联合应用颈动脉超声及经颅多普勒超声对缺血性脑卒中的诊断价值

董妮 张淑娟 魏秀丹 于洋

缺血性脑卒中在我国是发病率较高的疾病,其残疾率和死亡率都较高,随着日常生活的变化,其发病率还在快速上升［1］。有研究［2］证实,缺血性脑卒中主要因供应脑部的动脉出现粥样硬化,致使管腔狭窄甚至阻塞,导致大脑持续的供血不足,脑细胞产生不可逆的损伤,严重影响患者的脑功能,对患者和家庭造成巨大的负担,所以对其早期诊断预防治疗极其重要。部分医者认为,如果早期给予诊断,并予及时有效的处置,能尽可能的改善症状,所以提早发现狭窄的动脉可以及早预防治疗,为预后提供充足的准备［3］。使用数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography,DSA）诊断缺血性脑卒中一直行之有效,为临床诊断的“金标准”。但是,DSA 检查繁复,对人体有损伤,甚至可出现肾功能损伤及过敏反应,而且花费很高,故患者及家属不能完全接受,同时不可能在基层医院施行。而颈动脉超声操作方便,可以反复检查,而且费用不高,对人体几乎无创伤,其可以发现脑外部的动脉情况,评估颈动脉的血管狭窄程度、斑块性质和内-中膜厚度等情况,对疾病的发生可以早期预警,故在临床,尤其是基层医院可以广泛推行,但准确率却比DSA 和CT血管造影（CTA）明显偏低。而TCD 能发现颅内的动脉情况,可以辅助颈动脉超声,进一步明确诊断。此次研究的目的是寻找一项可靠安全的检查方式,尽可能的接近DSA 的诊断准确性。所以,本次试验把颈动脉超声联合TCD,与头部DSA 的诊断依据作比较,分析其诊断缺血性脑卒中的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月～2020 年9 月期间在大连市结核病医院就诊的已经在外院行CT 或磁共振成像（MRI）检查确诊为缺血性脑卒中的患者15 例作为观察组,同期选取有“头晕、头疼”等症状,确诊为非缺血性脑卒中的患者15 例作为对照组。观察组男8 例,女7 例；年龄45～70 岁,平均年龄（57.58±4.23）岁。对照组男9 例,女6 例；年龄47～69 岁,平均年龄（58.69±3.95）岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 纳入标准 观察组根据DSA 检查的结果,符合1997 年第五届全国脑血管病学术会议中修订的关于诊断缺血性脑卒中的标准［4］。对照组经头颅CT 或MRI证实无脑血管病变、无脑梗死。

1.3 方法 两组患者均进行颈动脉超声联合TCD 检查。具体如下。

1.3.1 颈动脉超声检查 使用百胜My labTwice 彩色多普勒电脑声像仪进行检查,探头选取LA221,频率范围2.5～10.5 MHz［5］。测量血管的斑块体积、性状和内-中膜厚度（intima-media thickness,IMT）,评估产生斑块的位置,其血管内膜溃疡形成的可能性,并记录其内部有无钙化、管腔狭窄程度和回声特性。IMT 测量斑块的标准：先找寻颈动脉的IMT 最厚处,测量若IMT≥1.2 mm 判断是内-中膜增厚；IMT＞1.4 mm,并且呈局限性,可诊断为斑块。用斑块声像学特点可分：①均质回声：其内部的特点为均一,比较周围组织的回声强度,可分成低回声、等回声和强回声；②不均质回声：有＞30%的回声强度,其与其他部分明显不同。从斑块形状特点可分为：①规则型：呈扁平状,其向动脉壁增厚,基底宽,与内膜过度光滑,形状规整；②不规则型：内膜过度不光滑,局部内膜溃疡缺损。

1.3.2 TCD 采用DWL TDoppler Box,探头SN11-5994,频率选取2.0 MHz。患者呈卧位,将探头经颞部和枕部分别探测大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉、椎动脉、颈内动脉终末端,分别记录收缩期和舒张末期血流峰值流速、平均流速、血管内径等,以此评估血管的狭窄程度,将其分为轻度狭窄（狭窄程度＜40%）、中度狭窄（狭窄程度40%～59%）、重度狭窄（狭窄程度60%～99%）、完全闭塞［2］。

1.4 观察指标 比较两组患者的内-中膜增厚、颈动脉狭窄发生率及颈动脉斑块情况、颈动脉狭窄程度。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t检验；计数资料以率（%）表示,采用χ2检验,等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的内-中膜增厚、颈动脉狭窄发生率比较 观察组患者的内-中膜增厚、颈动脉狭窄发生率高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的内-中膜增厚、颈动脉狭窄发生率比较［n(%)］

2.2 两组患者的颈动脉斑块情况比较 观察组患者的颈动脉斑块溃疡、钙化、均质回声、不均质回声占比均高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的颈动脉斑块情况比较［n(%)］

2.3 两组患者的颈动脉狭窄程度比较 观察组患者的颈动脉狭窄程度高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的颈动脉狭窄程度比较［n(%)］

3 讨论

动脉粥样硬化是出现缺血性脑卒中的根本原因。研究发现主要有两方面病理原因：①血管管腔狭窄,导致局部脑组织出现缺氧性,最终导致不可逆的死亡；②由于斑块破溃脱落形成栓子,阻塞较小管腔,引起急性缺血症状。而动脉狭窄会诱发血流动力学改变,导致斑块破裂,伴有内膜出血,所以颈动脉粥样硬化伴软斑块更容易诱发脑卒中风险［6］。颈动脉超声因操作简单,没有创伤,可反复使用,故在临床上广泛使用,颈动脉超声通过测量斑块的大小形状等,可以预测斑块的特性,还可以评估血管的内环境、血流动力学和功能状态,以此推测动脉粥样硬化的病变,所以IMT 是体现全身动脉粥样硬化情况的样本［7］。

此次研究发现,观察组的内-中膜增厚发生率高于对照组,观察组患者的斑块主要是不均质的低回声,其边缘不清,内膜过度不完整,因斑块构成复杂,故结构不稳定,易引起斑块破裂,伴有内膜出血,形成栓子,故有脑卒中风险［8］。现阶段,研究斑块纤维化和脑卒中的关系较少,此次研究中,观察组的斑块纤维化与对照组没有明显区别,证实斑块的纤维化和脑卒中联系不大,这和国内的学者有关研究意见相同［9］。因颈动脉解剖部位的特殊性,故颈内动脉的发起端和扩大段是好发斑块的地方,是由于此处的血液流速突然变慢,形成漩涡,对内膜产生损伤,血液易凝固,附着在管壁上形成血栓。TCD 可以及时方便的观察脑动脉血流的情况,可以为脑血管疾病提供早期预警,对治疗和预后都有重要的帮助［10］。用颈动脉超声与TCD 联合诊断,可以将两项检查的优势互补,更好的预估脑血管疾病。DSA 因影像显著,故诊断脑血管疾病最为准确,被认定为“金标准”。但是,必须对患者进行有创操作,患者的接受度不高,而且不能评估斑块性质和IMT。此次研究用颈动脉超声与TCD 联合检查,评估颅内外的血管情况,其结果提示两组联合使用可达到较高的诊断准确性,已接近DSA 的准确性,并可以预测斑块的性质与预后转归。而且单独用颈动脉超声或TCD 进行检查,评价血管内环境都很片面,不能完整的体现疾病的发展。特别是缺血性脑卒中的患者,联合使用颈动脉超声和TCD,能明显增加其诊断准确性。

综上所述,使用颈动脉超声联合TCD 诊断缺血性脑卒中,可以优势互补,增加准确性。