基于集聚度和地理信息系统研究广东省中医药卫生资源公平性

杨洁 庞震苗 徐庆锋 龚文进

1广州中医药大学公共卫生与管理学院（广州510006）；2广东省中医药局（广州510006）

2021年4月，广东省人民政府在《广东省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中提出要加快医疗卫生资源区域均衡布局，提高医疗卫生资源配置公平性，更好满足人民群众卫生健康需求［1］。中医药在疫病防治、康复保健等方面具有不可替代的作用，是我国医疗卫生事业的重要组成部分，其配置的公平性与人民群众的健康水平息息相关。广东省作为中医药发展位居全国前列的中医药大省［2］，2016年就在《广东省贯彻<中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）>实施方案》（以下简称《方案》）中提出要优化资源配置，提高中医药服务可及性［3］。随着医疗卫生体制改革的持续推进，中医药服务需求量不断上升，中医药医疗卫生资源的合理配置成为重要议题。因此，本研究运用聚度法、熵权⁃TOP⁃SIS 法并结合地理信息系统（geographic information system，GIS）技术，从按人口配置的公平性和按地理范围配置的公平性两个维度着手，对广东省2020年的中医药卫生资源进行可视化研究，明确广东省中医药卫生资源的分布情况，探究21 个地市的配置公平性差异，深入分析差异形成的原因，并为改善中医药卫生资源配置、提高中医药服务可及性提供政策建议，以期促进健康公平，实现健康广东。

1 资料与方法

1.1 资料来源本研究统计数据来源于《2020 中国城市统计年鉴》及《2020 广东省卫生健康统计信息简本》。通过查阅文献选取广东省各市的中医医院数、中医医院床位数、中医医院卫技人员数、中医医院执业（助理）医师数和中医医院注册护士数作为广东省中医药卫生资源配置情况的度量指标。以《2020 广东省卫生健康统计信息简本》统计的所有中医医院（包括中医医院和中西医结合医院）共192 家为研究对象。根据研究需要将广东省管辖的21 个地市划分为珠三角地区、粤北地区、粤东地区和粤西地区，其中珠三角地区包括珠海、中山、肇庆、深圳、江门、惠州、广州、佛山、东莞9 个地市；粤东地区包括揭阳、汕头、汕尾、潮州4 个地市；粤西地区包括茂名、湛江、阳江、云浮4 个地市；粵北地区包括梅州、韶关、清远、河源4 个地市。

1.2 研究方法

1.2.1 卫生资源聚集度卫生资源集聚度（health resource agglomeration degree，HRAD）计算公式为：HRADi=（HRi/HRn）×100%/（Ai/An）×100%，人口集聚度（population agglomeration degree，PAD）计算公式为：PADi=（Pi/Pn）×100%/（Ai/An）×100%，HRi是i 市拥有的某卫生资源的数量，HRn 是广东省拥有的某卫生资源的总量，Ai 是i 市的土地面积，An 是广东省的土地总面积，Pi 是i 市的人口数量，Pn是广东省的人口总量。通过HRAD和HRAD/PAD重点分析21 个地市中医药卫生资源按地理范围和按人口配置的公平性，HRAD=1 时，说明按地理范围配置绝对公平；＞1 时，说明按地理范围配置公平性过高；HRAD/PAD=1 时，说明按人口配置绝对公平；＞1 时，说明按人口配置公平性过高［4］。

1.2.2 熵权⁃TOPSIS 法熵权⁃TOPSIS 法将熵权法与TOPSIS 法融合起来，先利用熵权法求得各项指标的熵权，然后将各研究对象的指标值乘以对应的熵权再求和算出总值，最后根据TOPSIS 法得到其与最佳水平的接近度Ci，通过该指标着重分析21 个地市综合中医药卫生资源情况，值越大证明该市综合中医药卫生资源评价越好，反之则越差［5］。

1.2.3 GIS 空间分析法 GIS 空间分析法是利用地理信息系统将地理实体作为研究对象，捕获地理信息，并对这些信息进行加工、储存、分析和应用的方法［6］。近几年，信息技术得到了快速发展，GIS 在公共卫生领域的应用也越加广泛［7-8］，其绘图、空间分布展示等功能，使数据更具可视化、精确化。因此，本研究利用该方法更直观地呈现出广东省各地市中医药卫生资源配置的差异。

2 结果

2.1 广东省中医药卫生资源集聚特征分析

2.1.1 广东省各地市卫生资源集聚度东莞市、佛山市、广州市、深圳市、中山市、珠海市、汕头市的各项指标集聚度都> 1，其中深圳市最大，各项指标集聚度达5.628 2～11.513 3，按地理配置公平性过高，中医药卫生资源分布过于密集；江门市各项指标集聚度都趋近1，按地理配置公平性较好；其余地市基本都< 1，按地理配置公平性较低，中医药卫生资源地理可及性较差。与人口集聚度进行比较，广州市、珠海市、江门市各项指标HRAD/PAD 都>1，其中珠海市最大，各项指标HRAD/PAD达1.482 5～2.152 7，中医药卫生资源相对人口过剩；佛山市、肇庆市、云浮市、清远市、阳江市、河源市、梅州市、中山市、韶关市都趋近1，中医药卫生资源基本满足当地人口需求；其余地市基本都<1，中医药卫生资源不足。见表1。

表1 广东省各地市中医药资源集聚度及其与人口集聚度的比值Tab.1 TCM resource agglomeration degree and and its ratio to population agglomeration degree of all cities in Guangdong province

2.1.2 广东省各分区卫生资源集聚度根据珠三角、粤东、粤西和粤北四个地区划分，计算珠三角、粤东、粤西和粤北的中医卫生资源集聚度及HRAD/PAD。珠三角各项指标聚集度都> 1，中医药卫生资源分布过于密集，而粤北各项指标聚集度都是四个地区中最低的，中医药卫生资源地理可及性较差，但两地各项指标HRAD/PAD 都趋近1，中医药卫生资源刚好能够满足当地人口需求。见表2。

表2 广东省各地区中医药资源集聚度及其与人口集聚度的比值Tab.2 TCM resource agglomeration degree and and its ratio to population agglomeration degree of all regions in Guangdong province

2.2 广东省综合中医药卫生资源熵权⁃TOPSIS 分析从熵权法的分析来看，卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士三个指标的熵权值位于前三名，说明人力资源对广东省中医药卫生资源集聚水平的影响较物力资源大。见表3。从TOPSIS分析的结果来看，Ci 值排名前五的是广州市、深圳市、佛山市、江门市、茂名市，综合中医药卫生资源较好；排名后四的是云浮市、汕头市、汕尾市、潮州市，综合中医药卫生资源较差。按珠三角、粤东、粤西和粤北四个地区划分，珠三角Ci 值最大，综合中医药卫生资源最好，粤东Ci 值最小，综合中医药卫生资源最差。见表4、5。

表3 各项指标的信息熵及熵权Tab.3 The information entropy and entropy weight of each index

表4 广东省各地市中医药卫生资源熵权⁃TOPSIS 分析结果及排序情况Tab.4 Results and ranking of Entropy weight⁃TOPSIS analysis of Health resources of TCM in all cities of Guangdong province

2.3 广东省中医药卫生资源的空间差异性GIS 分析为了更清晰地识别广东省中医药卫生资源的空间差异性，本文在实证分析的前提下，运用地理信息系统绘制出广东省中医药卫生资源集聚水平分布图（图1- 5）。可知，珠三角地区的中医药资源集聚度明显高于粤北、粤东地区。

图1 广东省中医医院集聚水平分布图 图2 广东省中医医院床位集聚水平分布图 图3 广东省中医医院卫生技术人员集聚水平分布图 图4 广东省中医医院执业（助理）医师集聚水平分布图 图5 广东省中医医院注册护士集聚水平分布图Fig.1 Distribution map of the agglomeration degree of Guangdong TCM Hospitals Fig.2 Distribution map of the agglomeration degree of beds in Guangdong TCM Hospitals Fig.3 Distribution map of the agglomeration degree of health technicians in Guang⁃dong TCM Hospitals Fig.4 Distribution map of the agglomeration degree of practicing（assistant）physicians in Guangdong TCM Hospitals Fig.5 Distribution map of the agglomeration degree of registered nurses in Guangdong TCM Hospitals

表5 广东省各地区中医药卫生资源熵权⁃TOPSIS 分析结果及排序情况Tab.5 Results and ranking of Entropy weight⁃TOPSIS analysis of Health resources of TCM in all regions of Guangdong province

3 讨论

3.1 广东省中医药卫生资源配置不均衡从中医药卫生资源集聚特征分析的结果来看，2020年广东省21 个地市中11 个地市中医药卫生资源按地理范围配置公平性较低，9 个地市中医药卫生资源按人口配置公平性较低。汕尾市、潮州市除中医医院外其他四项中医药卫生资源集聚度及HRAD/PAD 均在0.5 以下，与广州市、珠海市形成较大差距。这表明广东省中医药卫生资源配置均衡性有待提高。江苏省、湖北省、河南省也面临着同样的问题［9-11］。一般来说，卫生资源配置水平主要与经济发展水平有关，较强的经济实力能为卫生资源供给提供基础，也能拉动居民卫生服务需求。由《广东统计年鉴》得出2020年珠三角人均GDP为114 428 元，明显高于粤东的43 224 元、粤西的48 165 元和粤北的40 199 元，而珠三角地区的中医药卫生资源也明显较其他地区丰富。但值得注意的是粤北作为经济发展相对滞后的地区，西医医疗卫生资源配置公平性不佳［12］，在本研究中其各项中医药卫生资源按人口配置公平性却都较好，综合中医药卫生资源在四个地区中排名第二。进一步分析发现粤北地区外地人口较少［13］，当地居民深受广东传统中医药文化影响，对中医药信任度高，浓厚的社会氛围加上中医药简便价廉的特点促进了当地居民的中医药服务需求，从而推动了政府对中医药卫生资源供给侧的优化配置，如梅州市政府近年来积极构建多级全覆盖的中医药服务体系，韶关市政府逐步推进县级中医院的升级改造。

由此可见，中医药卫生资源配置水平与经济发展水平并非绝对的正相关关系，还受到文化氛围、政府干预等非经济因素的影响。这提示政府不但要夯实经济基础，推动粤西、粤北、粤东地区经济高质量发展，还要在后续的中医药发展工作中承担更多责任，发挥政府的主导作用，把公平落到实处，重视非经济因素的影响，开展中医药骨干培训活动，打造专业的中医药文化宣传人才队伍，构建全媒体中医药文化发布、传播和监管机制，强化全省“信中医药、爱中医药、用中医药”的文化氛围［14］。

3.2 广东省中医药卫生资源按地理范围配置公平性与按人口配置公平性存在差距东莞市、深圳市等8 个地市中医药卫生资源按地理范围配置公平性过高，但实际上这些地市人口密集，中医药卫生服务需求量大，其中5 个地市现有中医药卫生资源刚好甚至无法满足常住人口就医需求；而在中医药卫生资源按地理范围配置公平性较低的13 个地市中却有7 个地市基本能够满足常住人口就医需求。出现这种差异的原因是长久以来发展中医药的重点放在提高总量，较少关注区域配置公平性等结构性问题，在衡量并对中医药卫生资源进行配置时一般将每千人口资源拥有量设为标准［15］，从而导致一些人口密度较小、经济发展缓慢的地方缺乏中医药卫生资源，影响居民享有中医药服务的地理可及性。事实上，卫生资源的地理可及性会直接影响居民的医疗选择，若居民无法获得及时的中医药卫生服务，很可能直接选择西医进行诊疗，掣肘中医药的发展。因此，中医药卫生资源的配置需要综合考量按人口分布的公平性和按地理范围分布的公平性［16］，但不同情况下两者的影响程度有所不同，在人口密度大的地区，前者的影响程度更大，而在人口密度小的地区，后者的影响程度更大［17］。

资源配置合理与否对中医药的发展有着极其重要的影响，政府和各级卫生相关部门不仅要考虑怎么把“蛋糕”做大，也要考虑如何把“蛋糕”分好。完善中医药卫生资源配置相关指标，为中医药资源配置提供政策依据和指导，综合考量经济发展水平、服务区域面积、服务人口数量等多种因素，结合各地实际情况，各有侧重，合理布局，在居民能获得足够的中医药服务且地理可及性较好的广州市、珠海市等地市注重改善服务质量，提高服务效率，限制中医院的无序扩张；在能获得足够的中医药服务但地理可及性较差的肇庆市、梅州市等地市应当适度增加中医医院数量，同时减小规模，提高中医药服务的地理可及性，还可以通过发展移动医疗、“互联网+”等措施提高优质中医药资源的普惠性，以促动中医药发展，维护居民健康，推进社会公平［18］。

3.3 广东省中医药卫生物力资源配置公平性高于人力资源配置公平性对各地市中医药资源集聚度结果进行分析，可以发现21 个地市中医医院等物力资源集聚度与1 的平均差值小于卫生技术人员等人力资源集聚度与1 的平均差值，这与其他学者得到的我国中医药卫生物力资源配置公平性较人力资源配置公平性高的研究结果一致［19］。自中医药强省建设以来，广东省政府在中医药人才培养方面做了许多工作，大力推进名老中医药专家和学术流派传承工作室建设，发展中医师承教育，全面实施中医住院医师规范化培训，加强毕业后教育，这些工作成效显著，2020年全省中医医院执业（助理）医师数26 022 人，较2010年的13 389 人翻了一番，年均增长率为9.43%，但其中70.59%集中在珠三角地区（数据来源于《2020 广东省卫生健康统计信息简本》）。根据人力经济学理论，人力资源会根据经济发展的差异流向发达地区，而目前对卫生人力资源的引导机制尚不健全，政府通过卫生资源配置对人力资源进行调整的难度比对物力资源进行调整的难度大［20］，因此出现了大量执业（助理）医师聚集在珠三角地区的情况。

卫生人力资源是撬动其他资源的杠杆，熵权法的分析结果也提示人力资源会对广东省中医药卫生资源集聚水平产生较大的影响。下一步，政府应当围绕深化医药卫生体制改革和“十四五”规划的总体要求，重视中医药卫生人力资源配置的公平性。一方面健全中医药人才向欠发达地区流动的政策体系，加大农村订单定向生培养力度，向欠发达地区输送人才。另一方面改善欠发达地区的从业环境，优化体现中医药行业特点的人才薪酬制度、激励机制和评价体系等，提供更多学习机会，创造更好的职业发展条件，吸引中医药人才向欠发达地区流动［21］。

本研究运用聚度法、熵权⁃TOPSIS 法并结合GIS 技术，对2020年广东省中医药卫生资源公平性进行可视化研究。由于中医药卫生资源的评价指标有许多，本研究仅选取了众多指标中具有代表性且使用广泛的五个指标开展研究。此外，受数据可获得性的限制，本研究的研究对象仅包括中医医院和中西医结合医院，并未将综合医院、基层医疗卫生机构的中医部分以及社会办中医纳入研究当中，这也是下一步研究需要拓宽的地方。