解郁安神方联合盐酸舍曲林治疗持续性姿势知觉性头晕患者临床研究*

陈祝越，谢道俊，张荣信

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

持续性姿势知觉性头晕（persistent posturalperceptual dizziness，PPPD）是一种慢性功能性前庭疾病，临床主要表现为持续性头晕（非旋转性）、不稳感，持续时间＞3个月，通常在站立体位、头部运动、暴露于复杂视觉刺激下时症状加重[1]。该病前身主要包括“广场恐怖症”（Agoraphobia）、空间运动不适综合征（SMD）、视觉性眩晕（VV）、恐惧性姿势性眩晕（PPV）以及慢性主观性眩晕（CSD），后由国际巴拉尼组织统一共识命名为PPPD。该病的病程普遍较长，发病率较高，不经治疗难以自愈，同时绝大部分患者伴有焦虑、抑郁及睡眠障碍，这严重影响患者的日常学习、工作和生活[2]。由于PPPD的概念近年才被引入国内，临床相关研究不多，目前西医常用的治疗药物为五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI类），治疗方法单一，临床副作用较多。

中医药参与本病治疗的相关研究与报道较少，因此笔者采用解郁安神方联合盐酸舍曲林治疗PPPD患者60例，观察其临床疗效，现结果如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 ①西医诊断标准：西医参照《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》[3]规范的PPPD诊断标准。②中医诊断标准：中医参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中眩晕病的诊断标准。诊断依据主症为头晕目眩，轻则闭目即止，重则如坐车船，甚则仆倒；次症可伴有恶心呕吐，面色苍白，眼球震颤，耳鸣，耳聋等症；慢性起病不断加重，或急性起病，或反复发作；可以应用电测听，眼震电图，测血压等辅助检查协助诊断。

1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄25～65岁；③病程＞1年以上；④既往无其他精神疾病史，近半年来未使用本病相关类药物；⑤能够配合治疗、检查并签署知情同意书。同时符合以上5项标准纳入本研究。

1.3 排除标准 ①因急性前庭综合征，良性阵发位置性眩晕，梅尼埃病，脑出血等其他疾病所致头晕患者；②确诊为其他精神疾病患者；③由于认知能力下降等原因无法完成量表检测者；④患有其他严重的呼吸、循环、血液等系统疾病者；⑤对治疗的相关药物过敏者。符合以上任何1项标准则排除出本研究。

1.4 剔除及脱落标准 ①自愿退出；②出现严重不良反应者；③依从性差，不配合检查、随访者；④治疗中确诊为其他严重疾病者。符合以上任何1项标准则剔除或脱落。

2 一般资料

选取2019年3月-2021年3月于安徽省中医院脑病科门诊就诊的PPPD患者60例，所有患者均符合本研究的诊断及纳排标准。根据简单随机数字表法，将所有入组患者随机分为对照组和观察组，每组均30例，病程普遍在2～8年。数据记录和收集均由专人负责。

3 治疗方法

3.1 对照组 给予“舍曲林片”口服，每次1片，1次/d，疗程4周。（备注：舍曲林片（乐元），规格：50mg/片，28片/盒，浙江华海药业股份有限公司，产品批号为H20080141）

3.2 观察组 在对照组基础上给予解郁安神方治疗，基本组方如下：牡丹皮15g，炒山栀15g，春柴胡10g，炒白芍 15g，炒枳壳 15g，广郁金 15g，全瓜蒌 15g，茯神 15g，远志 10g，川芎 15g，天麻 15g，苏梗 15g，娑罗子10g，合欢皮15g为基本方，根据病情变化，随症加减（加减不得超过总药味的1/3）。1剂/d，水煎后早、晩餐后半小时左右分服，疗程4周。以上所有中药材均来源于安徽省中医院中药房。

4 观察指标

4.1 眩晕残障量表（DHI）评分[5]采用DHI量表评估受试者头晕和平衡障碍的严重程度，共有25个问题，包括总指数以及躯体（P）、情感（E）、功能（F）三项子指数，总指数范围为0～100，根据评分结果可分为轻度（0～30）、中度（31～60）、重度（61～100）三级。

4.2 汉密尔顿焦虑量表评分（HAMA）评分[6]采用HAMA量表评估受试者治疗前后的焦虑症状，该量表是临床上用于诊断焦虑症的重要工具。该量表共由14项内容组成，主要分为躯体性焦虑和精神性焦虑两大类，均采取0～4分的五级评分法。（评分＜7分提示无焦虑，7～14分提示可能有焦虑，15～21分提示肯定有焦虑，22～29分提示有明显焦虑，＞29分提示严重焦虑）

4.3 汉密尔顿抑郁量表评分（HAMD）评分[7]采用HAMD量表评估受试者治疗前后的抑郁症状。该量表分为24项，使用0～4分的5级评分法。（HAMD评分＜8分提示无抑郁，8～20分提示可能有抑郁症，20～35分提示肯定有抑郁症，＞35分提示有严重抑郁症）

5 疗效评定标准[4]

参照《中医病证诊断疗效标准》眩晕病部章节及临床拟定疗效标准。治愈：症状、体征及有关实验室检查基本正常，DHI评分改善指数≥90%；显效：症状及体征明显减轻，实验室检查明显改善，70%≤DHI评分改善指数＜90%；好转：症状及体征减轻，实验室检查有改善，30%≤DHI评分改善指数＜70%；未愈：症状体征无改善，DHI评分改善指数＜30%。DHI评分改善指数=（DHI疗前评分-DHI疗后评分）/DHI疗前评分×100%。

安全性指标：记录治疗过程中患者是否出现呕吐、药疹等不良反应及处理措施。

6 统计学方法

运用spss23.0统计软件对数据进行分析，计量资料用（）表示，若满足正态分布且方差齐，则采用t检验，反之使用秩和检验；计数资料用率表示，采用χ2检验或秩和检验；P＜0.05提示差异具有统计学意义。

结 果

1 2组患者一般资料比较

对照组（28例，脱落2例）、观察组（27例，脱落3例）。本试验共收集病例60例，每组各30例，研究过程中对照组有2例因无法配合自动退出，观察组有2例因拒绝量表随访脱落，另外1例因资料不全而脱落，最终完成55例。2组患者性别、年龄、病程一般资料进行统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2 2组患者治疗前后DHI评分比较

表2可见，治疗前两组患者眩晕症状明显，DHI评分较高，治疗后两组患者DHI评分均有下降，说明眩晕症状改善。同时2组治疗后，观察组DHI各项评分均较对照组下降明显（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后DHI评分比较（）

表2 2组治疗前后DHI评分比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 时间 DHI DHI-P DHI-F DHI-E对照组 28 治疗前 54.82±10.51△ 12.71±4.87△ 22.04±5.24△ 20.07±7.31△治疗后 28.71±11.22* 6.21±4.29* 12.86±5.53* 9.64±5.08*观察组 27 治疗前 54.44±8.50△ 12.33±5.63△ 22.56±6.73△ 19.56±5.81△治疗后 18.33±11.57 3.89±2.65 8.07±6.13 6.37±4.15

3 2组患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较

表3可见，治疗前两组患者HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者 HAMA、HAMD评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗后观察组HAMA、HAMD评分明显低于对照组（P＜0.05）。同时对比了两组男、女性受试者治疗前后的HAMA、HAMD评分，结果无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组治疗前后HAMA、HAMD评分比较（）

表3 2组治疗前后HAMA、HAMD评分比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 时间 HAMA HAMD对照组 28 治疗前 22.29±7.69△ 21.25±6.39△治疗后 16.11±5.35* 17.04±5.74*观察组 27 治疗前 21.41±6.89△ 20.63±5.90△治疗后 11.67±5.02 12.26±5.82

4 2组患者临床疗效比较

表4可见，观察组的总有效率为67.86%，明显优于对照组的92.59%，见表4。

表4 2组治疗后临床疗效比较

5 安全性评价

观察组治疗未见明显不良反应，对照组在治疗过程中有2例出现嗜睡，1例出现便秘，两组比较发现观察组不良反应发生率更小（P＜0.05）。

讨 论

PPPD近年来在越来越被临床医生和患者所认识和了解，相关的研究也逐渐聚焦该领域，但目前本病的发病机制暂时不明，国内外研究人员认为可能由于焦虑引发头晕、前庭疾病诱发焦虑形成头晕-焦虑环路、头晕与焦虑交互作用等多种原因相关[8]。来自梅奥诊所的一项小样本临床研究认为PPPD患者更具焦虑、内向的个性特质，也更易并发焦虑抑郁[9]。研究显示，多数PPPD患者都患有焦虑症，其中少数是原发性焦虑，更多的是患病后引起的焦虑、抑郁、偏头痛、失眠等症状，并建议治疗干预应针对所有因素，而非单纯治疗头晕症状。该病的流行病学相关研究暂缺，但通过已有的PPV和CSD流行病学数据显示，本病已成为眩晕病中仅次BPPV的成年患者第二大常见就诊原因[10]。多数患者的病程较长，患者年龄涵盖较广，青年及老年人群均可发病，疾病对患者身心健康造成极大影响。SSRI类药物目前是治疗PPPD的常用药，代表药物为舍曲林、盐酸帕罗西汀、艾司西酞普兰等。但临床观察也发现在应用此类药物初期可能会导致患者的焦虑等症状加重，降低了部分患者的依从性，同时也有约20%的患者因无法耐受而停药，导致治疗中断[11]。联合中药后往往能提高PPPD的治疗有效率，减少不良反应，明显改善患者的临床症状。

PPPD应属中医学“眩冒”“头眩”“眩晕病”范畴，早在《黄帝内经》中就对此类疾病有所记载。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。宋代陈无择首提眩晕之病名，“方书所谓头面风者，即眩晕是也”。元代朱丹溪则提出“无痰不作眩”，首倡痰火致眩理论。明代张景岳发展《内经》“上虚则眩”，总结出“无虚不作眩”的学说。近代国医大师路志正认为眩晕病“源于中焦，升降失司，气机阻滞，发于上窍，起于脾胃，终于肝肾”，当从脾胃论治[12]。王永炎院士认为治疗眩晕病应首分标本虚实，本虚再分阴阳气血，实证多因风火痰浊，治宜平肝熄风，清火化痰[13]。本文所用解郁安神方为安徽省中医院谢道俊主任医师多年临床经验总结常用方，对于PPPD患者的临床症状改善疗效显著。方中丹皮、栀子为常用药对，具有气血两清，主清肝胆郁热之功；柴胡配白芍可清肝胆热，调理肝气，柔肝养血；枳壳、郁金、全瓜蒌相配可理气宽胸散结；茯神、远志二药相伍可交通心肾，安神益智；川芎、天麻相配平肝息风，行气活血；苏梗、合欢皮、娑罗子可疏肝理气，安神解郁；诸药合用兼顾标本，共奏疏肝泄热、解郁安神之功。现代药理研究显示，柴胡主要成分柴胡总皂苷（TSS）具有抗焦虑、抗抑郁作用，同时通过诱导AMPA受体和mTOR信号通路从而增加突触蛋白表达[14]；栀子中的环烯醚萜类成分可通过改变神经营养因子或单胺类神经递质水平，继而发挥抗抑郁作用[15]；白芍具有保肝、抗抑郁等作用[16]。

本研究采用中药解郁安神方联合盐酸舍曲林进行治疗持续性姿势知觉性头晕，结果显示观察组治疗的总有效率优于对照组（P＜0.05），同时观察组治疗后各项评价指标均低于对照组（P＜0.05），初步表明解郁安神方可有效改善PPPD患者的头晕症状，同时可明显缓解患者焦虑、抑郁情感障碍，安全性较好，且中西医联合治疗的效果优于单纯西药治疗。与此同时，因本研究样本量较少，治疗周期较短，仅从量表指标进行评估，未来将计划开展进一步深入研究，通过大样本随机对照试验进行验证。