改良椎弓根旁单侧穿刺椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折

张韬，袁中山，夏良政，邓英虎，余涛，周明昊

(安徽省铜陵市人民医院骨科脊柱病区，安徽 铜陵 244000)

我国已进入人口老龄化社会，根据第七次人口普查统计数据，60岁以上人口占全国总人口数的18.7%[1]。而铜陵市60岁以上人口占该市总人口数的22.69%[2]。脊柱外科临床上，由于骨质疏松导致的脊柱脆性骨折较为常见。脊柱的脆性骨折常常会给老年患者造成不同程度的疼痛，严重影响患者的生活质量，同时也为患者家庭及社会带来巨大的负担。因此，治疗脊柱脆性骨折是我们日常所要面对的临床常见问题。

大量临床研究证实，在治疗胸腰段椎体骨质疏松性压缩性骨折时，经皮椎体成形术发挥了微创介入技术的优势，显著缩短了治疗时间，能快速缓解患者的疼痛症状，减少卧床时间，使患者快速恢复日常生活自理能力，效果确切，已为大多数患者所接受。目前临床上所常用的穿刺技术主要分为单侧穿刺及双侧穿刺。本文我们提出一种改良的椎弓根旁单侧穿刺椎体成形方法，该方法以对侧椎弓根内缘为穿刺靶点。术前通过CT测量规划来确定皮肤穿刺点及穿刺角度，术中再结合侧孔骨水泥注入套管不断调整推进方向使得骨水泥能在椎体内均匀分布，旨在为椎体成形术治疗胸腰段椎体压缩性骨折探索一种更为安全有效的方法。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：(1)有明确低能量外伤史的老年患者(年龄≥60岁)；(2)伴或不伴肋间神经刺激痛的胸腰段疼痛者，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥5分；(3)X线片、CT及MRI证实胸腰段(T10～L2)椎体新鲜压缩性骨折。排除标准：(1)脊柱良(恶)性肿瘤以及脊柱感染性疾病造成的病理性骨折；(2)椎管内有明显占位或存在神经系统损伤症状的病例；(3)术前检查发现全身情况不能耐受手术或者存在手术禁忌证的病例；(4)合并严重椎间盘突出、椎管狭窄的病例。

1.2 一般资料 收集2019年1月至2020年12月，符合本研究纳入标准的胸腰段(T10～L2)骨质疏松性压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者40例，其中男3例，女37例；年龄61～86岁，平均(71.1±7.06)岁。骨折椎体分布如下：三椎体1例，双椎体3例，单椎体36例，其中T10椎体4例，T11椎体4例，T12椎体19例，L1椎体15例，L2椎体3例。

1.3 术前CT测量设计穿刺点及穿刺角度 术前CT扫描，首先应用PACS系统进行矢状位及横断位定位，确定矢状位及横断位均经过椎弓根中点(见图1)，再进行测量(见图2)：黄线为椎体矢正中线，其与皮肤的交点为D点；红线为经过对侧椎弓根内缘且平行于矢正中线的切线，A点为该线与椎体前缘皮质的交点；B点为椎弓根中点，C点为A、B点连线(绿线)与皮肤的交点；C、D连线长度即为旁开矢正中线的皮肤体表距离，∠CAE即为穿刺时所要把握的外展角。

由图1～2可以看出，经过椎弓根中点穿刺可以避免套管进入椎管。而将靶点瞄准为对侧椎弓根内侧缘，可使骨水泥在椎体对侧也能很好的分布。

图1 确定穿刺侧椎弓根矢状位及横断位中点

图2 确定穿刺时所要把握的外展角

1.4 手术方法 患者全麻起效后取俯卧位，腹部悬空，G型臂X线机透视定位伤椎，正位透视伤椎，确认棘突位于两侧椎弓根的中点，然后标记脊柱中线、穿刺侧椎弓根中点。根据术前CT测量的旁开距离，确定皮肤穿刺点，再根据术前CT测量的外展角，针尖在侧位透视到达椎体后缘时，正位透视针尖位于穿刺侧椎弓根投影内侧缘的外侧。继续进针，当针尖侧位到达椎体约前中1/4处，正位透视到达或接近对侧椎弓根内缘内侧，随后建立工作通道。G型臂X线机间断透视监测下，逐步用侧孔套管(见图3)按需注入骨水泥，避免骨水泥渗漏特别是椎管内渗漏，无菌敷料覆盖穿刺口。所有患者手术均由同一个团队完成。

图3 侧孔骨水泥注入套管实物图

1.5 术后处理 患者麻醉苏醒后腰围保护下允许逐渐下床行走，避免弯腰及负重。术后常规抗骨质疏松治疗。

1.6 疗效评价 测量术前、术后1 d以及末次随访的VAS，记录术中骨水泥弥散及渗漏情况，记录术后有无神经或脊髓损伤情况发生。

2 结 果

40例患者手术时间为20～65 min，平均(31.25±9.31)min，所有患者术中及术后未出现肺栓塞、骨水泥过敏、脊髓(神经)损伤等严重并发症，术后腰痛症状得到明显缓解。术中穿刺均越过中线且到达对侧椎弓根区域，伤椎内骨水泥均能在椎体内良好分布。当术中发现穿破椎体皮质时，则在注入骨水泥前沿穿刺通道塞入明胶海绵以防止椎前静脉的渗漏。术中骨水泥椎间隙渗漏5椎体，椎体前缘及侧缘渗漏6椎体，未发生椎静脉渗漏，无椎管内渗漏。术前VAS(6.42±0.58)分，术后1 d(2.40±0.49)分，末次随访(1.62±0.48)分，术后各时间点VAS比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一70岁女性患者，坐跌伤至L2椎体压缩性骨折入院，入院时胸腰段疼痛VAS评分7分，入院完善检查后决定给予伤椎行椎体成形术。术前经PACS软件测量伤椎CT：皮肤穿刺点为距脊柱中线6 cm处，外展角30°。手术中按术前计划进行穿刺，并使用侧孔骨水泥注射套管注入骨水泥6 mL，术中透视骨水泥分布满意，术后复查CT显示伤椎内的骨水泥分布良好，对伤椎起到了良好的支撑作用，术后1 d VAS评分2分，出院后逐渐恢复伤前生活，末次随访VAS评分1分。手术前后影像学资料见图4～8。

图4 测定皮肤穿刺点及外展角 图5 术中前后位及侧位透视钻头均通过椎弓根中点 图6 术中前后位透视骨水泥能在穿刺侧及对侧椎弓根区域良好分布

图7 术中侧位透视见椎体前方、中部及后方骨水泥分布良好 图8 术后横断位、矢状位、冠状位CT示骨水泥分布满意，未见渗漏

3 讨 论

众所周知，传统的双侧椎弓根入路穿刺技术是椎体成形术的经典方法，然而也有许多学者提出并证实了通过单侧穿刺同样也能达到与双侧椎弓根穿刺方法相同的临床效果，甚至更好，且相比双侧椎弓根穿刺，单侧穿刺的手术时间更短，同时术中射线暴露量也更少[3]。Peters等[4]研究认为经单侧椎弓根穿刺也可使伤椎内取得良好的骨水泥弥散，从而有效强化椎体。王芳芳等[5]也认为只有当骨水泥在椎体内的弥散越过矢状面中线，才能确保骨水泥在椎体内的良好分布，从而使伤椎获得有效的抗压强度和刚度。同时，他们还认为行单侧椎体成形时，若骨水泥在椎体内的分布不能越过中线时，则非填充侧的刚度明显要低于填充侧，因此就会导致该椎体在承受轴向负荷时可能会造成椎体的侧向压缩，而当骨水泥弥散越过中线时，椎体两侧的刚度可同时得到显著强化，这就会避免椎体侧向压缩现象的发生。因此，经单侧穿刺的椎体成形术中使骨水泥在伤椎内均匀分布是避免术后发生椎体侧方不稳定压缩的关键所在。与此同时，贺双军等[6]研究认为，椎体内骨水泥的良好充盈是决定术后远期疗效的一个重要因素。他们指出骨水泥在椎体内的“H”形分布比“O”形分布的远期疗效更好。所谓“H”形分布即骨水泥在椎体的两侧椎弓根以及椎体中央均有填充。不难理解，椎体内“H”形的骨水泥形态使得其受力更类似于“平台型”的支撑，而“O”型骨水泥分布使得其受力更倾向于点状支撑。“平台型”的支撑相比点状支撑，会更减少椎体内骨小梁的微动。而骨小梁之间的微动常是导致椎体成形术后残留痛的原因之一[7-8]，所以我们在手术操作中，应尽可能地使骨水泥在椎体内达到均匀弥散，以期尽量减少椎体内骨小梁的微动。而“H”形分布更多的来自于经双侧椎弓根的穿刺，单侧穿刺往往更易造成“O”形分布。

手术中我们经常发现在推注骨水泥时常会出现对侧椎弓根区域填充不良的情况，尤其是在骨水泥较黏稠时，其对侧弥散更差。正因如此，我们在术前测量计划时将穿刺的靶点定位为对侧椎弓根内侧缘的切线，以首先满足对侧椎弓根区域的骨水泥填充。然而，若仅使用常规的平口套管，在推注骨水泥过程中骨水泥仅会沿着穿刺的路径弥散，这可能会导致骨水泥在椎体内呈对角线分布。为避免此种情况，我们在推注骨水泥时采取分步、定向的策略进行，根据术中G型臂透视随时转换侧孔的方向，以达到椎体内均匀分布的目的。

虽然椎体成形术是解决老年人脊柱压缩性骨折引起疼痛的有效方案，手术时间短，能使患者快速缓解疼痛，尽可能早的恢复正常生活，临床疗效满意。但它的安全性也一直是我们关注的焦点，而骨水泥的渗漏问题正是这其中的核心。骨水泥渗漏方向可根据部位化分为：椎管内渗漏、椎体周围的渗漏、椎间隙内渗漏、椎间孔内渗漏、混合型渗漏[9]。而骨水泥椎管内的渗漏常会带来不同程度的脊髓或神经根损伤，甚至更为严重的后果[10-11]。造成骨水泥椎管内渗漏发生的主要原因包括椎体后壁的不完整以及椎弓根内壁的破裂，前者是与椎体骨折同时存在的，即客观因素；而后者更多情况下是穿刺过程中造成的，即医源性的主观因素。所以，我们在关注椎体后壁完整性的同时，更应着重关注如何在手术过程中避免损伤椎弓根内壁。

杨智贤等[12]依据CT扫描测量，在经单侧椎弓根穿刺行椎体成形治疗胸腰段椎体压缩性骨折时，若以伤椎正中线的前、中1/3交界点为穿刺靶点，穿刺时的外展角应保持在30°左右。与此同时，王想福等[13]通过测量也发现，胸腰段的椎体行单侧穿刺椎体成形术时，若要使椎体内骨水泥均匀弥散，术中的穿刺外展角则需保持在28°～35°。然而，相比腰椎的椎弓根横径，胸腰段椎体的椎弓根直径其横径较窄，内倾也较小。因此，仅单纯增加穿刺时的外展角度可能会明显增加手术过程中椎弓根内侧壁破裂的风险。罗同青等[14]也通过研究表明，椎弓根较细小的病例在行单侧椎弓根途径穿刺时，往往难以确保手术的安全性。本研究中，我们术前通过利用PACS软件对患者CT进行仔细测量。首先确定伤椎椎弓根矢状面及横断面的中点，再确定对侧椎弓根内缘切线与椎体前缘皮质的交点，两点之间连线即为穿刺路径，按照此路径能确保穿刺套管经过椎弓根的中点进入椎体，从而能充分保护椎弓根内壁不受破坏。同时，按此路径穿刺，能进一步使骨水泥在椎体内达到跨越中线的分布。我们发现此种定位方法较为简易，特别是对于单侧穿刺椎体成形的初学者来说更易于掌握。

综上所述，我们认为经CT测量定位穿刺点及穿刺角度，然后术中经过侧孔套管推注骨水泥，在胸腰段椎体压缩性骨折的单侧穿刺椎体成形术中能达到骨水泥在椎体内的均匀分布，同时也能尽可能地避免损伤椎弓根内壁而引起骨水泥的椎管内渗漏，其有效性与安全性值得推广。当然，术前的CT测量与实际手术中的C型臂或G型臂透视定位仍存在一定的误差，这就要求我们在术中必须反复确认穿刺针尖与椎体后缘及椎弓根内壁的关系，我们也将更进一步地深入研究，以期找到更为简易、安全且有效的单侧穿刺椎体成形术的方法，以更好地治疗老年人胸腰段椎体骨质疏松性压缩性骨折。