生物型人工股骨头置换与PFNA治疗高龄Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折的对比观察

袁功武 洪泽亚 李志钢 肖耀广

老年人的髋部骨折中，股骨颈骨折和股骨转子间骨折约占90%[1]。有文献报道，髋部骨折患者1年内的死亡率约为20%，致残率达到50%[2]。保守治疗易发生髋内翻、肺部感染、深静脉血栓、压疮等较多并发症，甚至会危及患者生命。目前认为，髓内钉固定是治疗老年人股骨转子间骨折治疗的首选方式[3]。由于股骨转子间骨折的发病率不断上升及与骨质疏松症的共同关系，髓内固定显示出如螺钉断裂、固定丢失等并发症[4]。在不稳定的股骨转子间骨折的治疗中，植入物失败率高达50%[5]。针对这些问题，有许多研究[6-7]指出，骨水泥半髋关节置换术可获得较好的疗效，因为这样可以早期活动并尽早恢复到之前的活动水平。但是以往的研究多报道水泥型人工股骨头置换治疗不稳定的股骨转子间骨折。本文回顾性分析湖北省中西结合医院骨科2016年6月至2019年6月收治的采用两种不同的手术方式治疗高龄Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折患者资料，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥80岁，经影像学检查确诊为Evans-JensenⅢ型的股骨转子间骨折[8]；②均可耐受研究相关术式治疗；③受伤前具有独立生活能力，患肢可自由活动；④认知功能正常。排除标准：①患有恶性肿瘤或既往有肿瘤病史者；②病理性骨折或全身多发骨折；③开放性骨折；④严重肝、肾功能不良者。

1.2 一般资料

本研究共纳入高龄Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折患者86例，其中男30例，女56例，年龄（86.6±3.4）岁，年龄范围为80～95岁。根据治疗方式分为人工股骨头置换组（FHR组，n=44）和股骨近端防旋髓内钉内固定组（PFNA组，n=42）。FHR组男15例，女29例，年龄80～92岁，平均（87.7±6.8）岁；PFNA组男15例，女27例，年龄82～95岁，平均（85.4±7.4）岁。致伤原因均为跌伤。

1.3 手术方法

FHR组：术前摄股骨正侧位X线片，测量髓腔直径。采用髋关节后外侧入路，保留臀中肌、臀小肌止点，大转子周围附着的肌肉尽量不剥离，切断梨状肌等外旋肌群，暴露关节囊，“T”型切开关节囊，显露股骨头及股骨颈，于股骨头下截骨，再次于小转子上约0.5 cm截骨，先取出股骨颈的骨快，再取出股骨头，注意避免转子间骨折移位、并保留股骨距，借助转子周围韧带、肌肉的牵张作用复位大转子，以利于确定股骨柄假体位置深度、选择合适长度股骨头颈及假体的前倾角。逐步扩髓并冲洗，测量合适型号的股骨颈，随后安装股骨柄假体，依据术中测量股骨头大小选择合适的股骨头假体；安装后复位髋关节，安装完成后被动屈伸旋转髋关节确定其稳定性。若大转子移位明显、未能复位，则先安装假体柄，将患肢屈膝90°，以股骨髁冠状面为参考向外前方旋转约15°进行扩髓及假体置入，以假体柄为支撑整复大转子，并用张力带固定。复位肌肉、修复臀中肌、阔筋膜等重要软组织，将外旋肌群缝合至大转子。留引流管关闭切口。氨甲环酸1.0 g、0.9%氯化钠注射液20 mL稀释后髋关节局部注射，罗哌卡因10 mL、0.9%氯化钠注射液30 mL稀释后髋关节局部注射。

PFNA组：术中患者取仰卧位，于牵引床透视下复位，于大转子顶点近端行长4 cm的纵向切口，显露大转子尖端，并于尖端处插入导针，髓腔近端开口，延导针插入合适直径及长度的主钉，透视下打入螺旋刀片导针，测量深度，打入螺旋刀片，透视确认螺旋刀片安装合适后，安装远端定位器，钻孔后置入锁钉。

1.4 术后处理

所有患者术后予以抗生素治疗以预防感染，术后24 h内予以低分肝素抗凝治疗预防下肢深静脉血栓形成，予以鲑鱼降钙素、钙片、维生素D等抗骨质疏松治疗。

1.5 评价指标

比较两组患者的手术时间、术中失血量、术中透视次数、术后首次下床负重时间；比较两组患者1个月内近期并发症的发生情况，包括感染、压疮、泌尿系感染、下肢周围神经损伤、深静脉血栓、下呼吸道感染等；采用髋关节功能Harris评分评价两组患者术后3、6、12个月时髋关节功能情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，本研究两组患者的数据分析均采用均数±标准差的形式表示，两组间比较采用两独立样本 检验或2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

86例患者均获得随访，平均随访时间16.4个月。FHR组4例死亡，死亡率为9.1%；PFNA组4例死亡，死亡率为9.5%。两组患者术后1年时死亡率比较，差异无统计学意义（2=0.005，=0.945）。

2.1 患者一般资料比较

表1 两组患者的一般情况比较

2.2 手术时间、术中失血量、术中透视次数、首次下地时间比较

对比两组的术中失血量和手术时间、首次下地时间及住院时间，发现两组手术时间相当，术中失血量FHR组要更多，但差异无统计学意义（＞0.05）；两组术中透视次数差异明显，FHR组明显少于PFNA组（＜0.05）；FHR组的患者术后首次下地活动时间明显早于PFNA组（＜0.05）。

2.3 术后早期并发症比较

FHR组压疮发生率明显低于PFNA组，切口感染率较PFNA组高，两组比较差异有统计学意义（＜0.05）。FHR组泌尿系感染、肺部感染及下肢静脉血栓发生率较低，但差异无统计学意义（＞0.05）。FHR组并发症发生率为9.1%，PFNA组并发症发生率为26.2%，两组比较差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组术后早期并发症比较

2.4 术后远期并发症比较

两组术后远期并发症比较，FHR组中的1例患者出现了与假体相关的并发症，1例患者髋关节后脱位，在全身麻醉下闭合复位，1例患者在股骨柄的末端处出现假体周围骨折。PFNA组中有3例患者出现了与内固定相关的并发症，1例骨折再移位及1例出现髋关节内翻，1例发展为股骨头缺血性坏死。两组患者术后远期并发症发生率比较，差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

表4 两组术后远期并发症比较

2.5 髋关节Harris评分比较

表2 两组患者术中失血量、手术时间、术中透视次数及术后下床负重时间比较（）

表2 两组患者术中失血量、手术时间、术中透视次数及术后下床负重时间比较（）

组别 例数 手术时间（min）术中失血量（mL）术中透视次数（次）首次下地时间（d）FHR组 44 65.6±9.8 75.6±13.8 1.4±0.6 1.7±0.7 PFNA组images/BZ_45_622_2090_645_2115.png2值images/BZ_45_617_2150_641_2175.png值42 0.594 0.080 ＜0.05 ＜0.05 54.4±9.9 0.535 1.773 69.5±18.6 8.0±1.4 15.594 10.2±3.0 18.393

表5 两组患者髋关节Harris评分

典型病例：患者，女，88岁。右股骨转子间Evans-JensenⅢ型骨折，伤后5 d行右侧人工股骨头置换术，手术时间45 min，术中出血80 mL，术中透视1次，术后2 d开始下地功能锻炼（见图1）。

图1 A.术前X线；B.术后2 d X线

3 讨论

临床上高龄的股骨转子间骨折患者常合并骨质疏松症、高血压、糖尿病和脑梗塞等疾病，极易发生坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症，骨折后90 d死亡率可高达12.1%[9]。随着我国老龄化程度的不断加深，临床中该骨折的发生率已呈现出逐年上升的趋势[10]。

早期行手术治疗高龄股骨转子间骨折已被临床医生和患者所接受[11]。虽然内固定手术使患者的死亡率有所降低[12]，但对于粉碎性骨折、严重骨质疏松症或固定不稳固的患者需要较长时间的固定，严重影响髋关节功能[13]。对于高龄患者，动力髋螺钉和动力髁螺钉对局部骨质条件要求较高，内固定的效果欠佳[14]。PFNA具有微创、稳固及抗拉能力强等优点，可适用于稳定和不稳定的股骨转子间骨折[15]，被认为是伴有骨质疏松症的高龄股骨转子间骨折的首选手术方式[16]，但仍存在退钉、断钉等风险，治疗失败率可达6.4%[17-18]，因此可能也不是最佳选择[19]。骨水泥型人工股骨头置换术最早于1971年用于内固定失败后的患者，使患者能在早期无疼痛活动，避免与骨折内固定相关的并发症[20-21]。人工股骨头置换术具有固定稳固、强度高等优点，通过分散应力以克服局部缺乏支撑点的力学缺陷[22]。因此后来有学者认为高龄不稳定股骨转子间骨折应首选PFNA与人工股骨头置换术（FHR）治疗[23]，非骨水泥型双极人工股骨头置换术也是治疗老年骨质疏松患者不稳定股骨转子间骨折的有效方式[24]。骨水泥型假体具有即刻稳定的优点，不需要骨长入，特别适合股骨干皮质骨非常薄的患者，因为生物型假体可能会增加假体周围骨折的风险。骨水泥型假体的主要缺点为骨水泥植入综合征，如低血压、缺氧和神志不清[25]。Cankaya等[26]报道非骨水泥人工股骨头置换组的围手术期死亡率明显低于人工股骨头置换组，骨水泥假体术中可能因髓内压升高，导致脂肪栓塞，增加死亡率。本研究中，笔者回顾比较PFNA与FHR两组患者的治疗效果，FHR组术中透视次数明显更少，导致两组在术中失血量和手术时间上无明显差异。笔者认为，PFNA术中使用牵引床，需反复多次侧轴位透视确定内固定位置增加了手术时间。同时可能由于开放手术便于对软组织出血进行有效止血，也减少了术中失血量。

本研究表明，FHR组的患者明显可以更早下地活动。当然，首次下床负重时间也与其他结果有关，FHR组患者尿路感染、压疮和下肢静脉血栓形成的发生率都较PFNA组患者低，这也有利于患者更早下地活动。Lee等[27]报道使用生物型假体术后，76.5%的患者可以早期下地活动。关节置换组由于切口周围软组织损伤，浅部和深部伤口感染的发生率较高。笔者观察到深部伤口感染的发生率（2.3%），与其他研究类似，这些研究的深部感染率约为2.8%[20]，所有的患者都通过切口换药等得到了保守治疗。

术后的随访显示，FHR组患者在Harris髋关节评分方面明显优于PFNA组。Harris髋关节评分是量化髋关节周围手术后患者功能测量的常用金标准[28]。FHR组术后早期（3个月）功能明显优于PFNA组。晚期（12个月）PFNA组Harris髋关节平均评分升高，两组无明显差异。高龄患者不同于年轻患者，功能恢复更慢，早期并发症的发生率更高，一旦出现，需更长时间的住院治疗，功能锻炼时间也更晚。本研究发现，两组患者在1年随访时的死亡率比较，差异无统计学意义。Karaman等[29]已经指出，影响死亡率的因素包括年龄、预先存在的合并症、ASA评分和麻醉类型。

针对有学者关心的股骨转子间骨折关节置换时大转子固定问题。近来有学者提出股骨大转子外展肌复合体（femoral trochanter abductor muscle complex，FTAMC）[30]，由臀中肌、臀小肌筋膜、股外侧肌筋膜、股骨大转子外侧皮质、阔筋膜张肌构成。髋关节周围肌肉组织丰富，术中只切断外旋肌群。大转子作为臀中肌止点，同时也为股外侧肌起点，髋关节在屈伸等活动时，由于两侧肌肉收缩力量拮抗，同时还有阔筋膜张肌在外侧的加压作用。笔者认为，对于Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折的大转子移位不明显的患者，术中保留股骨距，股骨头颈部轴距有相对延长，臀中肌、臀小肌与股外侧肌的拮抗力量使大转子相对稳定，外展肌及FTAMC张力增加，大转子部承受的压应力增加从而促进骨折愈合。因此，术中可不再用其他特别的方法来固定大转子。为防止显露股骨髓腔、使用髓腔锉反复插拔过程中及术后大转子的移位，笔者的方法：①术中必须要注意保护大转子周围肌肉等软组织，在显露中不要剥离大转子上臀中肌等止点，沿大转子后外侧切断梨状肌等外旋肌群，尽量保持股骨大转子外展肌复合体的完整性；②使用髋臼拉钩时避免直接撬剥大转子，以撬剥股骨距为主；③髓腔挫扩髓至合适大小后，凿取股骨头内的部分松质骨植入髓腔内大转子周围，再选择小一号的髓腔挫打压填充；④将外旋肌群缝合至大转子；⑤若术中损伤阔筋膜张肌，必须修复。但是，若术前大转子就已经明显的移位，且其周围软组织也有明显的损伤，术中股骨柄假体近端固定明显不稳，则可行张力带或者钢丝环扎固定。

综上所述，对于高龄的Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折患者，除了治疗骨折本身外，更应该考虑到患者的全身情况，尽量降低围手术期，特别是术后早期并发症。PFNA术与人工股骨头置换术治疗高龄的Evans-JensenⅢ型股骨转子间骨折都能获得较好疗效，关节置换术后可以更早下地功能锻炼。但本研究对两种治疗方法术后失血量未能进行比较，尚有待进一步研究。