起搏器植入术后导线血栓误诊为感染性心内膜炎1 例△

付 明，何洁欣，易诗欣，周颖玲，张 莹

［广东省心血管病研究所心血管辅助诊断科广东省人民医院（广东省医学科学院），广州 510100］

1 病例资料

患者，女性，68 岁，2021 年4 月因“心悸、胸闷”于广东省人民医院门诊就诊，门诊动态心电图提示“心房颤动，大部分心室起搏心律”，收入心内科拟行射频消融术治疗。患者于1997 年曾因“病态窦房结综合征”行双腔起搏器植入术，并因电池耗尽分别于2005 年及2016 年更换心脏起搏器。有“心房颤动”病史2 年（CHA2DS2-VASC 评分4 分，HAS-BLED 评分2 分），平素规律口服“利伐沙班片15 mg/d”治疗。入院查体：体温36.3℃，脉搏72 次/min，呼吸18 次/min，血压125/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。术前经食道超声心动图显示左右心房、左右心耳内未见血栓，右心房、右心室内见起搏电极回声，右心房内起搏电极上可见多处低回声附着，较大者约7 mm×12 mm，随血流上下摆动（图1）。追问患者病史，近期无发热，实验室检查未见炎症指标升高，凝血功能正常。由于异常回声性质不明，暂停射频消融手术，同时抽取血培养，嘱患者出院后观察及等待血培养结果。患者出院后，一组血培养提示发现革兰阳性球菌（表皮葡萄球菌），患者于当地医院就诊并给予青霉素抗感染治疗4 周。

图1 患者2021 年4 月经食道超声心动图图像［右心房内起搏电极上可见多处低回声附着，较大者约7 mm×12 mm（橙色箭头标注）］

为了进一步明确起搏器团块性质，患者再次入院，经食管超声心动图显示，右心房内起搏电极上见多个中等偏低回声小团块附着飘动，表面毛糙，大小较前无明显变化（图2）。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）提示右心房内起搏电极处葡萄糖代谢稍增高，不除外存在感染可能。入院后体温及炎症指标正常，肺通气/灌注未见肺栓塞，三组血培养均呈阴性（图3）。结合临床症状及实验室指标，考虑感染可能性不大，遂停用利伐沙班，改用华法林强化抗凝，调整华法林剂量至国际标准化比值（INR）2.0～3.0。强化抗凝1 周后，复查经食道超声心动图显示右心房起搏电极处异常回声较前缩小，较大者约为6 mm×10 mm；上腔静脉管腔及其内导线清晰可见，出口处血流较前丰富（图4）。考虑患者治疗有效，嘱患者出院后继续抗凝治疗，定期监测国际标准化比值。出院2 个月余后，患者再次复查经食管超声心动图示右心房内起搏电极处异常回声团块基本消失（图5）。结合患者治疗经过及超声心动图动态变化，考虑右心房起搏电极处异常回声为起搏器导线血栓。

图2 患者2021 年6 月经食管超声心动图图像［右心房内起搏电极上见多个中等偏低回声小团块（橙色箭头标注）附着飘动，表面毛糙］

图3 患者X 线胸片及电子发射计算机断层显像图像（A：X 线胸片显示胸腔内多条起搏导线；B：电子发射计算机断层显像提示右心房内起搏电极处葡萄糖代谢稍增高）

图4 患者强化抗凝1 周后经食道超声心动图图像（右心房起搏电极处异常回声较前缩小，上腔静脉管腔及其内导线清晰可见，出口处血流仍受低回声团块阻挡）

图5 患者2021 年9 月经食管超声心动图图像（右心房内起搏电极处异常回声团块基本消失，出口处血流未见缺损，较前丰富）

2 讨论

起搏器导线血栓是一种少见的心脏植入装置相关并发症，发生率约0.6%～3.5%［1］，国内外对此报道较少，多以个案为主，部分患者以上腔静脉综合征或肺栓塞为首发症状，部分患者也可无症状。Barakat 等［1］报道了5 例起搏导线相关血栓的患者，其中3 例表现为上腔静脉综合征，其中2 例需要手术切除血栓及移除起搏导线。Karavidas 等［2］则在一例起搏器植入后仅12 h 就发生肺栓塞的患者中，通过经食道超声心动图发现，在右心房内的导线上有一个巨大血栓。Salaun等［3］在一例具有多次更换起搏器病史的老年男性的起搏器导线上发现了类似的异常回声团块，其炎症标志物及血培养阴性，未见肺栓塞，予抗菌及抗凝治疗后，肿块变化不明显，经手术钳取肿块，病理证实为无菌血栓。另一位学者Jesmar Buttigieg［4］报道的病例具有相似的诊疗经过，最终亦病理明确为无菌血栓。结合既往报道的个案，起搏器导线血栓的形成常具有以下几个共同特征：患者既往有多次更换起搏器病史，超声心动图见起搏器导线上异常回声附着，同时合并心房颤动或左心衰竭等易导致血流瘀滞的高危因素，伴或不伴发热症状，炎症指标及血培养均呈阴性，无肺等器官的梗死及微小栓塞形成。

血栓形成与感染均为起搏器植入术后的并发症，在本例患者中，血栓与感染性赘生物的鉴别困难，一方面，肿块形态不规则，边缘稍毛糙，首次就诊时血培养发现表皮葡萄球菌，具有指向感染性心内膜炎的证据；另一方面，患者无发热等全身感染的表现，亦无细菌栓子脱落播散的症状及体征，不支持感染性赘生物的诊断。但患者长期服用抗凝药物利伐沙班，也给血栓的诊断增加了疑问。血栓与赘生物可从以下几个方面进行鉴别。（1）肿块性质：血栓表面较光滑，由于形成时间不同，内回声常不均匀，陈旧血栓与血管内皮结合较为紧密，不易脱落；而感染性赘生物质地较为松脆，易破裂播散，引起肺、肾等器官的梗死和多发性栓塞性小脓肿。（2）临床表现：血栓常常具有形成血栓的高危因素，如心房颤动、心肌梗死等；感染性赘生物具有感染性心内膜炎典型的临床表现及体征，血培养阳性。该例患者无感染性心内膜炎的症状和体征，且该患者虽然有一次血培养阳性，但3 次血培养仅1 次阳性，意义有限，结合培养结果为表皮葡萄球菌，考虑为污染。（3）附着部位：血栓常附着于血流瘀滞的部位，如左心耳、心尖部等，活动比较局限；赘生物常附着于瓣叶血流冲刷的部位，感染可向邻近组织蔓延，常造成瓣叶溃疡穿孔及瓣环脓肿等侵蚀性破坏。根据以上鉴别点，本例患者起搏器导线上的异常回声更倾向于无菌血栓，强化抗凝治疗后血栓消失也证实了这一诊断。

对于极少数需多次更换起搏器的患者，由于频繁的手术操作，术中极易损伤血管内皮，产生促凝血因子而引起血液高凝状态。同时，既往多条电极导线残存于上腔静脉管腔，导致上腔静脉内拥堵，血液湍流；部分患者还合并心房颤动、心肌梗死等影响心脏收缩功能的基础疾病，更容易导致血流瘀滞。血管内皮损伤、血液高凝状态及血流淤滞都是起搏器血栓形成的高危因素，因此，对于同时具备上述特征的患者，即使围术期常规抗凝，亦容易导致起搏器导线上的血栓附着。在既往的小规模研究及个案报道中，对于起搏器导线相关的血栓的治疗，如血栓较大或引起栓塞症状，会选择手术（包括外科和介入）治疗或静脉溶栓治疗外，多数患者会使用华法林进行口服抗凝治疗［5-6］。有研究结果显示，使用利伐沙班20 mg/d 进行抗凝治疗时，其抗凝效果与使用华法林（目标国际标准化比值为2.5）相当［7］，这可能可以解释在本例患者中，常规剂量口服抗凝药未能预防导线引起的血栓形成。因此，对于这类患者抗凝策略的选择及监测评估手段和随访频率，都值得进一步探讨。

感染性心内膜炎和血栓的治疗存在矛盾之处，因此，当心脏超声检测到患者起搏器导线出现异常回声时，需要临床医生结合患者合并病史、临床表现、影像学资料、生化指标等谨慎鉴别，否则治疗方向的错误将给患者带来致命性的灾难。该例患者给了我们很好的临床启示，值得认真学习和思考。