血管内超声预测导丝30 min 内正向通过残端模糊冠状动脉慢性完全闭塞病变的价值△

胡天宇，黄美萍，谈文开，贾乾君，黄育铭，丘庆华

［广东省心血管病研究所广东省华南结构性心脏病重点实验室广东省人民医院（广东省医学科学院）心导管室，广州 510080］

残端模糊冠状动脉慢性闭塞病变（chronic to⁃tal occlusion，CTO）是一种特殊类型的CTO 病变，当冠状动脉急性闭塞后，血栓会逐渐向闭塞血管近端延伸，终止于分支血管分叉开口处，形成残端模糊CTO 病变［1］，闭塞段组织随着时间推移会机化甚至部分产生钙化［2］。双侧冠状动脉造影（CAG）常无法准确定位残端模糊CTO 病变入口残端，穿刺导丝缺乏着力点，容易滑入分支血管或进入假腔，因此，残端模糊CTO 病变经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗更具有挑战性。有文献表明，血管内超声（intravas⁃cular ultrasound，IVUS）可以准确定位残端模糊CTO 病变的残端位置，提高手术成功率，还能够提供残端位置斑块组成情况［3-4］。关于IVUS 提供的闭塞端开口的斑块组成信息，有文献在IVUS 引导开通残端模糊CTO 的亚组分析中，推测导丝能否直接正向通过CTO 病变段与其残端的病理组织构成有关［5］。在IVUS 上，高回声斑块主要提示钙化，表现为回声超过周围的外膜组织，后方伴声影，其特征易于与纤维斑块与脂质斑块进行鉴别。为保证观测的客观性，本研究选择将特征明显的钙化斑块作为观测指标，闭塞端钙化的严重程度用闭塞端钙化弧度来进行半定量分析［6］。然而，应用IVUS 评估闭塞近端钙化严重程度对残端模糊CTO 正向开通的预测效能，目前尚未见相关的研究报道。本研究旨在探讨IVUS 评估闭塞近端钙化特征对残端模糊CTO 正向开通的指导意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集广东省人民医院2017 年4 月至2021 年1 月所有通过冠状动脉造影（coronary arte⁃riongraphy，CAG）诊断残端模糊CTO 病变且术中有IVUS（OptiCross Boston Scientific，40 MHz）辅助寻找闭塞残端的患者，共87 例。87 例患者中，5 例患者的病历资料不完善，2 例患者的IVUS 图像受支架伪影干扰，未纳入研究，最终纳入80 例患者进入本研究。入选标准：（1）既往心肌梗死、典型心绞痛症状或者体检时发现至少1 支血管完全闭塞，经CAG 证实血管狭窄100%［心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0 级］；并且，根据既往急性冠状动脉综合征，典型心绞痛发作以及既往CAG、冠状动脉CT 结果判断闭塞大于3 个月以上；（2）CAG 结果判断闭塞端为残端模糊；（3）术中通过IVUS（OptiCross Boston Scientific，40 MHz）定位残端位置，闭塞近端识别清楚，无支架伪影干扰。排除标准：（1）靶血管闭塞时间小于3 个月；（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）手术史；（3）CAG 或者IVUS 影像资料不全，或影像资料不清晰；（4）手术过程中未使用IVUS 定位闭塞近端；（5）未尝试正向开通血管，直接启动逆向开通血管。

1.2 方 法

本研究所有的手术均由经验丰富的PCI 治疗者（CTO 手术＞100 例/年）进行。参与影像分析的技师均有十分丰富的读图与跟台经验（CAG 读图＞2 000 例/年，IVUS 读图＞500 例/年）。临床终点的选择：参照文献［7-8］，将“30 min 内导丝正向成功进入远端真腔”作为本研究终点。导丝通过CTO成功标准：手术开通结果验证，或对侧造影确认导丝进入CTO 病变远段真腔，或IVUS 确认靶血管远端为真腔。分组：根据导丝是否30 min 内正向通过闭塞病变达到远端真腔将患者分为成功组（n=30）和失败组（n=50）。

1.3 资料采集

（1）临床资料：性别、年龄、脑卒中史、原发性高血压（高血压）、糖尿病、血脂、吸烟史、心肌梗死史、既往开通失败、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、心绞痛分级、尿酸、肌酐、术中并发症。（2）CAG：由2 名介入影像技师进行CAG 图像分析测量，记录靶血管、闭塞段长度、成角、闭塞段钙化、多支血管病变，同时记录术中是否使用微导管、双腔微导管、交替平行导丝技术。（3）IVUS：由另2 名介入影像技师进行IVUS 图像分析，使用RadiAnt DICOM Viewer 软件进行分析和测量。以管腔中心为圆点，测量圆心到钙化两侧边缘的弧度［6，9］。观测层面以管腔中心为圆心，闭塞支汇入夹角45°～135°（图1），并记录最大钙化弧度值。

图1 血管内超声观测层面示意图（a 为闭塞支汇入角度，b 为所观测钙化弧度）

1.4 统计学分析

计量资料服从正态分布以（）表示，采用两样本t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）［M（Q1～Q3）］表示，使用Mann-WhitneyU检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。评估30 min 内导丝正向通过残端模糊CTO 病变与各变量之间的单变量关系。对IVUS评估闭塞近端钙化弧度，在受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析中，利用最大灵敏度和特异性之和确定该参数的最佳截断值。对在30 min 内导丝正向通过残端模糊CTO 显示出显著相关性的变量（P＜0.10），再结合临床进行筛选。将选定的变量纳入多变量模型中，采用二元Logistic回归（后退法）进行分析影响导丝30 min 内正向通过残端模糊CTO 病变的不利因素。对Logistic 回归模型的拟合优度进行Hosmer-Lemeshow 检验，以确定多变量模型的拟合优度。对于多因素分析，在ROC 分析中，采用Med Calc 统计软件的DeLong 试验对曲线下面积（area under the curve，AUC）进行比较，并进行Z检验，其他统计分析采用SPSS 25.0 软件进行。双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料及生化指标比较

两组患者一般临床资料及生化指标比较，见表1；两组患者间除外既往开通失败率比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他方面资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般临床资料及生化指标比较［，n（%）］

表1 两组患者一般临床资料及生化指标比较［，n（%）］

2.2 患者经皮冠状动脉介入治疗情况

80 例患者中，导丝30 min 内正向通过CTO 病变30 例（成功率为37.5%），导丝直接正向通过CTO 病变57 例（正向总的成功率为71.3%）。80 例患者中，共6 例患者术中出现并发症：有4 例患者出现血管穿孔（其中2 例患者出现心包填塞），1 例患者出现穿刺部位出血，1 例患者出现导丝断裂，但是在及时妥善处理后，所有患者生命体征平稳，均安全出院，未发生院内死亡事件。

2.3 两组患者冠状动脉造影病变特点比较

两组患者CAG 显示闭塞段长度＞20 mm（P=0.02）、闭塞段钙化（P＜0.01）、成角＞45°（P＜0.01）、多支血管病变（P=0.04）比较，差异有统计学意义；其他方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者CAG 病变特点比较 ［n（%）］

2.4 两组患者手术特点比较

两组患者手术特点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者手术特点比较 ［n（%）］

2.5 两组患者经血管内超声评估闭塞近端病变特点比较

由IVUS 评估闭塞近端钙化弧度与30 min 内导丝正向通过闭塞病变的ROC（图2），利用最大灵敏度和特异性之和确定的闭塞近端钙化弧度截断值为43.9°。两组患者在经IVUS 评估闭塞近端钙化弧度≥43.9°的比较，差异有统计学意义［10%（3/30）vs.62%（31/50），χ2=20.747，P＜0.001］。典型病例见图3、图4。

图2 由IVUS 评估闭塞近端钙化弧度与30 min 内导丝正向通过闭塞病变的ROC 图

图3 病例1 血管内超声及CAG 图像（①术前CAG，显示前降支中远端闭塞，存在可疑残端；②术中从对角支回撤IVUS 探寻闭塞残端，a 所指为IVUS 协助下找到闭塞近端的定位点；③IVUS 可见闭塞近端位于10-2 点钟方向汇入，未见明显钙化，考虑以纤维斑块为主；选用XT-A 导丝根据a 穿刺闭塞近端，正向开通尝试17 min 后，通过闭塞段；④球囊扩张后造影，经IVUS 验证导丝走行均在真腔）

图4 病例2 血管内超声及CAG 图像（①术前CAG，显示前降支中段闭塞；②术中从间隔支回撤IVUS 探寻闭塞残端，b 所指为IVUS 协助下找到闭塞近端的定位点；③为IVUS 可见闭塞近端位于5-8 点钟方向汇入，可见明显钙化斑块；依次选用XT-A、Gaia1、Gaia3 等导丝根据b 穿刺闭塞近端，反复尝试未能在30 min 内通过闭塞段，导丝升级至CONQUEST PRO 后，在正向尝试第51 min 突破闭塞段到达血管远端；④球囊扩张后造影，经IVUS 验证导丝走行在真腔）

2.6 多因素回归分析结果

将患者一般临床资料及生化指标、CAG 和IVUS 评估病变特点及手术特点各变量在统计学上存在差异的因素（P＜0.05）：既往开通失败、成角＞45°、闭塞段钙化、闭塞长度＞20 mm、多支血管病变、交替平行导丝技术、IVUS 评估闭塞近端钙化≥43.9°，纳入二元多因素Logistic 逐步回归（后退法）模型分析，以导丝是否30 min 内正向通过残端模糊残端CTO 为因变量，分类变量为自变量。由Hosmer-Lemeshow 检验，χ2=2.968，υ=5，P=0.705＞0.05，说明模型拟合良好。结果显示，既往开通失败、成角＞45°、IVUS 评估闭塞近端钙化弧度≥43.9°是导丝30 min 内正向通过残端模糊残端CTO 的独立预测危险因素，见表4。

表4 导丝30 min 内正向通过残端模糊CTO 的危险预测因素

2.7 受试者工作特征曲线分析结果

根据ROC 分析（图5），2 种特征（既往开通失败和成角＞45°）的AUC（0.737）在预测导丝30 min内正向通过残端模糊CTO 中表现良好，当将这2 种特征与IVUS 评估闭塞近端钙化≥43.9°联合预测时，AUC（0.850）得到明显提升（P=0.007）。

图5 IVUS 评估闭塞近端钙化≥43.9°联合两种特征的ROC 图［IVUS 评估闭塞近端钙化≥43.9°联合两种特征（既往开通失败和成角＞45°）的AUC 明显大于该两种特征评估（0.850 vs.0.737，P=0.007）］

3 讨论

残端模糊的CTO 病变是一种特殊类型的残端钝形CTO 病变，双侧CAG 常无法准确定位CTO 病变入口残端，IVUS 不仅可以准确帮助识别闭塞近端位置，使得正向穿刺更有目的性，还能够反馈闭塞近端的斑块特征信息，对此类CTO 正向开通有一定的指导意义。

本研究中，30 例（37.5%）患者到达导丝30 min内正向通过CTO 病变的研究终点。我们将“30 min内工作导丝正向成功进入远端真腔”作为本研究终点，原因如下：（1）引入时间节点，才能比较客观地反映CTO 开通的固有难度；（2）CTO 术中导丝操作的中位时间为30 min；（3）从临床和实用的观点来看，30 min 内的操作对于大多数术者和患者来说可能是可以接受的［7-8］。本研究中，导丝正向通过CTO 病变总的成功率为71.3%，略高于吴玺等［4］研究报道正向成功率为60.4%。

本研究发现，IVUS 评估闭塞近端钙化弧度≥43.9°是导丝30 min 内正向通过残端模糊CTO 的独立预测危险因素，说明IVUS 评估闭塞近端斑块特征对此类CTO 开通是有意义的。在IVUS 上，钙化斑块呈高回声后方伴声影，其特征易于与纤维斑块与脂质斑块进行鉴别。由于后方的回声缺失，IVUS 并不能准确测量钙化的厚度，但可依据钙化组织所占的弧度进行半定量分析，钙化弧度在一定程度上能反映闭塞近端的钙化严重程度［9］。Kei 等［10］的研究报道闭塞段斑块较内膜下空间硬，是导丝容易进入内膜下的原因，并认为导丝一旦进入内膜下难以重回真腔。如果闭塞近端开口存在较为严重钙化，导丝或更容易滑入内膜下，难以进入远端血管真腔，这或许是残端模糊CTO-PCI失败的重要原因之一。IVUS 提供的闭塞近端钙化情况，或可用于预测残端模糊CTO 正向开通的难度。

关于CAG 特征评估，我们将J-CTO 评分的相关参数纳入本研究。在多因素分析的结果中发现，既往开通失败、成角＞45°差异有统计学意义，与既往研究［7，11］的结果类似。闭塞长度＞20 mm、闭塞段钙化方面没有统计学意义，可能与本组数据量较少有关。

本研究结果显示，IVUS 与J-CTO 评分参数（既往开通失败和成角＞45°）联合应用比单纯JCTO 评分参数（既往开通失败和成角＞45°）在预测导丝30 min 内正向通过残端模糊CTO 的效能有明显提升（AUC 分别为0.850、0.737，P=0.0073），说明IVUS 评估与J-CTO 评分评估结合的方式，能更好地评估此类CTO 正向开通的难度，IVUS 评估闭塞近端斑块特征对残端模糊CTO 正向开通具有一定辅助作用，该结论与吴玺等［4］研究亚组分析推论一致。IVUS 在手术中并非单独使用的工具，而是作为能够在术中实时提供影像信息的工具，是造影的补充。

在此类CTO 正向开通过程中，穿刺导丝缺乏着力点，尤其是闭塞近端经IVUS 评估存在大角度钙化的情况下，导丝难以穿刺近端纤维帽成功，或更容易滑入较软的内膜下，正向开通难度更大。如何根据IVUS 提供的闭塞近端斑块特征，辅助术者选择合适的导丝及微导管进行手术，有针对性地突破闭塞近端，缩短手术时间，减少导丝的使用数量，显得尤为必要。Sumitsuji 等［1］通过IVUS 研究了CTO 斑块组织病理特征，发现处理不同性质的CTO 斑块所采取的导丝技术也有所不同，其对手术成功率影响很大。然而在本研究中，两组患者在双腔微导管及平行导丝技术的应用方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），不排除与本组研究样本量较小有关，有待进一步研究。

在导丝突破闭塞近端后，IVUS 能够验证穿刺导丝在近端开口处是否位于血管结构内，或在正向导丝进入假腔后行IVUS 引导下真腔寻径术［12-14］。灵活运用IVUS，有助于提高此类CTO 开通效率和手术成功率。

本研究存在的局限性：（1）作为一项单中心回顾性观察研究，不可避免地存在选择性偏倚，相关结论有待多中心随机对照研究进一步证实；（2）本研究样本量较小，实验观察结果有待大样本数据验证。（3）术者是CTO-PCI 经验丰富的介入医师，但其手术操作水平并不一定代表所有介入医师的水平，亦存在选择性偏倚的可能。