提壶揭盖法联合针灸治疗卒中后神经源性膀胱临床疗效观察*

刘秀秀，王颖，李慧惠，计海生，韩为

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

神经源性膀胱是由神经系统损伤的引起的，其临床表现以膀胱排尿困难为主，脑卒中后约14% ～ 53%的患者可并发此症[1-2]，其中由脑卒中引起的称为卒中后神经源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB）。神经源性膀胱可以引起反复的泌尿系统感染，甚至能导致肾功能衰竭和尿毒症等，进而给病人带来生命危险[3]。本研究应用提壶揭盖法联合针灸疗PSNB，以期提高疗效，帮助患者重建或恢复膀胱功能。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选择2019年10月到2021年2月来自安徽中医药大学第二附属医院脑病一科住院部和门诊的60例卒中后神经源性膀胱患者，随机分为2组即治疗组和对照组，各30例（采用随机数字表法）。对照组，年龄53～80岁，平均（63.14±7.28）岁，神经源性膀胱的病程1～5个月，平均（2.43±1.62）月。治疗组年龄52～79岁，平均（61.87±6.25）岁；神经源性膀胱病程1～4个月，平均（2.76±1.05）月。以上数据显示这两组资料之间具有可比性，其差异不具备统计学意义（P＞0.05）。

2 入组标准

2.1 西医诊断 ①符合《中国脑血管病防治指南》[4]中有关脑血管疾病的诊断标准；②符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]中有关“神经源性膀胱”的诊断标准。

2.2 中医诊断 ①参考《中医病证诊断疗效标准》[6]中有关中风的诊断标准；②符合《中医内科学》[7]中有关癃闭的诊断标准。

2.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②患者可以配合治疗，神志清醒并且生命体征正常；③18＜年龄＜＜85；④签署知情同意书。

2.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准；②由其他疾病（如前列腺增生、脊髓病变、手术等）所导致的排尿障碍者；③合并有其它严重内科疾病者；④意识不清醒，不能够准确表达感受者；⑤有严重感染或全身感染者。

3 方法

基础治疗：主要治疗原发病。两组病人都参考《中国脑血管病防治指南》[4]接受脑卒中的基础性治疗。

3.1 对照组 核心肌群锻炼（盆底肌为主）＋间歇导尿。操作方法：根据患者自身情况让患者选取合适的体位，让患者主动收缩肛门、尿道口周围的肌肉，但不能收缩腹部、臀部及下肢的肌肉，每次坚持5～10s，重复10次。以上治疗每天5次。应用一般导尿技术，并要求患者控制水的摄入量，每天进水量应保持在1500mL左右。患者无自主排尿时，每隔4～6h导尿1次，每次导尿200mL左右，患者有自主排尿时，减少导尿的次数。

3.2 治疗组 提壶揭盖法联合针灸+间歇导尿。操作方法：让患者排空小便后取仰卧位针刺气海、中极、尺泽（双侧）和关元，用75%酒精棉球在各个穴位消毒后，气海、中极和关元直刺1～1.5mm，尺泽直刺0.8～1.2mm，各穴位行平补平泻法，得气后留针30min，得气后留针30min，取针后再让患者取俯卧位针刺八髎、命门和双侧的肾俞、肺俞、膀胱俞，用75%酒精棉球在各个穴位消毒后，八髎穴直刺1～1.5mm，肾俞直刺0.5～1mm，膀胱俞直刺0.8～1.2mm，肺俞斜刺0.5～0.8mm，命门向上斜刺0.5～1mm，各穴位行平补平泻法，得气后在肾俞、命门和肺俞的位置放置灸盒行艾灸治疗，艾灸30min，以上治疗1次/d，（所用针具为天协牌一次性针灸针，其制造商为苏州天协器械有限公司，中国苏州相城区黄桥街道方浜工业园）。联合间歇导尿治疗（具体操作同对照组）。2组均连续治疗一个月。

4 观察指标及疗效评定标准

4.1 膀胱最大容量及残余尿量 治疗一个月前后两组患者各检查一次泌尿系彩超，以测定膀胱的最大容量和残余尿量，并记录相应的数值。

4.2 疗效评定标准 治愈：病人无临床表现，可以自行排尿，且尿的残余量＜100mL；显效：患者临床症状基本消失，能自行排尿，但时有尿失禁的发生，无需导尿，且尿的残余量在100～150mL；有效：患者临床症状还未消失，能自行排尿，但需借助肌肉收缩来排尿，偶尔需要导尿，且尿的残余量在150～200mL；无效：患者无法自行排尿，需要长期留置导尿管，且尿的残余量＞200mL。

排尿日记（即每日排尿情况）：记录2组患者治疗前后各3天每天的排尿次数、单次的排尿量及尿失禁的次数等情况，然后取均值。

应用NIHSS进行评分：两组治疗前后分别记录NIHSS分数，该值越高提示神经功能的损害越严重。

5 统计学方法

所有数据均进行统计分析，采用SPSS21.0。对于无序分类变量资料用χ2检验表示；数值变量资料经正态性和方差齐性检验，符合的以均数±标准差（）表示，组间、组内相比分别选用独立样本t检验和配对样本t检验；不符合的，选用符合秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义的标准。

结 果

1 2组病人间疗效的比较

治疗组病人总有效率（93.33%，28/30）＞对照组（70.00%，21/30）（P=0.045＜0.05），见表 1。

表1 2组病人间疗效的比较

2 2组病人间残余尿量及膀胱最大容量的比较

治疗后，两组病人的膀胱最大容量较前上升（P＜0.05）、残余尿量较前下降 （P＜0.05），且治疗组的改善比对照组明显（P=0.00＜0.05），见表 2。

表2 2组病人间膀胱最大容量和残余尿量的比较（）

表2 2组病人间膀胱最大容量和残余尿量的比较（）

注： 与治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，☆P＜0.05。

组别 例数 膀胱最大容量/mL 残余尿量/mL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 243.53±43.78 317.58±31.96△ 182.51±20.63 98.33±16.44△治疗组 30 241.17±45.42 374.26±52.72☆△ 183.93±21.47 76.87±14.26☆△t 0.205 -5.035 -0.261 5.401 P 0.838 0.000 0.795 0.000

3 两组病人间排尿日记的比较

治疗后，两组病人每天排尿的次数和每天尿失禁的次数均较前减少（P＜0.05，P＜0.05），每天的单次排尿量均较前增加（P＜0.05），且治疗组的改善比对照组明显（P＜0.05），见表 3。

表3 2组病人间排尿日记的比较（）

表3 2组病人间排尿日记的比较（）

注： 与治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组比较，☆P＜0.05。

组别 例数 每天排尿次数/次 单次排尿量/mL 每天尿失禁次数/次治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 11.62±2.24 7.03±1.81△ 113.57±34.47 253.91±79.47△ 7.14±1.83 2.47±0.58△治疗组 30 12.09±1.76 5.56±1.32☆△ 110.89±31.89 297.47±85.33☆△ 7.39±2.16 1.34±0.52☆△t-0.891 3.947 0.313 -2.047 -0.483 7.959 P 0.377 0.000 0.756 0.045 0.631 0.000

4 2组病人间NIHSS评分的比较

治疗后，两组病人的NIHSS评分较前下降（P＜0.05），且治疗组下降幅度较对照组显著（P=0.03＜0.05）。见表 4。

表4 2组病人间NIHSS评分的比较（）

表4 2组病人间NIHSS评分的比较（）

注： 与治疗前比较，△P＜0.05； 与对照组比较，☆P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 14.42±2.15 5.17±1.51△治疗组 30 14.27±1.87 3.87±1.70☆△t 0.260 3.135 P 0.796 0.030

讨 论

随着脑卒中发病率的逐渐上升，PSNB患病的人数也随之增加。有报道显示，PSNB是脑卒中患者病死率风险、不良功能结局和残疾率增加的一项强有力的预测因子[8-9]，长期排尿困难，并时有尿失禁的发生，给患者的生理和心理都带来极大的伤害，并且十分不利于患者其他脑卒中症状的改善。因此，应该尽快帮助患者改善和恢复的膀胱功能，这对于脑卒中患者的康复来说至关重要。但目前尚没有针对PSNB的特效药物，而且长期服药会导致一些不良反应，所以现阶段治疗此病多采用间歇导尿术，然而间歇性导尿术并不能从根本上解决患者的症状，甚至可能会使患者终生不能自主排尿[10]。而本次研究中采用的是提壶揭盖法联合针灸治疗此病，疗效突出，并且安全性高，没有什么不良反应。

卒中后神经源性膀胱在中医里属于“癃闭”等的范畴，《素问·宣明五气篇》篇曰： “膀胱不利为癃，不约为遗溺”。其病机基础是膀胱气化功能失常，其主要病位为肾和膀胱[7]。但肾、膀胱和肺在水液代谢方面密切相关，肺气宣降，通调水道，将人体代谢后产生的水液下达与肾，肾气蒸腾，升清降浊，将浊者输入膀胱，膀胱开阖有度，尿液排泄有序。而且人体的一身之气都和肺有关，肺气清则人体的气机可以正常运行，肺气浊即肺气壅滞，则不能正常运行，就会导致小便的不通。肺与肾相互作用，共同完成水液的运行输布与排泄。而提壶揭盖法就是朱丹溪基于肺、肾两者关系提出的一种治疗下焦疾病的方法。古人云“上焦闭则下焦塞”，人体气机上下相通、升降相因，所以要想治疗下焦的病变，不可忽视对上焦的调节，以使上下气机相通应。提壶揭盖法就是通过开宣肺气以利小便的方式实现“以上治下”的一种治疗方法，这种治疗方法经后世医家的发展，被应用于癃闭等下焦疾病的治疗中[11]。

本研究选穴主要为循经取穴和局部取穴。八髎穴、膀胱俞都是膀胱经上的穴位，且位于腰骶部，能疏调膀胱经经气，激发膀胱功能。肾俞、命门可补益肾之不足，符合老年人肾之阴阳渐亏的生理特点。关元、气海、中极都是任脉上的穴位，且都位于下腹部是膀胱的体表投影区，都可治疗膀胱的病变。其中关元、气海能补益元气，固摄下焦，调节膀胱的气化功能，并可培元固本；中极，是膀胱的募穴，可以治疗膀胱的病变，且和膀胱俞一起，属原募配穴法，可增强疗效。尺泽为肺经之合穴，针刺尺泽可以上宣肺气，解除上焦气机的郁结，进而达到上窍通而下窍利，为提壶揭盖法的应用，并且尺泽在五行当中属水，有通调水道以利小便的功效。在这些穴位针刺，可达到补肾培元、宣上利下的功效。且现代研究发现，八髎穴下正好有 S1～S4神经经过，而骶神经可支配排尿相关肌群，刺激八髎穴可对局部神经产生双向调节作用，促进膀胱、尿道等的功能恢复，改善膀胱的功能[12]。有动物实验[13]证实，针灸“膀胱俞”时传入神经元将刺激传至丘脑进行整合，对膀胱机能进行调整，可治疗尿频、尿闭、小便难等。对中极的研究[14]发现其穴位下神经来自腹下神经的T12~L1节段，有支配膀胱逼尿肌的功能，故针刺之可以调节逼尿肌，从而缓解尿道的压力。

《黄帝内经》云：“药之不及，针之不到，必须灸之”。这表明艾灸和针刺合用可以达到更好的疗效。艾叶具有调理气血、舒畅气机功效，点然后，艾灸的药力与热力作用共同发挥温通经脉，温阳扶正，调畅气机，启闭利尿的功效，从而使排尿通畅。此外，卒中患者多为中老年人，肾之阳气不足，膀胱难以正常开阖气化，在肺俞、肾俞、命门艾灸不仅可以调畅膀胱气机，恢复膀胱的排尿功能，而且可以通过提壶揭盖的理论更好的补益肾阳，培元固本，肾阳充足，则尿液排泄有序。

运用提壶揭盖法联合针灸治疗卒中后神经源性膀胱，就是把提壶揭盖法的理论运用到针灸中去，运用此种方法治疗该病，可以达到宣上以利下的效果，从而使排尿通畅，并且可以更好的补益肾阳，肾阳充足，则尿液排泄有序。

但此次研究也有一些不足之处，因为条件所限，每组只有30例研究对象，样本量太小，所以得出的结论可能会有所偏差，具有一定的局限性，如果条件允许，可以适当增加样本量进行进一步的研究。另外，如果在本次治疗组治疗方法的基础上再加上一些西医的物理锻炼方式（如膀胱功能训练、盆底肌锻炼等），应该可以取得更好的临床治疗效果，这也可以做进一步的研究。

本次研究的结果显示，治疗组经治疗后各项指标较前均有明显的改善，且其改善的幅度明显要优于对照组（P＜0.05），且其总有效率也明显高于对照组（P=0.045＜0.05），说明应用提壶揭盖法联合针灸治疗卒中后神经源性膀胱患者，能够取得显著的临床治疗效果，改善膀胱功能，增强患者的生活质量，且安全性高，值得进一步推广应用。