椎间孔镜治疗椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症预防出口神经根损伤的措施

李莹 唐谨 吴从俊 谢维 鲁齐林 李绪贵

经皮侧路椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是目前治疗腰椎间盘突出症的微创手术方法之一，因其创伤小、出血少、恢复快而备受广大临床医师和患者的青睐[1]。随着在临床上的不断应用，该技术的并发症也越来越受到重视[2]，椎间孔镜手术危害最大的并发症之一是神经根损伤，早期有报道其发生率可高达25%，术中如何避免或降低神经根损伤是手术成功的关键所在。在穿刺置管过程中，行经椎间孔的出口神经根（以下简称出口根）易于损伤[3]，特别是对于椎间隙塌陷的患者，椎间孔狭窄，可操作空间变小，在穿刺置管过程中，如何避免损伤出口根显得尤为重要，但相关手术经验及技巧尚未见报道。本文回顾性分析2017年1月至2019年12月在本院行侧路椎间孔镜手术治疗的椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症患者47例，分析总结相关经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①结合患者病史、体征及影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症，且责任节段存在椎间隙塌陷；②患者均无明显腰痛，仅有下肢根性症状；③经系统保守治疗3个月以上效果欠佳者；④既往无腰椎手术史；⑤无明显手术禁忌证；⑥患者及家属依从性好，愿意配合治疗及随访者。

排除标准：①既往有腰椎手术史；②合并椎弓峡部裂、严重腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎椎管狭窄者；③剧烈腰痛；④患者或家属依从性差，不愿意配合治疗及随访者；⑤精神病患者；⑥术后合并感染者；⑦术后妊娠者。

1.2 一般资料

选取2017年1月至2019年12月在本院行经皮椎间孔镜手术治疗的椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症患者为研究对象，符合纳入标准的共47例。其中，男35例，女12例；年龄23～66岁，平均（48.0±9.3）岁；突出节段：L3/43例，L4/534例，L5/S110例；突出部位（MRI表现，包括中央偏左、中央偏右）：左侧24例，右侧23例；随访时间6～40个月，平均（18.4±4.9）个月。

1.3 手术方法

本组患者均由同一组高年资医生完成手术。采用德国Joimax公司生产的TESSYS内镜下脊柱手术系统（内镜、18G穿刺针、软组织扩张管、工作通道、可视环锯、髓核钳及蓝钳等）、高通双极射频电极。均采用局麻椎间孔入路，患者均取俯卧位，常规穿刺置管，镜下精细操作，注意保护硬脊膜及神经根组织，避免损伤终板，尽量保留韧带及小关节，彻底摘除导致症状的及游离的髓核组织，同时进行纤维环的皱缩成型，直至硬脊膜及神经根组织彻底减压，镜下彻底止血后全层缝合一针关闭创口，长期服用阿司匹林或氯吡格雷等镜下出血明显者置引流管1根。

1.4 观察指标

①术中、术后出口根并发症；②术前、术后24 h、术后1周、末次随访时视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、日本骨科协会评估治疗（Japanese orthopaedic association scores，JOA）评分、功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。所有计量资料采用均数±标准差表示，计数资料比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本 检验，检验水准=0.05，＜0.05为有差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中、术后出口根并发症

10例（L3/41例，L4/55例，L5/S14例）患者在穿刺、置管过程中出现明显出口根刺激症状（术侧下肢疼痛和/或麻木），术中透视见穿刺针、扩张管位置佳，放弃继续穿刺、扩张，置入工作通道见出口根明显下移，术后2例患者（L4/51例，L5/S11例）出现出口根支配区域感觉障碍，经营养神经、电针、康复锻炼等治疗2周后，神经功能完全恢复。3例患者（均为L5/S1）出现肌力下降：胫前肌肌力Ⅲ级，踇背伸肌肌力Ⅲ级，跖屈肌肌力Ⅳ级，皮肤感觉正常，经甲强龙冲击治疗、营养神经、电针、康复锻炼等治疗后，2例患者治疗8周后神经功能完全恢复，1例患者末次随访（术后1年）胫前肌肌力（Ⅳ级）、踇背伸肌肌力（Ⅳ级）仍未完全恢复。具体见表1。

表1 术中、术后出口根并发症

2.2 VAS、JOA、ODI评分

术前、术后24 h、术后1周、末次随访时视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会评估治疗（JOA）评分、功能障碍指数（ODI）比较见表2。

表2 患者术前术后VAS、JOA、ODI评分比较（，分）

表2 患者术前术后VAS、JOA、ODI评分比较（，分）

时间 腰腿痛VAS评分 腰腿痛JOA评分 ODI评分术前 6.8±1.3 6.7±4.7 49.6±9.4术后24 h 3.2±1.2 19.2±6.1 13.6±8.1术后1周 2.5±1.3 21.6±4.8 12.3±7.5末次随访 2.0±1.1 21.9±4.2 11.7±7.2images/BZ_72_1429_2637_1454_2662.png值154.53 99.08 246.52images/BZ_72_1429_2701_1453_2726.png值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

典型病例：患者，男，32岁，因“左下肢疼痛半年余，加重10余天”于2019年12月30入院。入院诊断：①腰椎间盘突出症（L4/5）；②椎体终板软骨炎，具体影像学资料见图1，2020年1月2日在局麻下行L4/5经皮椎间孔镜手术，穿刺过程中患者诉左大腿前侧剧烈疼痛，透视见穿刺位置佳，适度扩张软组织后立即置入工作通道，镜下见出口根明显下移（见图2），术后3 d复查MRI见图3。

图1 A.术前X线示L4/5椎间隙塌陷，无明显不稳；B.术前MRI提示L4/5椎间隙塌陷，L4/5椎间盘突出，L5椎体终板软骨炎（Modic II型）；C.术前CT提示L4/5椎间隙塌陷，L4/5左侧椎间盘突出，未见明显钙化

图2 术中镜下影像见出口根发出明显下移

图3 术后3 d MRI提示L4/5椎间盘突出已基本摘除干净，操作区域残余水肿信号

3 讨论

经皮侧路椎间孔镜目前已广泛应用于各种类型的腰椎间盘突出症、部分腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症，特别是因身体或年龄等因素无法或者不愿行开放融合术的患者[4]。虽然大部分患者都可以取得满意的疗效，但也不可避免地存在一些并发症，如术中神经损伤、术区出血、椎管内血肿、硬膜撕裂、复发、感染等[5-8]。行经椎间孔的出口神经根、背根神经节等在穿刺置管过程中容易受到损伤，一旦损伤术后会出现肌力下降、支配区域疼痛及感觉障碍等不适，甚至造成不可逆的后果。据文献报道，PELD术中神经损伤发生率在1%～17%[9-10]。

Joseph等[11]通过荟萃分析总结MIS-TLIF手术术后感觉缺陷、暂时神经缺陷和永久性神经缺陷的发生率分别为20.16%、2.22%和1.01%。Hijji等[12]通过荟萃分析总结腰椎后路手术一过性神经症状发生率为36.07%，其中短暂性大腿疼痛、短暂性感觉丧失和短暂性肌力下降的发生率分别为26.51%、17.13%和14.11%。从笔者的回顾性研究发现，47例椎间隙塌陷患者中，10例（21.28%）术中出现出口根刺激症状，2例（4.26%）术后出现出口根支配区域感觉障碍，3例（6.38%）术后出现出口根支配区域肌力下降，远低于开放手术神经并发症的发生率。椎间隙塌陷患者出口根损伤原因笔者考虑可能与腰椎椎间孔容积L3-S1逐渐减小、腰骶角的解剖学特点有关，同时腰神经根直径则从上至下依次增大，特别是L4、L5神经根，直径粗，行程长，斜行角度大[13-14]，因此L4/5、L5/S1侧路椎间孔镜易出现出口根刺激，这也与本研究结果相一致，10例术中出口根刺激症状患者5例（50%）为L4/5、4例（40%）为L5/S1。

对于椎间隙塌陷的患者，穿刺置管过程中容易出现出口根刺激/损伤症状[15]，除外操作前期学习曲线陡峭等原因后，笔者考虑可能与以下因素有关：①椎间隙塌陷，导致椎间孔容积减小；②因疼痛或腰椎退行性变引起腰椎侧弯，使得凹侧椎间孔容积减小；③腰椎退行性变使小关节增生，椎间孔容积进一步减少；④腰椎曲度的改变（前曲加深或减少）导致出口根在椎间孔内位置发生改变；⑤神经根走形变异。以上因素对椎间隙塌陷患者行PELD穿刺及置管过程中造成了一定的解剖学障碍，让术中出口神经根损伤风险大大增加，但关于其发生率、预防及处理措施尚未见相关报道。

笔者在行椎间孔镜手术的早期，对于椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症患者，多采用传统的开放手术，随着镜下操作的逐渐娴熟，加之患者对开放手术的恐惧心理，对无明显腰椎不稳定、腰椎椎管狭窄症等合并症的椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症患者也逐渐采用PELD治疗，根据本研究结果显示，患者治疗效果满意，术后腰腿痛VAS、JOA、ODI明显改善（＜0.001）。

5例出现术后出口根损伤的患者均在对椎间隙塌陷的患者行PELD治疗的早期出现，随着对该类患者的逐渐认识，总结出一些以下经验后，出口根损伤的情况截至本文发稿时再未出现。①术前仔细阅片，特别是CT及MRI片，测量责任节段椎间孔的面积、出口神经根至关节突的距离，评估患者出口根损伤风险，对术前评判高风险患者（如神经根变异者），推荐放弃环锯逐级扩张，采用可视化操作。②尽量选择局麻手术，麻醉医师辅助应用右美托咪定。术前与患者良好沟通，一旦出现下肢的酸麻胀痛等不适感，立即告知。③术中轻柔操作，避免动作粗暴。穿刺时尽量贴近上关节突腹侧，使用软组织扩张管逐级扩张，穿刺置管过程中一旦患者出现下肢症状，立即停止，必须透视明确位置，适当调整角度，必要时改为可视化操作（若透视位置良好，但患者出现出口根症状，需警惕出口根下移可能，置管时避免工作通道切割下移的出口根）。④术中保证操作视野清晰，仔细辨别组织结构，防止误伤、误钳出口根，在未辨明组织前，采用“迂回战术”，把一切可疑组织视为神经根，使用蓝钳、髓核钳等器械剪切、钳夹组织，询问患者症状后再行下一步处理，避免误伤神经。⑤镜下探查若发现出口根发出点下移，更靠近上位椎体下终板，或镜下在椎间隙平面椎间孔区发现原本应位于极外侧区的出口根，需考虑出口根下移，旋转工作通道时应避免切割或过度推挤出口根，必要时可利用可视环锯在可视化操作下扩大椎间孔成形范围，以减少对出口根的刺激。⑥出口根附近避免过度使用射频，必要时可适当调低射频功率，以免发生“热损伤”。⑦一旦不慎损伤神经根，需要立即停止操作，镜下观察神经根损伤部位及程度，同时可嘱患者适当活动患肢初步评估损伤程度，术后立即行3天甲强龙冲击治疗、营养神经、电针、中频脉冲电治疗及康复训练等治疗。

总之，对于椎间隙塌陷的腰椎间盘突出症患者，经皮椎间孔镜技术不失为一种可供选择的安全、有效的手术方式，但穿刺置管过程中，出口根刺激/损伤风险增大。术前认真评估，术中轻柔操作，注意与患者交流，避免粗暴操作，可在一定程度上避免出口神经根损伤。但本研究样本量偏少，随访时间偏短，仅为回顾性分析，可能对研究成果造成一定的偏差，需要下一步大样本多中心研究进一步证实。