年太原市手足口病流行特征及病原学分析

柴向琪，王骥涛，高瑞红，姚红

1. 山西医科大学微生物与免疫学教研室，山西 太原 030001；2. 太原市疾病预防控制中心，山西 太原 030001

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒感染引起的疾病，为丙类传染性疾病，学龄前儿童普遍易感，一般以手、足、臀部及口腔皮症、疱疹为特征，可在1 周左右恢复，少数出现神经系统性症状［1］。引起HFMD 的肠道病毒型别有20多种，包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A 组的 4 ～7、9、10、16 型及 B 组的 1 ～ 3、5 型，部分埃可病毒（Echovirus）及肠道病毒（enterovirus，EV）71 型［1-2］。

为了解太原市HFMD 的流行特征，本文对2013—2018 年太原市HFMD 的发病情况进行统计描述及时空聚集性分析，并对部分HFMD 样本进行病原检测。旨在为太原市HFMD 预防措施的制定提供依据。

1 资料与方法

1. 1 资料来源 HFMD 病例资料来自中国疾病预防控制信息系统中太原市2013 —2018 年的HFMD病例；人口资料来源于太原市统计年鉴。

1. 2 主要试剂 MagMAXTM-96 viral RNA Isolation kit 试剂盒（AM1836 ／ P ／ N1836-4）购自美国 Thermo Fisher Scientific 公司；肠道病毒通用型核酸检测试剂盒（荧光 PCR 法）、CVA16 和 EV71 型核酸检测试剂盒（荧光 PCR 法）、CVA16 和 EV71 型 + 肠道病毒通用型核酸检测试剂盒（2 + 1，荧光PCR 法）均购自江苏硕世生物科技有限公司。

1. 3 样本采集 按卫生部办公厅印发的《手足口病预防控制指南（2009 版）》附件 1（HFMD 标本采集及检测技术方案）采集和保存HFMD 患者咽拭子样本。

1. 4 病原检测 按MagMAXTM-96 viral RNA Isolation kit 试剂盒说明书提取样本病毒核酸，采用荧光定量RT-PCR 法，按肠道病毒通用型核酸检测试剂盒、CVA16 和 EV71 型核酸检测试剂盒、CVA16 和EV71 型+ 肠道病毒通用型核酸检测试剂盒说明书检测 EV、EV71 及 CVA16 核酸。

1. 5 方法 采用描述流行病学方法分析太原市2013—2018 年HFMD 的时间分布、人群分布、地区分布及病原学特征；采用时空扫描的方法分析太原市HFMD 的时空聚集性。

1. 6 统计学分析 采用Excel 2003 软件处理数据，SPSS 22. 0 软件进行统计学分析，率及构成比以卡方检验分析，以P < 0. 05 表示差异有统计学意义。采用SaTScaN 9. 4. 1 软件进行回顾性时空重排扫描统计，由理论及实际发病数构造统计量对数似然比（log likelihood ratio，LLR）和相对应的 P 值，以 P <0. 05 为扫描窗口内外相对危险度（relative risk，RR）差异有统计学意义。

2 结 果

2. 1 流行概况 2013—2018 年太原市共报告HFMD病例 32 686 例，年均发病率为 126. 93 ／ 10 万，其中重症病例报告 3 例，2014 年 2 例，2018 年 1 例。HFMD 基本呈隔年发病率升高状态，2013 —2014年及2016—2017 年呈上升趋势，2014 —2016 年及2017—2018 年为下降趋势，但总体呈现下降趋势（χ2= 311. 735，P ＜ 0. 01）。见表 1。

2. 2 时间分布 HFMD 分布有明显的季节性，且高发月份有逐渐向后推迟的趋势，2013 年发病高峰在5 — 6 月份，2014 — 2015 年发病高峰为 5 — 7 月份，2016 年发病高峰为6—7 月份，2017—2018 年发布高峰为6—8 月份。另外，每年在10—11 月份均出现了发病小高峰。见表1。

表1 2013—2018 年HFMD 报告病例数分布Tab. 1 Distribution of cases of HFMD reported from 2013 to 2018

2. 3 人群分布 HFMD 报告病例中，男性患者为19 222例，发病率为 146. 11 ／ 10 万，女性患者为 13 464例，发病率为 106. 90 ／ 10 万，男女发病率比为 1. 37 ∶1；HFMD 发病的最低年龄为1 d，最高年龄为70 岁，高发年龄段为1 ～5 岁，占全部发病人数的83. 64%。见表2。HFMD 患者主要为散居儿童（16 369 例）、幼托儿童（13 892 例）及学生（2 191 例），共占发病总人数的99. 28%。

表2 2013—2018 年太原市HFMD 的年龄分布Tab. 2 Age distribution of cases of HFMD in Taiyuan from 2013 to 2018

2. 4 地区分布 HFMD 报告平均发病率排名前3的区县为晋源区（196. 30 ／ 10 万）、小店区（181. 81 ／10 万）及阳曲县（170. 39 ／ 10 万）。晋源区在 2013及 2016 年发病率最高，分别为 167. 14 ／ 10 万和163.01 ／10 万；小店区在 2014、2015 及 2018 年最高，分别为 303. 15 ／ 10 万、208. 36 ／ 10 万和 141. 62 ／10 万；阳曲县在 2017 发病率最高，为 300. 82 ／ 10万。见表3。

表3 2013—2018 年太原市HFMD 的地区分布Tab. 3 Distribution of HFMD in various regions of Taiyuan from 2013 to 2018

2. 5 时空扫描分析 结果显示，太原市有统计学意义的时空聚集区分为两级，一级和二级时空聚集区分别有3 和4 个。其中一级聚集区的聚集区域（LLR = 4 021. 9，P < 0. 01，RR = 7. 26）为万柏林区、晋源区及小店区，聚集半径15. 59 km，聚集时间窗为 2014 年 5 月 1 日 ～ 2014 年 7 月 31 日，发病数 3 472例，期望发病数为571. 74 例，人口数为181. 53 万。见表4。

表4 2013—2018 年太原市HFMD 时空扫描量Tab. 4 Spatiotemporal scanning of HFMD in Taiyuan from 2013 to 2018

2. 6 病原特征分析 3 621 份咽拭子样本中EV 阳性结果有2 387 例，阳性率为66. 89%；其他EV 阳性病例为1 095 例，占比最大，为45. 87%；CVA16阳性及EV71 阳性病例分别为837 和490 例，占比为35. 06%和20. 53%。2013 — 2018 年不同病毒型别的构成比差异有统计学意义（χ2= 514. 614，P <0. 01），2014 年以 CVA16 和 EV71 为共同优势病原，2015 年以CVA16 和其他EV 为共同优势病原，其他年份以其他EV 为优势病原。见图1。

图1 2013—2018 年太原市HFMD 的病原型别构成比Fig. 1 Constituent ratio of types of pathogens of HFMD in Taiyuan from 2013 to 2018

3 讨 论

2013—2018 年太原市HFMD 的年均发病率为126. 93 ／ 10 万，略低于 2008 — 2017 年 HFMD 全国报告的发病率（134. 59 ／ 10 万）［3］，低于同时期南京（206. 61 ／ 10 万）［2］及北京（219. 3 ／ 10 万）［4］，高于天津（61. 96 ／ 10 万）［5］及沈阳（82. 91 ／ 10 万）的发病率。这些差异可能受地理位置、气候条件，甚至是经济状况及人口流动等社会因素的影响。与全国2008 — 2017 年HFMD 发病率逐步上升的态势相比［3］，太原市近年的HFMD 流行呈现良好的下降趋势，表明HFMD 防治工作取得了一定成效，2013 —2018 年太原市仅报告了3 例重症病例，提示太原市HFMD 以轻型为主，其中2 例是2014 年上报病例，与同期湖南省2014 年严重病例占比的研究结果一致［6］。太原市HFMD 隔年高发的态势，为在高发年到来前做好预防工作提供了参考。

太原市属北温带大陆性气候，夏季炎热多雨，其HFMD 以夏季（5—8 月）为高发季节，符合HFMD的流行与气温、湿度的关系［7-9］；另外，发病高峰呈现出向后延迟的现象，从2013 年的5—6 月份延迟至2018 年的6—8 月份，这与河北省2008—2017 年的发病情况一致［10］。WANG 等［11］研究表明，HFMD的发病率可能受气压、温度、相对湿度、降水量、风速、日照时间、温差及雨天的影响。在全球变暖的气候条件下，推测太原市HFMD 的发病高峰延迟可能与其气候变化有关，具体原因还有待进一步研究分析。太原市HFMD 在每年10—11 月份还出现1 次小高峰，这与ZHUANG 等［12］认为的在华南地区，每年发生HFMD 在5 及10 月出现2 个高峰，而在华北地区则不同，夏季仅在6 月出现1 个高峰的观点略有不同。

1~5 岁儿童为HFMD 的高发人群，这可能与儿童的免疫系统尚不完善且还未形成良好的卫生习惯有关，＜1 岁儿童活动范围受限，接触病原体的机会小，且1 岁以下儿童主要是母乳喂养，而母乳含有免疫物质，免疫调节剂和炎症因子，包括一些来自母亲的抗体，对HFMD 的预防有保护作用［13-14］。发病人数低于1~5 岁儿童，但仍远高于其他年龄组，提示学龄前儿童仍是HFMD 的重点防控人群。HFMD 的职业分布以散居儿童及幼托儿童为主，其他职业基本为零，提示在对HFMD 防控过程中，家庭和幼托机构应发挥重要作用，应进行家庭卫生教育，同时加大幼托机构监管力度，避免HFMD 的暴发性流行。太原市HFMD 的发病率在地区分布上表现为西低东高，小店区及晋源区的发病率一直较高，主要与其属于新开发城区，外来流动人口多、人口密度大及农村人口占比大有关。通过时空聚集性分析能更客观全面地了解太原市HFMD 的发病情况，找出HFMD 发病的高危地区，为接下来的疾病防控工作提供指导，结果显示，太原市HFMD 的高发时间段为5—7月，存在两级聚集区，其中一级聚集区3 个，为万柏林区、小店区和晋源区，提示这些地区应作为重点防控区。

病原检测结果显示，其他EV 已逐步取代EV71及CVA16 成为太原的优势病原体，尤其是EV71的占比明显减少，这符合FU 等［15］的研究结果，即2008—2016 年在华南、华东及东北地区，除EV-A71及CVA16 外的EV 迅速增加，超过所有基因型肠病毒的50%。太原市HFMD 的优势病原的转变可能与疫苗的预防接种有关，2015 年12 月30 日CFDA批准两种灭活EV71 疫苗生产并投入商业使用，该疫苗对其他型别的EV 无交叉免疫保护作用［16］，且HFMD 疫苗属二类疫苗，自愿接种，其对HFMD 的流行的影响程度尚无确切的数据分析。

综上所述，根据太原市HFMD 的流行特征，需针对高危地区，在高发时间前提前做好预防工作，扩大HFMD 知识宣传，通过家庭及托儿所教育，培养儿童的卫生意识，减少HFMD 的流行。