铁缺乏对慢性心力衰竭患者生活质量的影响及近期主要不良心血管事件的预测价值△

袁 莹，齐素霞，王 莹，刘 莹

（邢台市第三医院，河北邢台 054000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）发病率随我国人口老龄化趋势加剧呈逐渐增长趋势［1-3］，若未予以及时干预，随病情进展，可加重体力及社会活动受限，显著降低患者生活质量。而生活质量作为近年来评估CHF治疗效果的新指标，已被作为CHF 临床实验重点观察指标之一［4］。因此，早期评估CHF 患者生活质量对筛选临床治疗策略、指导康复治疗、评估预后具有积极效应。另外，多项研究指出，受摄入不足、心源性恶病质、胃肠道淤血吸收障碍、体内铁流失、铁代谢紊乱、炎性反应等诸多因素影响，CHF 患者伴铁缺乏发生率高达37.0%～61.0%，可引发心脏结构受损，加快心脏病理性重构过程［5-7］。而血清铁、铁蛋白（serum ferritin，SF）、转铁蛋白饱和度（transferrin saturation，TSAT）均为反映铁代谢紊乱的常用指标［8］，但其对CHF 患者生活质量的影响认识尚不充分。基于此，本研究在分析铁缺乏对CHF患者生活质量的影响基础上，初次分析铁代谢指标对近期主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的预测价值，旨在为临床提供数据支持，详情如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取邢台市第三医院2017 年1 月至2019 年10 月168 例CHF 患者作为研究对象，根据是否伴有铁缺乏分为铁缺乏组（107 例）、铁正常组（61 例）

纳入标准：（1）SF＜100 ng/mL，或当SF＜800 ng/mL，TSAT＜20%为铁缺乏，反之为铁正常；（2）两组患者均符合《2016 欧洲心脏病学会（ESC）指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗》［9］中CHF 相关标准，并经临床症状、心电图、心肌损伤标志物检查等证实，心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（3）本研究经本院医学伦理委员会批准（编号：2017-07-006），所有研究对象均签署知情同意书。

排除标准：（1）严重原发性瓣膜病患者；（2）血红蛋白（hemoglobin，Hb）＜8.5 g/dL 的患者；（3）心包疾病、限制型心肌病、肥厚型心肌病患者；（4）合并影响铁代谢的严重感染性或营养不良性疾病的患者；（5）近6 个月内口服或静脉补充铁剂、输注红细胞或其他血细胞或应用相关中成药的患者；（6）合并肝、肾等重要脏器器质性病变的患者；（7）急性心力衰竭患者；（8）近12 周内伴有出血病史的患者；（9）精神行为异常的患者。

1.2 方 法

（1）铁代谢指标检测：空腹取9 mL 肘静脉血，3 000 r/min 离心12 min（离心半径10 cm），分离取血清，置于-20℃低温保存。采用分光光度法测定血清铁，试剂盒购自江苏凯基生物技术股份有限公司；采用免疫比浊法测定血清SF 浓度及TSAT，试剂盒购自宁波普瑞柏生物技术有限公司，上述操作均严格按照试剂盒说明书操作。其中TSAT=血清铁/（SF×1.25）。（2）左心室射血分数（left ven⁃tricular ejection fraction，LVEF）检测：采用彩色多普勒超声诊断仪（型号：Sonos7500，购自荷兰Phil⁃ips 公司），行左侧卧位，实施心脏二维、M 型及彩色多普勒超声检查，连续测量并取3 个心动周期平均值，采用Simpson 法计算LVEF。

1.3 观察指标

（1）采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）［10］从身体领域（8 个条目）、情绪领域（5 个条目）、其他领域（8 个条目）比较两组患者生活质量，每个条目0～5 分，总分0～105 分，评分越高，生活质量越差。（2）比较铁缺乏组不同生活质量患者临床资料［年龄、性别、体质量指数、文化程度、居住地、心血管疾病家族史、原发性高血压（高血压）、LVEF、心功能分级］及铁代谢指标（血清铁、SF、TSAT）。（3）分析铁代谢指标（血清铁、SF、TSAT）与MLHFQ 评分的关系。（4）偏相关性分析。（5）根据是否发生MACE 将铁缺乏组患者划分为预后不良亚组及预后良好亚组，MACE 包括急性冠状动脉综合征、再次入院、心源性死亡、脑卒中等；比较铁缺乏组不同预后患者铁代谢指标（血清铁、SF、TSAT）。（6）分析铁代谢指标（血清铁、SF、TSAT）对CHF 患者近期MACE 的预测价值。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据。计数资料以［n（%）］描述，采用χ2检验。计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以（）描述，采用t检验。相关性分析采用Pear⁃son 相关系数模型。预测效能分析采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），获取曲线下面积（areas under the curve，AUC）、置信区间、敏感度、特异度及cut-off 值，联合预测实施Logistic 二元回归拟合，返回预测概率logit（p），将其作为独立检验变量。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 铁缺乏组与铁正常组患者基线资料比较

两组患者基线资料（性别、年龄、体质量指数、心功能分级、LVEF、心率、收缩压、舒张压、高血压史、糖尿病史、吸烟史）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 铁缺乏组与铁正常组患者基线资料比较［n（%），］

表1 铁缺乏组与铁正常组患者基线资料比较［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 铁缺乏组与铁正常组患者生活质量比较

铁缺乏组患者身体领域、情绪领域、其他领域、MLHFQ 评分高于铁正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 铁缺乏组与铁正常组患者生活质量比较［分，］

表2 铁缺乏组与铁正常组患者生活质量比较［分，］

2.3 铁缺乏组不同生活质量患者的临床资料、铁代谢指标比较

铁缺乏组不同生活质量患者性别、体质量指数、文化程度、居住地、心血管疾病家族史、高血压等资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；铁缺乏组不同生活质量组患者年龄、LVEF、心功能分级、铁代谢指标、MLHFQ 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 铁缺乏组不同生活质量患者临床资料、铁代谢指标比较 ［n（%），］

表3 铁缺乏组不同生活质量患者临床资料、铁代谢指标比较 ［n（%），］

2.4 铁代谢指标与MLHFQ 评分的关系

Pearson相关性分析结果显示，血清铁、SF、TSAT与MLHFQ评分呈负相关（r=-0.826、-0.820、-0.776，P＜0.05），见图1。

图1 铁代谢指标与MLHFQ 评分的相关分析散点图

2.5 偏相关性分析结果

多元线性逐步回归分析结果显示，将年龄、LVEF、心功能分级等其他因素控制后，血清铁、SF、TSAT 仍与MLHFQ 评分显著相关（P＜0.05），见表4。

表4 偏相关性分析结果

2.6 铁缺乏组不同预后患者铁代谢指标比较

随访3个月，预后良好者77例、预后不良者30例。铁缺乏组预后不良者血清铁、SF、TSAT 低于预后良好者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 铁缺乏组不同预后患者铁代谢指标比较 ［］

表5 铁缺乏组不同预后患者铁代谢指标比较 ［］

2.7 铁代谢指标对近期主要不良心血管事件的预测价值

ROC 分析结果显示，血清铁、SF、TSAT 联合预测近期MACE 的AUC 为0.871，敏感度、特异度分别为86.67%、71.43%，见表6、图2。

图2 铁代谢指标对近期MACE 预测价值的ROC 图

表6 铁代谢指标对近期MACE 的预测价值

3 讨论

生活质量概念起源于20 世纪30 年代美国社会学领域，是世界卫生组织提倡的健康新概念，也是被临床广泛用于评估疾病疗效的重要指标［11］，孙路路等［12］研究表明，住院时生活质量是影响心力衰竭患者死亡的主要危险因素之一，因此，探讨CHF 患者生活质量相关因素，对CHF 防治具有重要意义。

本研究通过对比研究发现，CHF铁缺乏患者身体领域、情绪领域、其他领域及MLHFQ 评分均高于CHF 铁正常患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此推测，铁缺乏可能影响CHF 患者生活质量，早期补充有效铁剂，有望促进CHF 患者生活质量改善，可能与以下机制有关：（1）铁缺乏一定程度会抑制血红蛋白生成，引发缺铁性贫血，从而降低血液携氧、运氧能力，引发机体组织缺氧，心率加快，进一步加重心脏负荷，从而损害患者的运动耐量及临床心脏功能［13］。（2）铁缺乏会导致患者心肌不同程度扩张与增厚，甚至纤维化，从而间接进行性降低机体运动耐力，影响患者活动能力。（3）铁缺乏可降低患者峰值氧耗，进一步损害患者有氧运动能力。故对于CHF 患者而言，铁缺乏筛查与治疗也是其管理中的重要一环。

本研究Pearson 相关分析结果显示，血清铁、SF、TSAT 与MLHFQ 评分均存在负相关关系。其中铁是维持生命的重要物质，不仅参与红细胞生成过程，也在氧运输、贮存、利用及线粒体的电子传导过程中发挥重要作用，同时其还参与骨骼肌、心肌能量产生［14-15］。铁受CHF 患者炎症等因素影响表达量增加，可导致血清Fe 浓度下降，引发贫血［16］。SF 是铁缺乏症的高度特异性指标，通过结合肠黏膜细胞中过多铁，可抑制铁吸收入血，从而发挥铁吸收调节作用［17］。相关研究指出，铁缺乏通过分子信号传导通路，刺激左心室肥厚、扩张、心肌纤维化，从而诱导心肌组织病理性重构［18-19］。2017 年加拿大心血管协会心脏管理指南中明确指出［20］，无论是否伴有贫血，铁缺乏均会显著降低CHF 患者活动耐量，提示血清铁、SF、TSAT 与CHF患者生活质量具有一定相关性，可能归因于血清铁、SF、TSAT 的升高一定程度可刺激内源性促红细胞生成素产生。纠正CHF 患者铁代谢紊乱，减轻铁缺乏，进而增强机体运动耐力、活动能力，可以提高其生活质量。建议及时补铁以减轻CHF 患者铁代谢紊乱，纠正贫血改善CHF 患者生活质量。

此外，本研究随访3 个月可知，血清铁、SF、TSAT 过度下调可能增加CHF 患者近期MACE 发生风险，主要与机体铁代谢水平紊乱加重、铁浓度降低诱发铁利用障碍性贫血，加重患者左心室舒张能量供应不足，加速心肌肥厚、纤维化过程，改变心肌超微结构存在一定联系。为进一步明确铁代谢指标对CHF 患者预后的预测价值，本研究ROC 分析结果显示，血清铁、SF、TSAT 联合预测CHF 患者近期MACE 的AUC 为0.871，均优于上述血清指标单一预测，提示早期检测CHF 患者铁代谢水平，有助于指导临床对症治疗，评估预后。

综上可知，铁缺乏可能降低CHF 患者生活质量，早期联合检测血清铁、SF、TSAT 等铁代谢指标水平，对CHF 患者近期MACE 发生风险具有一定预测价值。但本研究为小样本单中心研究，具有一定局限性，需大规模研究补铁治疗的潜在心血管风险。