自体股骨头移植重建髋臼治疗髋关节发育不良的中期疗效

吕欣，苏日娜，张志峰，孙智文*

(1.赤峰市医院骨关节科，内蒙古 赤峰 024000；2.赤峰市医院麻醉科，内蒙古 赤峰024000；3.内蒙古医科大学第二附属医院骨关节科，内蒙古 呼和浩特 010030)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗终末期髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)的有效方法，可以解除髋关节疼痛症状及恢复髋关节功能，提高患者生活质量。Crowe等[1]根据髋关节X线片上股骨头脱位的程度将DDH分为四型：Ⅰ型为股骨头脱位<50%，Ⅱ型为股骨头脱位50%～74%，Ⅲ型为股骨头脱位75%～100%，Ⅳ型为股骨头脱位>100%。DDH患者一般都存在股骨侧前倾角过大，髋臼侧上方不同程度的骨缺损情况，因此，如何在THA中重建髋臼使假体获得良好稳定性是手术的难点所在。目前治疗DDH常见方法主要包括小号假体真臼处固定、假臼处假体固定和结构性植骨真臼重建三种方式，因为每种方式各有利弊，所以临床工作中如何选择合适的治疗方式仍存在争议。内蒙古赤峰市医院骨关节科于2012年7月至2016年7月采用自体股骨头移植重建髋臼行THA治疗21例DDH，中期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例，其中男6例，女15例；年龄32～66岁，平均(50.67±8.62)岁。术前Harris评分为21～42分，平均(31.33±5.77)分。所有患者术前患侧髋关节疼痛症状明显并伴有关节功能障碍，影像学检查提示髋臼发育不良，关节间隙变窄，出现关节半脱位，骨关节炎形成。

1.2 手术方法 患者采用椎管内麻醉或全身麻醉，取健侧卧位，患者常规碘酒、酒精消毒术区皮肤，铺无菌手术单及贴护肤膜。取患侧髋关节后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离臀大肌，显露梨状肌及外旋肌，并将其切断，缝线缝合离断端。显露后关节囊，“L”形切开，并用缝线缝合牵拉。显露股骨头，脱位髋关节，于小转子上方1.0～1.5 cm处切断股骨颈，去除股骨头，清理髋臼周围组织及滑膜，寻找真臼位置，依次用髋臼锉磨锉髋臼，选择合适的髋臼假体植入，于髋臼假体上方未覆盖处骨面钻孔，将取下的股骨头修整成形，植入到髋臼假体上方未覆盖处，并用2枚螺钉固定牢固。内收内旋大腿，依次用髓腔锉扩髓，选择合适的股骨柄植入，安装股骨头假体，复位髋关节，关节腔内注射氨甲环酸注射液2 g，逐层缝合手术切口。

1.3 术后处理 患肢保持在轻度外展、外旋位，常规应用抗生素预防感染3～5 d，如切口红肿，可根据实际情况延长抗生素使用时间。术后10 h即给予低分子肝素钠5 000 U QD皮下注射，预防下肢深静脉血栓形成。术后当天即行双下肢踝关节背伸、跖屈练习和股四头肌等长收缩锻炼。术后第2天可坐起，术后第3天可拄拐患肢部分负重下床行走，术后第8周可弃拐患肢完全负重行走。

1.4 评价指标 所有患者均提前1周电话通知行门诊随访。记录患侧髋关节术前及末次随访时的Harris评分[2]，评价髋关节功能，总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。每次随访时均行髋关节X线片检查，评估髋臼假体的稳定性及植骨愈合情况。

2 结 果

2.1 一般结果 本组21例患者全部获得随访，随访时间为52～96个月，平均(75.05±12.14)个月。术前Harris评分为21～42分，平均(31.33±5.77)分；末次随访时为83～94分，平均(88.81±2.98)分，其中优17例，良4例，优良率为100%。

2.2 影像学评估结果 本组21例患者每次随访时均行髋关节X线片检查，其中2例患者分别于术后6个月和术后8个月随访时髋关节X线片见股骨头植骨处骨吸收，但是髋臼假体位置及骨长入良好，髋臼假体无松动。其余患者见股骨头移植植骨处髋臼覆盖良好，均已愈合。本组所有患者末次随访时髋关节假体位置良好，未见假体松动、关节感染、关节周围异位骨化等并发症发生。

2.3 典型病例 56岁女性患者，主因“左髋关节间断性疼痛12年，加重伴活动障碍2年”入院。诊断：左髋关节发育不良；左髋关节骨关节炎。完善术前相关辅助检查后行“左侧人工全髋关节置换术”，手术前后影像学资料见图1～8。

图1 术前X线片示左侧髋臼发育不良(Crowe Ⅲ型)，骨关节炎

图2 髋臼上缘有大面积骨缺损，髋臼覆盖性较差 图3 将髋臼上缘硬化骨处新鲜化

图4 将切除的股骨头修整成形 图5 将修整好的股骨头植入到髋臼假体上缘

图6 术后X线片示移植的股骨头完全覆盖髋臼假体上缘

图7 术后2年X线片示髋臼骨性愈合，假体位置良好 图8 术后5年X线片示移植的股骨头未见骨吸收

3 讨 论

DDH是一种较常见的髋关节疾病，年轻患者一般无明显症状，随着年龄和运动量的增加，髋关节会出现退行性改变，导致关节炎形成，THA是治疗终末期DDH的唯一有效方法。手术过程中，重建髋臼是难点所在，首先要在真臼的位置做重建，以恢复髋关节的正常解剖结构、双下肢肢体长度和外展肌功能，已被大多数学者认可[3-6]。其次要恢复骨性髋臼结构，为植入的髋臼假体提供良好初始稳定性[7]。

对于Crowe Ⅱ～Ⅳ型的患者，因其髋臼发育小而浅，上方骨量不足，如果术中在真臼处重建髋臼，常常会出现髋臼假体上缘骨性覆盖差，影响髋臼假体的稳定性。对于这种患者术中重建髋臼一般需要行结构性植骨，以髋臼前、后壁为准，使用标准大小的髋臼假体以恢复其正常的旋转中心，并可有效降低脱位的发生率[8]。Bicanic等[9]报道，当植入髋臼假体负重区骨性覆盖面积<70%时，髋臼假体稳定性就可能受到影响，此时应考虑结构性植骨。研究表明[10]，使用多孔涂层非骨水泥髋臼假体时，只要水平骨性覆盖率达到50%，就可以获得良好的初始稳定性而不需要行结构性植骨。本研究植入髋臼假体后虽然可获得良好的初始稳定性，但仍在假体上方骨性覆盖不全处行结构性植骨，目的是恢复髋臼的骨性结构，更有利于假体的长期稳定性和骨长入。

目前，对于髋臼结构性植骨存在骨吸收、骨不愈合等问题，临床工作中存在一定的争议。Zahar[11]和Schofer等[12]报道使用自体股骨头移植重建髋臼出现早期植骨块吸收导致髋臼假体松动的情况。而Kim等[13]采用自体股骨头移植重建髋臼行全髋关节置换术，并行11年的随访，未发现结构性植骨块吸收、不愈合等情况，之所以会出现两种截然不同的结果，可能与术者的植骨技术有直接关系[14]。多项研究的长期随访结果报道[15-16]，采用自体股骨头结构性植骨重建髋臼可观察到植骨块和骨床间存在骨小梁链接，均可达到骨性愈合，10年生存率99%，15年生存率可达96.6%。本研究虽然有2例患者出现骨吸收，但是可见髋臼假体与髋臼骨长入良好，这说明采用自体股骨头结构性植骨重建髋臼对于髋臼假体早期稳定可以起到一定作用。笔者认为，股骨头移植成功的关键在于其接触骨面的处理、股骨头的修整和坚强固定三方面。植骨前一定要清理髋臼上缘骨缺损处表面软组织，用刮匙刮至骨面渗血或用克氏针多点钻孔直至渗血，将取下的股骨头修整成髋臼缺损处大小形状，修整两面的弧度与髋臼假体和宿主骨界面接触，克氏针临时固定，再用2～3枚螺钉坚强固定。在植骨块与宿主骨愈合过程中，常会出现再血管化，当血管长入移植骨块时骨吸收较快，可能造成植骨块塌陷，因此，结构性植骨的骨吸收是重建的一个阶段，植骨的吸收、塌陷是常见现象，并不代表结构性植骨的失败。相关文献报道，结构性植骨骨愈合的时间为6.5～12个月[17]，可见骨愈合是一个漫长过程，如早期发现植骨块塌陷，延长随访时间可能就会见到骨愈合。

本研究证实，采用自体股骨头移植重建髋臼行THA治疗DDH，可以恢复髋臼的骨性结构，增加髋臼假体骨性覆盖率，促进植骨块的愈合，使髋臼假体获得良好的初始稳定性，为后期的骨长入创造有利条件，从而能够提高假体生存率和使用寿命。