滋肾活血方治疗肾阴虚血瘀型血管性痴呆的临床观察*

张媛婷，胡宗仁，谢乐，谢瑶，伍大华

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院附属医院 湖南长沙 410006

VD和AD之间的关系目前还不明确，在较多患者身上两病有重叠，导致VD容易被误诊和漏诊。且VD的诊断和分类仍然不统一，认知障碍与脑血管病理之间关系亦存在争议，使得VD的研究进展缓慢。目前VD的治疗尚无特效药，临床上常用药物有乙酰胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、改善脑代谢剂如吡拉西坦、抗血小板聚集药物如阿司匹林等。药物价格较贵，不良反应多，易产生耐药性，单纯的西医治疗不能达到较好的效果。因此，寻找其他治疗手段成为当务之急。

国医大师刘祖贻从事临床近70年，积累了丰富的治疗VD的经验，并创立了经验方滋肾活血方。本研究通过对肾阴虚血瘀型VD患者进行随机对照研究，从而探讨滋肾活血方治疗VD的临床疗效，为进一步研究滋肾活血方提供研究基础，为VD的中医治疗提供新的思路。

资料与方法

1 一般资料

本研究纳入2018年12月1日至2019年12月31日湖南省中医药研究院附属医院门诊及住院部符合纳入与排除标准的60例VD病人，患者均自愿参与本课题研究。将60名患者随机分为中药组及西药组，每组30名患者。西药组一位患者服药后出现头晕头痛，另一位患者服药后出现轻度腹泻伴全身乏力，均予以停药后症状好转。因此最终纳入统计的病例共58例，中药组30例，西药组28例。两组患者在性别、年龄、病程、既往病史、文化程度方面均无明显差异（P＞0.05），见表 1-5。

表1 2组性别比较

2 入组标准

2.1 西医诊断标准 痴呆诊断标准参照美国精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IV）标准；血管性痴呆的诊断标准参照《美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议》（NINDS-AIREN）标准。

2.2 中医证候诊断标准 参考中国中医药学会内科分会田金洲等人制定的《血管性痴呆辨证量表》及《中药新药临床研究指导原则（试行）》内与中药新药治疗老年期痴呆相关的临床研究指导原则拟定，肾阴虚血瘀证诊断标准。①主症一：智力减退，反应迟钝，腰膝酸软或腰膝疼痛，头晕耳鸣，发槁齿摇；②主症二：口唇面色晦暗，肢体麻木，头部刺痛、痛处固定不移；③次症：潮热，盗汗，虚汗，五心烦热，口干舌燥，大便秘结；④舌脉：舌红、舌暗红或瘀斑瘀点，少苔或苔干少津，脉细或细涩或细数。

具有主症一2项（智力减退、反应迟钝必备）、主症二1项、次症2项，舌脉符合上述，即可诊断为肾阴虚血瘀证。

表2 2 组年龄比较（岁，）

表2 2 组年龄比较（岁，）

组别 例数 平均年龄 t P中药组 30 71.00±7.46 0.143 0.887西药组 28 70.71±7.78_

表3 2组病程比较（年，）

表3 2组病程比较（年，）

组别 例数 平均病程 t P中药组 30 2.47±1.10 -0.855 0.396西药组 28 2.76±1.42

表4 2组文化程度比较

表5 2组既往病史比较

2.3 程度分级标准 根据临床痴呆评定量表（CDR）将痴呆分为以下5级：0分为无痴呆，0.5分为可疑痴呆，1分为轻度痴呆，2分为中度痴呆，3分为重度痴呆。

根据简明精神状态量表（MMSE）评分对痴呆程度进行分级：轻度、中度、重度。轻度：文化程度中学以上20～24分，小学16～20分，文盲13～17分；中度：文化程度中学以上16～19分，小学13～15分，文盲10～12分；重度：文化程度中学以上≤15分，小学≤12分，文盲≤9分。

沃尔特·格罗佩斯（Walter Gropius,1883～1969）是 20 世纪最重要的现代设计家、设计理论家和设计教育的奠基人。他不仅在理论上和在设计实践中提倡“功能追随形式”的观念，而且把现代主义的设计观念从包豪斯带到了美国，从而影响到全世界。格罗佩斯把“功能追随形式”设计观念更加明确表达为“功能第一，形式第二”。

2.4 纳入标准 符合VD西医诊断标准和肾阴虚血瘀型痴呆的中医诊断标准；神志清楚，年龄50～80岁，可配合量表测验者；MMSE量表评分提示有认知功能障碍且属于轻中度痴呆；CSDD得分≤8分。HIS表≥7分；CDR评分属于轻中度痴呆；）4周内未服用治疗痴呆的药物；患者具有较好的依从性，自愿签订知情同意书。

2.5 排除标准 诊断为AD或其他类型的痴呆；酗酒、抑郁或患有精神性疾病的患者；语言障碍、听力障碍及无法配合检查者；资料缺失者，未完成神经心理学测验者；CDR评分提示重度痴呆、无痴呆或可疑痴呆者；患有严重内脏疾病或严重神经功能缺失者。如恶性肿瘤等；合并有严重的心、肝、脾、胃、肺、肾以及造血系统等疾病者；患有严重糖尿病者；患有癫痫、重症肌无力、青光眼或哮喘者；肝肾功能异常的患者；目前正在参与其他临床试验者；过敏体质者，本药物有过敏史者。

2.6 脱落与剔除标准 纳入后未按照规定服药，或服用其他促智药物，予以剔除；出现严重不良反应或过敏反应，不宜继续接受试验者，应终止试验，如疗程已超过一半则统计疗效；患者自行退出，未完成药物服用疗程者，视为脱落；依从性差，累计停药时间超过4周，予以剔除；药物试验期间出现痴呆程度加重，予以终止试验，疗程若超过一半，则统计为无效。

3 治疗方法

中药组及西药组中所有符合标准的患者予以内科常规治疗，合并基础病患者针对性予以降糖、降压等治疗，并予以抗血小板聚集、调脂稳斑等预防卒中的治疗。治疗期间若出现新发疾病予以对症处理。

3.1 中药组 给予滋肾活血方治疗，方剂组成如下：制首乌15g，枸杞子30g，桑椹子30g，五味子5g，丹参30g，葛根 30g，益智仁 10g，石菖蒲 10g，郁金 10g，远志 10g，全蝎 3g，山楂 15g。用法：1剂 /d，水煎，煎取200mL，早晚分服，汤药每周至少服用5d，4周1疗程，治疗3个疗程。

3.2 西药组 予盐酸多奈哌齐片（卫材中国药业有限公司制造，国药准字H20050978）用法：5mg po qd。4周为1个疗程，两组均治疗3疗程。两组在治疗期间，除伴有糖尿病、高血压或合并有感染类疾病患者可予以控制血糖、降压、抗感染等药物外，不使用其他具有益智、改善学习记忆能力、扩张脑血管、改善脑循环、促进脑代谢、调节神经功能等作用的药物。

4 观察指标

4.1 一般项目 基本生命体征检查：呼吸、心率、血压、脉搏等。所有患者均于用药前及用药结束后查血常规、粪常规+隐血试验、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图等，随时记录用药试验期间发生的不良反应及不良事件，以及采取的相应措施及转归。收集一般资料如姓名、性别、年龄、住址、文化程度、用药史和既往史等。

4.2 临床疗效观测 MMSE评分主要用来检测被测者的记忆力、计算力、语言重复能力、定向力、命名、理解能力、执行能力、阅读能力、书写能力等。ADL评分用来评价老年人日常生活能力的量表。依据肾阴虚血瘀证的症状量化评分量表，记录患者临床证候评分。

5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，如果检验结果P均＞0.05，则认为数据符合正态性和方差齐性，进行Independent-Samples T检验；如果检验结果P＜0.05，则认为数据不符合正态性和/或方差齐性，进行Independent-Samples Mann-Whitney U检验。分类资料用χ2检验。统计结果用均数±标准差表示，P＜0.05，则认为两组的差异具有统计学意义。

结 果

1 治疗前评分比较

治疗前两组CDR、MMSE、ADL以及中医证候评分均无显著差异（P＞0.05），见表6-7。

表6 治疗前CDR分级比较

表7 治疗前评分

2 治疗前后分差比较

治疗12周后，MMSE前后评分差，中药组有高于西药组的趋势（P=0.061）；ADL前后评分差，中药组有高于西药组的趋势（P=0.077）；中医证候前后评分差，中药组显著高于西药组（P＜0.01）。表8。

表8 治疗12周后各评分的前后评分差

3 药物安全性

两组患者在治疗前后均进行了血常规、大便常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图检查，均未出现与本研究相关的明显异常改变。中药组一位患者服药后出现胃部不适，但仍可坚持治疗，嘱患者餐后服药后症状消失，中药组其余患者用药期间未发生与药物相关的不良反应；西药组中有一位患者服药后出现头晕头痛，一位患者服药后出现轻度腹泻伴全身乏力，停药后症状均好转。

讨 论

治疗12周后，两组MMSE评分均有改善，中药组和西药组MMSE评分前后差分别为（3.93±2.02）、（2.96±1.48），中药组有优于西药组的趋势，但两组比较尚无显著统计学意义（P=0.061）；两组ADL评分均有改善，中药组和西药组ADL评分前后差分别为（7.43±4.45）、（6.04±3.17），中药组有优于西药组的趋势，但两组比较尚无显著统计学意义（P=0.077）；两组中医证候评分均有改善，中药组和西药组中医证候评分前后差分别为（17.53±5.89）、（9.68±6.15），中药组显著优于西药组（P＜0.01）。

肾虚血瘀是VD的基本病机，肾虚为VD之本，血瘀为VD之标，两者互为因果，VD的主要证候为肾虚血瘀证。肾精充足则上通于脑，肾虚于下则髓海亏于上，肾精充足化生脑髓是脑神之用的重要保证，而瘀血是VD的关键致病因素。故VD为本虚标实之病，补肾活血法为VD的治疗大法。

国医大师刘祖贻从事临床近70年，积累了丰富的治疗痴呆的经验，创立了经验方滋肾活血方：制首乌15g，枸杞子 30g，桑椹子 30g，五味子 5g，丹参 30g，葛根 30g，益智仁 10g，石菖蒲 10g，郁金 10g，远志 10g，全蝎3g，山楂15g。功用：滋肾补髓，活血通络，主治肾阴亏虚、瘀血阻窍型痴呆。滋肾活血方君药为制首乌、枸杞子，臣药为桑椹、益智仁，佐药为远志、石菖蒲、丹参、葛根、全蝎、五味子，使药为郁金、山楂。以上诸药配合，从而达到滋肾益肝补髓、活血化瘀开窍、益智健脑通络之效。滋肾活血方的处方特色：标本兼治，滋肾必补肝，肝肾脑同治，通补结合，补而不滞，阳中求阴。

综上所述，滋肾活血方治疗VD安全性较高。滋肾活血方和盐酸多奈哌齐片均能改善肾阴虚血瘀型VD患者认知功能、日常生活能力、中医证候评分，且滋肾活血方在改善中医证候方面明显优于盐酸多奈哌齐片。