脓毒症继发心功能障碍的危险因素及其对患者预后的影响△

谢一英，胡晓峰，李 滨，顾立华，陈庆青

（上海市交通大学医学院附属新华医院崇明分院急诊科，上海 202150）

脓毒症是指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，从而引发的一种损伤性激烈的炎症反应，发病率高，全球每年的重症脓毒症患者超过1 800 万，且呈逐年上升趋势［1］。心功能障碍是脓毒症患者临床上最为常见的并发症，研究显示，脓毒症继发心功能障碍的病死率高达70%，是未继发心功能障碍患者的3～4 倍［2］。因此，及时有效探寻高灵敏性及准确性的病情评价指标，对于评估脓毒症患者的病情和改善预后具有重要意义。本研究采用单因素检验和多因素Logistic 回归分析分析影响脓毒症继发心功能障碍的可能因素，并探究其与患者预后的相关性，以期为脓毒症患者继发心功能障碍的防治提供参考，从而降低病死率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015 年4 月至2017 年4 月收入上海市交通大学医学院附属新华医院崇明分院急诊抢救室、急诊重症监护室以及重症加强护理病房，符合脓毒症或脓毒性休克合并脓毒症心功能障碍的患者60例，其中男42例，女18例；年龄（66.03±7.81）岁；肺部感染32 例，泌尿系统感染19 例，全身感染9 例。纳入标准：符合脓毒症诊断标准［3］；年龄≥18 岁。排除标准：严重心血管、肝、肾及凝血功能障碍者；近期参与过其他临床研究。本研究已获得医院伦理委员会批准，受检者对本次研究内容均知情同意。

1.2 临床资料收集

收集临床资料，包括性别、年龄、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、平均动脉压（mean arte⁃rial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reac⁃tive protein，CRP）、心肌肌钙蛋白T（cardiac tropo⁃nin T，cTnT）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic pep⁃tide，NT-proBNP）、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值（ratio of early diastolic transmitral inflow velocity to late diastolic mi⁃tral annulus velocity，E/A）、心腔直径、室壁厚度、心室射血分数等。

1.3 检测方法及分组

（1）血清IL-6、CRP、cTnT、CK、CK-MB、NTproBNP 浓度检测：于患者住院24 h 内抽取患者外周空腹静脉血3 mL，1 500 r/min（离心半径3 cm）离心20 min，取上清液并于-80 ℃环境保存待测，采用酶联免疫吸附法检测患者血清IL-6、CRP、cTnT、CK、CK-MB、NT-proBNP 浓度，实验步骤按照试剂盒（上海臻科生物科技有限公司）说明书进行，以酶标仪检测450 nm 波长处光密度。cTnT、NT-proBNP、E/A、CK、CK-MB 的正常参考范围分别为0～0.1 ng/mL、0～300 pg/mL、＞1、50～310 U/L、≤24 U/L。分组依据：根据患者入院1 d 后的cTnT 浓度分为心肌非损伤组（43 例，血清cTnT＜0.1 ng/mL）与心肌损伤组（17 例，血清cTnT≥0.1 ng/mL）［4］。血流动力学检测：中心静脉置管，利用阻抗法记录患者MVP、HR，同时利用心脏彩色多普勒超声（徐州贝尔斯电子科技有限公司；BLS-X3）测量E/A、心腔直径、室壁厚度、心室射血分数。

1.4 预后判断指标

采用住院期间随访和电话随访两种方式，从患者诊断脓毒症或脓毒性休克起随访28 d，根据死亡情况，将心肌损伤组患者分为死亡亚组和非死亡亚组，比较两亚组患者的心肌损伤指标水平。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0 统计软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用卡方（χ2）检验。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating charac⁃teristic curve，ROC）对患者预后价值进行判断，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），以AUC＞0.70 表示有较好预测作用。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌损伤组与非损伤组患者的临床资料比较

心肌非损伤组患者的血清cTnT、NT-proBNP浓度低于心肌损伤组，E/A、CK 及CK-MB 浓度高于心肌损伤组，差异有统计学意义（P＜0.05）；心肌非损伤组与心肌损伤组的男性、年龄、脑血管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、MAP、HR、IL-6、CPR、CK 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 心肌损伤组与非损伤组患者的临床资料比较［n（%），］

表1 心肌损伤组与非损伤组患者的临床资料比较［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 心肌损伤死亡亚组与非死亡亚组患者血清cTnT、NT-proBNP 浓度及E/A 比较

心肌损伤组非死亡患者血清cTnT、NT-proBNP浓度低于死亡患者，E/A高于死亡患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两亚组患者的血清CK、CK-MB 浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 心肌损伤死亡亚组与非死亡亚组患者血清cTnT、NT-proBNP 浓度及E/A 比较 ［］

表2 心肌损伤死亡亚组与非死亡亚组患者血清cTnT、NT-proBNP 浓度及E/A 比较 ［］

2.3 受试者工作特征曲线分析结果

ROC 分析结果显示，血清cTnT、NT-proBNP 联合E/A 预测脓毒症继发心功能障碍患者预后不良的灵敏度、特异度、准确度、AUC 分别为93.103%、92.857%、90.698%、0.826，灵敏度、特异度、准确度、AUC 均高于cTnT、NT-proBNP、E/A 单独预测，见图1、表3。

表3 血清cTnT、NT-proBNP 浓度联合E/A 预测脓毒症继发心功能障碍患者预后不良的ROC 分析结果

图1 血清cTnT、NT-proBNP 浓度及E/A 预测脓毒症继发心功能障碍预后不良的ROC 图

3 讨论

脓毒症患者死亡风险高，其中最主要的原因是并发多器官功能障碍综合征，而心脏是其最易损害的靶器官之一［5］。且脓毒症伴有心肌损伤患者的病死率较高，严重影响了患者的身体健康［6］。研究认为，影响脓毒症患者继发心功能障碍的因素有很多，而如何发现、判断心脏损害程度，并予以积极治疗，对改善脓毒症继发心功能障碍患者的预后具有重要意义［7］。因此，本研究分析脓毒症继发心功能障碍患者的危险因素，并探究其对患者预后的影响。

本研究结果显示，心肌非损伤组患者的血清cTnT、NT-proBNP 浓度低于心肌损伤组，E/A、CK及CK-MB 高于心肌损伤组，说明血清cTnT、NTproBNP 浓度降低，E/A、CK 及CK-MB 浓度升高与心肌损伤的发生有关。心肌肌钙蛋白是心肌肌肉收缩的重要调节蛋白，主要由三个不同亚单位构成，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I［8］。当心肌细胞因缺氧等各种原因遭到破损时，cTnT 可迅速从细胞中释放入血，血中cTnT 浓度升高，被认为是目前诊断心肌损伤较好的生化标志物［9］。NT-proBNP 主要由心肌细胞合成和分泌，其分泌水平可反映心脏容量/负荷和心室肌牵张情况，且心脏早期轻微病理性变化即可引发血清NT-proBNP浓度变化，是公认的心功能评价指标［10］。超声心动图检查是一种安全无创，可重复性强的诊断技术，能够对很多种先天性心脏病、心肌病等作出诊断。正常情况下E峰大于A峰，即E/A＞1，当E/A＜1时，说明心室主动松弛功能减退，心脏发生病变［11］。CK 及CK-MB 是实验室检查的重要指标之一，当心肌组织损伤严重时，CK 及CK-MB 会被释放入血，血清中的CK 及CK-MB 即成为诊断心功能损伤的重要标准。邓彦俊等［12］研究显示，脓毒症患者血清cTnT 浓度越高，心功能障碍发生率越高，血清cTnT 浓度是影响脓毒症继发心功能障碍患者预后不佳的相关因素，与本研究结果相一致。

本研究结果显示，心肌损伤组非死亡患者血清cTnT、NT-proBNP浓度低于死亡患者，E/A高于死亡患者，且经ROC 分析显示，血清cTnT 浓度预测脓毒症继发心功能障碍患者预后不良的灵敏度、特异度、准确度、AUC 分别为82.767%、78.571%、86.047%、0.810，NT-proBNP 分别为89.655%、85.714%、88.372%、0.816，E/A 分别为79.310%、71.429%、81.395%、0.789，血清cTnT、NT-proBNP联合E/A 预测脓毒症继发心功能障碍预后不良的灵敏度、特异度、准确度、AUC 分别为93.103%、92.857%、90.698%、0.826，联合预测优于单独预测。说明血清cTnT、NT-proBNP 浓度和E/A 对于脓毒症继发心功能障碍患者预后不良具有较高的预测价值。邓彦俊、王会迟等［12］研究发现，血清cTnT、NT-proBNP 浓度，E/A 能反映脓毒症患者心功能障碍，可有效评估严重脓毒症与脓毒症休克患者的临床治疗，具有较高的预后评估意义，与本研究结果相一致。

综上所述，血清cTnT、NT-proBNP 浓度及E/A是影响脓毒症继发心功能障碍患者预后不佳的危险因素，对脓毒症继发心功能障碍患者的预后评估具有较高的临床价值。