胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学指标预测胎儿窘迫的价值

詹学婷 李 滟 李雅妮 何 花

胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧引起的综合征，可导致胎儿大脑智力发育低下，严重时可胎死宫内[1-2]。胎儿监护、胎动技术和羊膜镜检查均是评估胎儿窘迫的方法，但均容易受孕妇主观因素影响。彩色多普勒超声是一种无创检查方法，可以检查胎儿脐动脉(umbilical artery, UA)及大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)血流动力学指标，包括血流阻力指数(resistance index, RI)、搏动指数(pulsatility index,PI)、收缩期峰值流速与舒张末期血流速度的比值(peak systolic flow velocity and end-diastolic blood flow velocity ratio, S/D)指标[3]。胎儿通过脐血完成物质供给交换，UA血流状态可直接反映胎儿胎盘循环血流动力学状态[4-5]。此外，胎儿宫内缺氧能够直接影响胎儿大脑，导致MCA出现扩张反应，影响脑血流量以及脑血管阻力[6-8]。临床通过超声检查胎儿UA和MCA的RI、PI、S/D指标可明确胎盘循环阻力情况[9-10]。然而，UA及MCA血流动力学指标在预测胎儿窘迫方面的价值尚不清楚。鉴于此，本研究采取病例对照研究，探究UA及MCA血流动力学指标预测胎儿窘迫的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月宣城市人民医院收治的76例发生胎儿窘迫的孕妇作为观察组，另选取同期来院孕检的68例健康胎儿孕妇作为对照组，两组年龄、孕周、产次等基本资料均衡、可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组研究对象基线资料比较

纳入标准：观察组孕妇胎儿均符合《临床胎儿学》[11]中胎儿窘迫诊断标准；孕妇年龄22～38岁；孕周32～41周；胎儿均无脑部疾病或心脏瓣膜疾病；对照组均为孕检正常孕妇；孕妇及家属均签署本研究知情同意书。排除标准：双胎或多胎妊娠者；胎膜早破孕妇；心肝肾等重要脏器严重功能障碍孕妇；超声检查胎儿畸形者。

1.2 方法 收集所有孕妇年龄、孕周、产次等基本资料，于孕32～41周孕检时采用Mindray M9彩色多普勒超声诊断仪(美国，迈瑞公司)检查UA及MCA的RI、PI和S/D，仪器频率设置为2～5 MHz。①UA血流动力学检测：选取UA游离段进行彩色多普勒取样，获得连续稳定的波形后，通过仪器自动包络或手动描记，测量RI、PI及S/D，连续测量3次，取平均值为最终结果。②MCA血流动力学检测：选取近场一侧MCA内侧1/3段作为取样点，使得取样线与MCA血流平行，取样夹角<30°，避免探头对胎头用力挤压，获得连续稳定的波形后，通过仪器自动包络或手动描记，测量MCA的RI、PI及S/D值，连续测量3次，取平均值为最终结果。③统计MCA与UA的RI比值(RIMCA/UA)、MCA与UA的PI比值(PIMCA/UA)和MCA与UA的S/D比值(S/DMCA/UA)。

胎儿窘迫的诊断[11]：①胎儿心率异常(<120次/分或>160次/分)，或频繁早搏；②胎心异常(心跳频率偏高，晚期或重度变异减速)；③胎动频率偏高或偏低，或无胎动；④羊水异常，羊水最大深度<3.0 cm，羊水指数<8.0 cm，或胎粪污染≥Ⅱ度。符合以上2条即可确诊。

1.3 观察指标 ①记录两组孕32～41周UA的RI、PI和S/D；②记录两组孕32～41周MCA的RI、PI和S/D；③记录两组孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA；④采用受试者工作特征(receiver operating curve, ROC)曲线分析孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在胎儿窘迫中的预测价值。

2 结果

2.1 两组研究对象孕32～41周UA的RI、PI和S/D比较 观察组UA的RI、PI和S/D均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组研究对象孕32～41周的UA的RI、PI和S/D比较

2.2 两组研究对象孕32～41周MCA的RI、PI和S/D比较 观察组MCA的RI、PI和S/D均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组研究对象孕32～41周MCA的RI、PI和S/D比较

2.3 两组研究对象孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA比较 观察组RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组研究对象孕32～41周的RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA比较

2.4 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在胎儿窘迫中的预测价值 绘制RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA预测胎儿窘迫的ROC，以RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA为检验变量，发生胎儿窘迫为状态变量，结果显示RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA预测胎儿窘迫的最佳截断点分别为0.855、1.380、1.721，灵敏度分别为88.16%、90.79%、84.21%，特异度分别为94.12%、76.47%、97.06%，曲线下面积(AUC)分别为0.937、0.841、0.846。见表5和图1。

表5 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA预测胎儿窘迫的价值

图1 RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA预测胎儿窘迫的ROC

3 讨论

胎儿窘迫病因复杂，母体血液缺氧以及母体与胎儿之间血氧运输或交换障碍以及胎儿自身因素均可导致胎儿窘迫[12-14]。早期诊断胎儿窘迫可以及时采取干预措施，改善胎儿预后[15-16]。研究[17-19]表明，胎儿发生宫内窘迫时因缺氧导致胎盘血流量灌注不足，胎儿各器官启动生理代偿功能，大脑动脉和心脏供血相应增加，导致血管扩张，阻力减小，而外周血管收缩，阻力升高。因此，采用超声监测MCA与UA的RI、PI和S/D变化对于预测胎儿窘迫具有重要意义。

本研究结果显示，观察组UA的RI、PI和S/D均高于对照组，MCA的RI、PI和S/D均低于对照组，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA均低于对照组，说明发生胎儿窘迫时，MCA与UA的RI、PI和S/D均发生异常变化。正常情况下，随着妊娠进展，胎儿脑血管发育逐步成熟，相应的血管管径逐渐增宽，血流量不断增加以保证胎儿正常发育的血流供应[20-21]。胎儿发生宫内窘迫时，导致UA血流量循环抑制，孕妇胎盘阻力增加，进而引起RI、PI和S/D偏高[22]。此外，MCA代表胎儿中央血管，反映胎儿颅脑血液循环状态，胎儿缺氧时，其上半部分血管扩张，增加了上半部分的血流量，导致下半部分血管收缩，血流量减少，引起RI、PI和S/D偏低[23-24]。因此，仅依靠UA或MCA的RI、PI和S/D反映胎儿宫内窘迫情况，缺乏全面性和整体性，故通过RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA整体反映胎儿窘迫情况更具真实性。本研究ROC分析结果显示，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA分别以0.86、1.38、1.72为最佳截断点时，具有较好的预测价值。陈号一等[25]研究表明，采用彩色多普勒超声诊断仪监测MCA及UA的血流动力学指标可以精确诊断胎儿窘迫情况，与本研究结果一致。因此，动态监测RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA用于预测胎儿窘迫意义重大，可在临床孕检中进一步推广使用。

综上所述，宫内窘迫胎儿MCA及UA血流动力学参数发生异常变化，RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在预测胎儿窘迫中具有重要价值。本研究病例数有限，研究结果可能存在一定偏倚，仍需扩大样本量、进行多中心研究，深入分析RIMCA/UA、PIMCA/UA和S/DMCA/UA在预测胎儿窘迫中的价值。