不同剂量舒芬太尼复合右美托咪定对小儿腺样体切除术后躁动的影响

刘婷 王培宗 许冬妮 卢桠楠

1中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科（广州510120）；2中山大学附属肿瘤医院麻醉科（广州510060）

腺样体肥大是儿童最常见疾病之一，严重时患儿表现为睡眠呼吸暂停综合征、分泌性中耳炎、生长发育迟缓等［1］。腺样体切除术是最常用的手术方法，手术时间短，由于手术部位在口腔内操作，咽喉部刺激大，并且很多患儿术前常存在气道高反应性［2］，术后拔管容易出现躁动、呛咳、喉痉挛以及呼吸道梗阻，严重躁动可引起手术创面出血［3］。这就要求麻醉保证患儿苏醒迅速彻底的同时，还能够镇痛效果好，无躁动。舒芬太尼是新型的μ 阿片受体激动剂，镇痛效果好［4］。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，临床主要用于镇静、止痛、抗焦虑、抗交感神经症状及抗寒战等［5］，可将舒芬太尼和右美托咪定联合应用。腺样体切除术可造成患儿上呼吸道及周围组织肿胀，对麻醉拔管要求高，苏醒后需要患儿安静合作，以减少拔管躁动和术后呼吸系统不良风险，应用一定剂量的舒芬太尼可以达到充分镇痛，但舒芬太尼剂量过大会造成患儿过度镇静，有呼吸抑制和气道梗阻的风险。选择合适剂量的舒芬太尼对患儿进行完善的镇痛镇静至关重要。本文旨在探讨不同剂量的舒芬太尼复合右美托咪定对小儿腺样体切除术后躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月到2020年7月在中山大学孙逸仙纪念医院择期腺样体肥大切除术的患儿81例，ASA评级Ⅰ-Ⅱ级，年龄3 ～7周岁，体质量12 ～30 kg。排除标准：心肺严重疾患、气道手术史、哮喘病史、支气管炎史、近2 周上呼吸道感染史。本研究经医院伦理委员会批准，所有入选的患儿家属均已签署知情同意书。随机分成3 组：（A 组）舒芬太尼0.1 μg/kg，（B 组）舒芬太尼0.2 μg/kg，（C 组）舒芬太尼0.3 μg/kg，每组27 例。

1.2 麻醉方法患儿术前常规禁食8 h，禁清饮2 h，无术前用药。入室前均已在病房建立了静脉通道，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压。采用随机数字表分为3 组，分组情况由麻醉医生记录，麻醉诱导使用丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg、舒芬太尼（A 组0.1 μg/kg，B 组0.2 μg/kg，C 组0.3 μg/kg）、长托宁0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、托烷司琼0.1 mg/kg，可视喉镜经口气管插管，插管完毕后立即静脉滴注右美托咪定0.5 μg/kg。术中麻醉维持采用3%七氟醚持续吸入、瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·min泵入，因手术时间较短，术中不追加肌松药，避免延迟苏醒。预计手术结束前10 min 停止七氟烷吸入，静脉泵注丙泊酚8 mg/kg·h，手术结束时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。充分吸引气管导管及口咽部血液及分泌物后转运至PACU 进行拔管复苏。所有患儿需达到以下拔管标准：自主呼吸恢复，PETCO2波形规律且数值≤45 mmHg，潮气量≥6 mL/kg、呼吸频率≥12 次/min。由PACU 护士拔出气管导管。对拔管后进行评分和数据收集的PACU护士保密分组情况，通过以上方法实施盲法。拔管后鼻氧管吸氧，待患儿完全清醒，生命体征平稳，Aldrete 评分≥9分时转出PACU，送回病房。

1.3 观察指标主要观察指标为拔管后躁动评分，采用SAS 评分：7 分，危险躁动；6 分，非常躁动；5 分，躁动；4 分，安静合作；3 分，镇静；2 分，非常镇静；1 分，不能唤醒。躁动发生率：SAS 评分≥5 分被认为出现躁动。次要观察指标为：（1）患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、PACU 停留时间。（2）术后早期镇痛评分：术后患儿拔除气管导管后，由恢复室护士对患儿进行FLACC 评分，即从表情、肢体动作、行为学、哭闹和可安慰性5 个方面评分，每一个项目0 ～2 分，相加即为总评分。0 分表示无痛，1～3 分为轻微不适，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分表示疼痛难忍。（3）是否追加镇痛药，FLACC 评分≥4 分时静脉推注曲马多1 mg/kg。（4）分别记录患儿入手术室麻醉诱导前（HR1）、插管即刻（HR2）、手术开始即刻（HR3）、拔管时（HR4）的心率。（5）恶心呕吐、呛咳、嗜睡不良反应发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件，符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；重复测量资料采用重复测量方差分析，组间差异有统计学意义的统计量进一步进行两两比较采用Bonferroni 法。计数资料采用比值或百分比表示，采用χ2分析进行整体卡方检验，再进一步两两比较，当列联表中有理论频数＜1 时，采用Fisher's 确切概率法分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料三组患儿的性别、年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患儿的一般资料Tab.1 General information in three groups±s

表1 三组患儿的一般资料Tab.1 General information in three groups±s

男/女 年龄（岁） 体质量（kg） 手术时间（min）14/134.30±1.4217.34±2.5421.32±4.32分组A 组B 组C 组F/χ2值P 值15/12 13/14 0.45 0.66 4.45±1.53 4.95±1.03 0.28 0.83 16.89±2.42 17.56±2.52 0.34 0.72 20.95±5.63 22.33±3.68 0.21 0.89

2.2 拔管后躁动评分三组患儿拔管后SAS 评分、躁动发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，与A 组相比，B 组和C 组患儿SAS 评分、躁动发生率均降低（P＜0.05）。与B 组相比，C 组患儿SAS 评分差异有统计学意义（P＜0.05），C 组SAS 评分明显低于B 组，见表2。

2.3 患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、PACU 停留时间的比较A 组和B 组自主呼吸恢复时间、拔管时间、在PACU 停留时间组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与A 组、B 组相比，C 组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、在PACU 停留时间明显延长（P＜0.05），见表3。

表3 三组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、PACU 停留时间的比较Tab.3 The comparison of respiratoryrestoration time，extubation time and PACU time in three groups ±s

注：vs.A 组，aP=0.003；vs.B 组，bP=0.002；vs.A 组，cP=0.001；vs.B 组，dP=0.001；vs.A 组，eP ＜0.001；vs.B 组，fP ＜0.001

分组A 组B 组C 组F 值P 值自主呼吸恢复时间（min）5.23±3.26 6.25±3.31 16.40±4.48ab 8.98 0.012拔管时间（min）13.22±1.44 14.53±3.68 27.45±5.33cd 12.32 0.005 PAC时间52.39 49.36 78.68 17 0U 停留（min）±3.51±2.42±6.58ef.12.001

2.4 术后疼痛情况分析与A组相比，B组和C组患儿术后早期镇痛FLACC 评分显著降低（P＜0.05），与A 组相比，B 组和C 组患儿拔管后追加镇痛药物例数差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组间FLACC 评分及追加镇痛药物例数比较Tab.4 The comparison of FLACC score and additional analgesic drugs in three groups ±s

表4 三组间FLACC 评分及追加镇痛药物例数比较Tab.4 The comparison of FLACC score and additional analgesic drugs in three groups ±s

注：vs. A 组，aP = 0.008；vs. A 组，bP ＜0.001；vs. A 组，cP =0.002；vs.A 组，dP ＜0.001。*Fisher 确切概率法。

分组A 组B 组C 组F 值P 值FLACC 评分4.68±1.28 2.78±0.86a 1.85±0.98c 7.66 0.005追加镇痛药物［例（%）］10/27（37%）1/27（3%）b 0/27（0）d 10.86*＜0.001

2.5 心率分析三组患儿之间HR1 差异无统计学意义（P＞0.05），与HR1 比较，A 组在气管插管即刻（HR2）、手术开始即刻（HR3）、拔管时（HR4）心率增加（P＜0.05）。B 组、C 组在气管插管即刻（HR2）、手术开始即刻（HR3）、拔管时（HR4）心率差异无统计学意义（P＞0.05）。与A 组比较，B 组和C 组在气管插管即刻（HR2）、手术开始即刻（HR3）、拔管时（HR4）心率均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 三组患儿心率比较Tab.5 The comparison of heart rate in three groups±s，bpm

表5 三组患儿心率比较Tab.5 The comparison of heart rate in three groups±s，bpm

注：vs.HR1，aP ＜0.002；vs.HR1，bP ＜0.001；vs.HR1，cP ＜0.002；vs. A 组，dP = 0.002；vs. A 组，eP ＜0.001；vs.A 组，fP ＜0.001；vs.A组，gP ＜0.001；vs.A 组，hP ＜0.001；vs.A 组，iP ＜0.001

分组HR1HR2HR3HR4 A组B组C组F值P值108.46±8.53 109.88±11.24 110.23±9.35 0.90 0.70 136.99±8.69a 115.38±11.32d 108.25±9.78g 10.09 0.002 142.65±16.32b 111.25±6.13e 112.79±9.27h 15.69＜0.001 138.00±12.22c 102.20±7.36f 100.86±7.16i 14.81 0.001

2.6 三组患儿术后不良反应比较三组患儿恶心呕吐发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。与A 组比较，B 组和C 组患儿拔管后呛咳发生率明显减少（P＜0.05），其中A 组有1 例患儿因严重呛咳导致呕吐。与A 组和B 组比较，C 组患儿拔管后嗜睡率明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 三组患儿术后不良反应比较Tab.6 The comparison of side effects in three groups例（%）

3 讨论

小儿腺样体切除术手术时间短，属于日间手术，手术时间一般在20 min，要求麻醉苏醒快，苏醒过程平稳。患儿术后需要当天出院，对麻醉和围术期管理的要求更高，需要患儿苏醒后安静合作，减少拔管躁动后哭闹坠床或手术创面出血等，但又不能过度镇静，避免患儿呼吸抑制或呼吸道梗阻，严重者可导致患儿心脏骤停，危及患儿生命［6］。所以，选择合适的麻醉方案和药物对患儿进行完善的镇痛镇静至关重要。

对于小儿腺样体切除术，麻醉医师需要做好药物的选择和配伍，既能够达到预期麻醉深度和效果，又要预防药物叠加对患儿造成的不利影响，在保证患儿安全舒适的同时，也能保证手术的迅速周转。本研究选择了舒芬太尼复合右美托咪定作为术后镇痛镇静方案。研究表明，联合使用右美托咪定，可显著提高舒芬太尼的血浆清除率，但不增加血流动力学不良反应的发生率。可能机制为右美托咪定扩张外周血管，改善微循环，有利于稳定循环有关［7］。右美托咪定是α2肾上腺素能激活剂，具有剂量依赖性镇静镇痛作用，右美托咪定对呼吸系统的影响较小，能保持患者唤醒系统的功能。根据2017年小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识，小儿围术期使用右美托咪定是安全的，且可明显减少七氟烷引起的苏醒期躁动，减少术后镇痛药物的需要量。且国内外许多研究也表明，右美托咪定用于小儿麻醉是安全的［8-9］，扁桃体腺样体切除术的患儿应用0.5 μg/kg 的右美托咪定，可降低苏醒期躁动发生率，且不延长苏醒时间，因此本研究选择使用0.5 μg/kg 剂量［10］。对于止痛药的选择，舒芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药，作用持续时间约60 min，对心血管系统影响轻。有多因素分析研究表明，术中舒芬太尼的使用剂量是术后急性中重度疼痛的危险因素，使用小剂量时容易引起术后中重度疼痛发生，术中镇痛不足引起强烈的自主神经反应和心血管不良事件［11］。但在反复或大剂量注射后，可出现呼吸抑制，应引起警惕。笔者选择了诱导单次应用舒芬太尼以避免术后呼吸抑制副作用。既往研究表明，在腺样体手术中，应用舒芬太尼可改善患儿术后睡眠质量，疗效优于芬太尼［12］。另外也有研究探讨了不同剂量舒芬太尼对小儿插管应激的效果，结果表明0.3 μg/kg 舒芬太尼复合丙泊酚能有效地抑制气管插管时的应激反应，0.1 μg/kg舒芬太尼复合丙泊酚抑制插管应激较差［13］，但未探讨不同剂量舒芬太尼对小儿腺样体手术麻醉苏醒期的影响，特别是复合应用右美托咪定后对苏醒时间以及躁动、呛咳发生率的观察。本研究中选择舒芬太尼剂量0.1、0.2、0.3 μg/kg，不仅在保证患儿安全插管的同时，也关注短小手术特别是日间手术拔管的苏醒时间和安全性。

小儿腺样体切除术麻醉苏醒期易发生躁动，可引起气管导管滑脱、心率增快、手术创面出血、呼吸道梗阻、误吸、坠床等，严重危及患儿安全。目前认为术后躁动的危险因素有：腺样体肥大患儿多为学龄前儿童、术前焦虑、腺样体位置比较敏感、术后镇痛效果不好、术中采用七氟烷吸入麻醉维持等因素［14］。本研究发现，与A 组相比，B 组和C 组患儿SAS 评分、躁动发生率均降低，尤其是C组SAS 评分明显降低，拔管后患儿明显嗜睡，在恢复室停留的时间较长，延迟了恢复室的迅速周转。B 组患儿自主呼吸恢复迅速，拔管快，苏醒后能够清醒安静合作，很快就能出PACU。应用0.1、0.2 μg/kg 舒芬太尼组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间短，且在PACU 停留时间短，应用0.3 μg/kg的舒芬太尼组患儿苏醒时间明显延长。表明复合使用右美托咪定后，使用0.2 μg/kg 舒芬太尼是合适的，0.3 μg/kg 舒芬太尼的剂量偏大，患儿术后嗜睡，特别是腺样体切除术作为日间手术，使用过量的阿片类药物，出院后发生呼吸道梗阻的风险高。这就要求麻醉的镇痛镇静药物既要能够满足患儿插管及手术要求，有效抑制插管和手术伤害性应激，安全有效的达到镇痛效果。又要在手术结束后，患儿自主呼吸能够及时恢复，快速拔管，患儿清醒后能够安静配合，避免患儿躁动的同时也要避免患儿嗜睡。患儿嗜睡会影响患儿在PACU的停留时间，患儿回到病房特别是日间手术出院存在一定的风险，术后嗜睡有可能导致呼吸道梗阻，患儿家长发现不及时而导致危机事件发生［15］。

与A 组相比，B 组和C 组患儿术后早期镇痛FLACC 评分显著降低，说明0.2 μg/kg 舒芬太尼对腺样体切除术的镇痛是充足的。0.1 μg/kg 舒芬太尼镇痛效果不够，患儿苏醒后容易发生哭闹躁动，需要额外追加镇痛药。同时本研究也发现，与B组和C 组比较，A 组在气管插管即刻、手术开始即刻、拔管时心率升高，说明0.1 μg/kg 的舒芬太尼不足以降低机体的应激反应。舒芬太尼具有中枢性镇咳作用，可以减轻呛咳，可增加患儿对气管导管的耐受性。在气管拔管时，由于七氟醚和瑞芬太尼药物作用的撤退，0.1 μg/kg 的舒芬太尼抑制应激效能不够，而腺样体肥大的患儿术前常存在气道高反应性，拔管时口咽部的血液及分泌物刺激容易导致拔管后咳嗽，剧烈的咳嗽可导致手术部位的出血或者恶心呕吐，A 组有16 例患儿在拔管时发生咳嗽，其中有1 例严重咳嗽导致患儿呕吐。其他患儿均未发生恶心呕吐，一方面是由于儿童不是恶心呕吐的高危人群，另一方面是由于术前应用了双联止吐药物。B 组和C 组的患儿拔管后呛咳率明显下降，说明0.2 ～0.3 μg/kg 的舒芬太尼能够有效抑制应激，但C 组有21 例患儿拔管后处于嗜睡状态，导致在恢复室停留的时间明显延长，所以选择适当剂量的舒芬太尼对安全平稳的拔除气管导管，使患儿安静合作的度过全麻苏醒期尤为重要。

综上所述，对于腺样体切除术复合右美托咪定的患儿，应用0.2 μg/kg 的舒芬太尼可减轻麻醉苏醒期躁动与疼痛，降低全麻苏醒期呼吸道并发症的发生率，生命体征更平稳，患儿苏醒快且完全，加快周转，提高麻醉苏醒质量。