铁缺乏伴或不伴贫血症状与老年慢性心力衰竭患者左心室射血分数、运动耐量的关系及对生活质量的影响△

王 莹，刘 莹，袁 莹，齐素霞

（邢台市第三医院，河北邢台 054000）

流行病学调查显示，老年人群慢性心力衰竭（choric heart failure，CHF）患病率占心力衰竭总人数的75%，并随我国人口老龄化趋势加剧日益升高［1］。尽管近年来，在神经-内分泌学理论指导下，CHF 药物治疗取得了很大进步，患病率及病死率均明显下降，但CHF 仍是老年人住院与死亡的重要原因之一［2］。随着研究不断深入发展，CHF通常合并贫血，可形成恶性循环，进而引起全身多个器官功能损害，故贫血治疗是目前CHF 不容忽视的一个新的诊治方向［3］。另外，研究还表明，铁缺乏与CHF 患者预后存在密不可分的关系，可通过分子信号传导通路，引起左心室肥厚，甚至心肌纤维化［4］。但关于铁缺乏伴或不伴贫血症状对老年CHF 患者生活质量的影响鲜有研究。基于此，本研究初次尝试分析铁缺乏伴或不伴贫血症状与老年CHF 患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、运动耐量的关系及对其生活质量的影响，旨在为临床个性化治疗提供数据支持，详情如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取邢台市第三医院2017年1月至2019年9月老年CHF 患者126 例作为研究对象，根据铁缺乏及伴有贫血症状分为铁缺乏伴贫血组（48 例）、铁缺乏不伴贫血组（21例）、铁正常无贫血组（57例）。纳入标准：（1）血红蛋白（hemoglbin，Hb）≤12 g/dL为贫血；（2）铁缺乏定义为铁蛋白＜100 ng/mL［5］；（3）3 组患者均符合①参照CHF 相关标准［6］，②病程＞6 个月，③心功能分级Ⅱ～Ⅳ级并接受正规抗CHF 治疗时间≥4 周；（4）本研究经本院医学伦理委员会批准（编号：2017-07-006），所有研究对象均签署知情同意书。排除标准：（1）急性冠状动脉综合征的患者；（2）近3 个月内行冠状动脉血管成形术的患者；（3）合并恶性肿瘤、肾脏疾病、感染等急慢性疾病可能影响铁代谢的患者；（4）近12 个月内存在贫血或铁剂治疗史的患者；（5）急性心力衰竭的患者；（6）精神行为异常的患者。

1.2 方 法

（1）临床资料收集：参考相关研究、文献等基础上自制《CHF 患者临床资料调查问卷》，调查内容包含年龄、性别、病程、体质量指数、心血管疾病家族史、心功能分级、LVEF、运动耐量［6 min 步行距离（6-minute walk distance，6-MWT）、最大运动心率、能量代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）、峰值耗氧量（maximal oxygen consumption，VO2MAX）］，其中LVEF 采用彩色多普勒超声诊断仪（型号：S20，购自深圳市开立科技有限公司）测定；6-MWT 通过6 min 步行试验测定；最大运动心率、MET 通过运动平板试验测定；VO2MAX 则通过症状限制性最大极限运动心肺运动试验测定。（2）Hb、铁代谢指标检测：取空腹患者肘静脉血6 mL，（1）采用血红蛋白检测仪（型号：D-10）以阻抗激光比色法测量Hb，仪器购自美国Bio-Rad 公司，试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司；（2）1 000g离心20 min（离心半径6 cm），分离取血清，置于-70 ℃低温保存，采用分光光度法检测血清铁浓度，试剂盒购自北京索莱宝公司；采用免疫比浊法检测血清铁蛋白浓度，试剂盒购自上海西格生物科技有限公司，上述操作均严格按照试剂盒说明书操作。

1.3 观察指标

（1）比较3 组临床资料，包括年龄、性别、病程、体质量指数、心血管疾病家族史、心功能分级、LVEF、6-MWT、最大运动心率、MET、VO2MAX、Hb、铁、铁蛋白。（2）分析Hb 与铁代谢指标的相关性。（3）分析Hb、铁代谢指标与LVEF、运动耐量的相关性。（4）采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）［7］从身体领域、情绪领域、其他领域3 个维度比较3 组患者的生活质量，共21 个条目，每个条目0～5 分，总分0～105 分，分值与生活质量呈负相关。（5）比较3 组不同生活质量患者Hb、铁代谢指标。（6）分析Hb、铁代谢指标与生活质量的关系。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据。计数资料以［n（%）］描述，采用卡方（χ2）检验。计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以（）描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验，两组间比较采用独立样本t检验。相关性分析采用Pearson相关系数模型。均采用双侧检验（α=0.05），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者临床资料比较

3 组患者年龄、性别、病程、体质量指数、心血管疾病家族史等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组患者心功能分级、LVEF、6-MWT、最大运动心率、MET、VO2MAX、血红蛋白（Hb）、铁、铁蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组患者的临床资料比较 ［n（%），］

表1 3 组患者的临床资料比较 ［n（%），］

2.2 血红蛋白与铁代谢指标的Pearson 相关性分析结果

Pearson 相关性分析结果显示，铁缺乏伴贫血组、铁缺乏不伴贫血组、铁正常无贫血组患者的Hb 均与铁、铁蛋白呈正相关（r=0.669、0.685；0.500、0.516；0.648、0.586；P＜0.05），见图1～3。

图1 铁缺乏伴贫血组患者Hb 与铁代谢指标相关性散点图

图2 铁缺乏不伴贫血组患者Hb 与铁代谢指标相关性散点图

图3 铁正常无贫血组患者Hb 与铁代谢指标相关性散点图

2.3 血红蛋白、铁代谢指标与LVEF、运动耐量的Pearson 相关性分析结果

Pearson 相关性分析结果显示，铁缺乏伴贫血组、铁缺乏不伴贫血组患者Hb、铁、铁蛋白与LVEF、6-MWT、最大运动心率、MET、VO2MAX 呈正相关（P＜0.05）；铁正常无贫血组患者Hb、铁、铁蛋白与LVEF、6-MWT、最大运动心率、MET、VO2MAX 无明显相关性（P＞0.05），见表2。

表2 Hb、铁代谢指标与LVEF、运动耐量的相关性 ［r 值/P 值］

2.4 3 组患者生活质量比较

铁缺乏伴贫血组患者身体领域、情绪领域、其他领域、MLHFQ 评分高于铁缺乏不伴贫血组、铁正常无贫血组，差异有统计学意义（P＜0.05）；铁缺乏不伴贫血组患者身体领域、情绪领域、其他领域、MLHFQ 评分高于铁正常无贫血组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组患者生活质量比较 ［分，］

表3 3 组患者生活质量比较 ［分，］

2.5 3 组不同生活质量患者血红蛋白、铁代谢指标比较

根据3 组患者MLHFQ 评分将其分为低生活质量亚组、高生活质量亚组。铁正常无贫血组不同生活质量患者Hb、铁、铁蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；铁缺乏伴贫血组、铁缺乏不伴贫血组低生活质量患者Hb、铁、铁蛋白低于高生活质量患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3 组不同生活质量患者Hb、铁代谢指标比较 ［］

表4 3 组不同生活质量患者Hb、铁代谢指标比较 ［］

2.6 血红蛋白、铁代谢指标与生活质量的Pearson相关性分析结果

Pearson 相关性分析结果显示，铁缺乏伴贫血组患者Hb、铁、铁蛋白与MLHFQ 评分呈负相关（r=-0.518、-0.741、-0.629，P＜0.05），见图4。

图4 铁缺乏伴贫血组患者Hb、铁代谢指标与生活质量的相关性散点图

3 讨论

目前临床尚未完全明确CHF 合并贫血的病理机制，相关研究发现，其与铁代谢的调节系统异常具有一定关联性。同时，据统计，CHF 合并贫血患者17.0%伴有铁缺乏［8］。因此，明确铁缺乏与贫血的关系对CHF 防治具有重要价值。

本研究通过对比发现，Hb 浓度在铁缺乏伴贫血CHF 患者中过度下调，与庞国珍等［9］研究结果具有一致性。Hb 是贫血的标志物，也是红细胞（red blood cell，RBC）功能的主要完成者，在RBC内运输和携带氧气、二氧化碳。据相关文献报道，CHF 患者Hb 浓度与再次住院率、病死率具有一定相关性，CHF 患者Hb 每降低10 g/L，死亡危险性约上升16%［10-11］。分析其机制可能为CHF 过程中，一方面通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生水钠潴留，引发稀释性贫血，诱发高动力型循环，进而降低Hb浓度［12］；另一方面机体炎症免疫反应，可释放大量肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等致炎细胞因子，并通过JAK/STAT 途径诱导，抑制单核-巨噬细胞系统的铁释放，干扰肠道铁吸收，引发胃肠道淤血、水肿，诱发CHF 相关性贫血，从而抑制Hb 生成，最终形成恶性循环。另外，本研究经Pearson 相关系数模型可知，铁缺乏伴贫血CHF患者、铁缺乏不伴贫血CHF患者Hb与LVEF、6-MWT、最大运动心率、MET、VO2MAX 均存在正相关性，与MLHFQ 评分则存在负相关性。甄子英等［13］报道也显示，CHF 患者心功能分级与Hb 浓度关系密切，随Hb 浓度的下降，心功能分级也随之上升。可能归因于CHF 患者Hb 浓度下降，会诱导血流动力学状况进一步恶化，加之老年患者年龄增长，基础疾病增多，机体免疫功能低下，更易发生反复感染，进而加重运动耐量下降、乏力等心力衰竭相关症状，导致心功能恶化，从而降低患者生活质量。

同时，本研究通过Pearson 相关系数模型显示，铁缺乏伴贫血CHF 患者、铁缺乏不伴贫血CHF患者、铁正常CHF 患者Hb 与铁、铁蛋白均存在正相关关系。其中铁、铁蛋白是评估铁缺乏的常用指标，其中铁作为Hb 生成及其功能必不可少的元素，与心力衰竭患者发生贫血密切相关［14-15］。铁蛋白是铁的主要贮存形式之一，学者陈白霞［16］经多因素Logistic 回归分析发现，铁蛋白是CHF 患者发生贫血的保护因素。CHF 病理变化过程中，炎症因子表达增多，可引起细胞膜上FPN1 减少，降低机体铁、铁蛋白浓度，阻碍红细胞生成，导致Hb输氧能力减弱，组织氧化代谢能力下降，进而引起CHF 患者活动耐力与体能下降，且CHF 患者贫血出现之前，铁缺乏就已发生。这表明CHF 合并贫血与铁缺乏密切相关。此外，本研究发现，铁缺乏老年CHF患者不论是否合并贫血，均会影响心功能，减弱运动耐量，降低生活质量评分，与Ezekowitz等［17］研究相似，但铁缺乏伴贫血对老年CHF 患者运动耐量、生活质量的影响更大，这可能是由于铁缺乏一定程度会引发缺铁性贫血，而长期贫血会造成心肌脂肪变性、心肌持续缺氧，引发心肌细胞内线粒体功能障碍及脂肪组织浸润，进一步降低心肌收缩力，加重心功能损伤，继而降低患者运动耐量，影响其生活质量。

综上可知，Hb、铁、铁蛋白与老年CHF 患者LVEF、运动耐量均存在正相关性，早期明确CHF患者是否存在铁缺乏、贫血，可为临床改善老年CHF 患者生活质量提供循证指导。