中药制剂改善椎间孔镜手术后反应症状的疗效观察*

程后庆，赵飞，吴德林，黄宇，王庆春

1 安徽中医药高等专科学校附属芜湖市中医医院 安徽芜湖 241000

2 安徽中医药大学研究生 安徽合肥 230000

腰椎间盘突出症作为临床多发病，患者数量逐年上升，80%的人在一生中出现过腰痛的现象[1]。其中很多腰痛症状与腰椎间盘突出症有关，严重影响了正常生活和工作。随着椎间孔镜技术的发展，微创髓核摘除术逐步取代开放手术，手术创伤小，患者恢复快。但是部分腰椎间盘突出症患者术后一段时间会出现腰腿疼痛不适或者活动受限，临床称之为“术后反应”[3]。对其治疗的方法目前并不统一，西医给以营养神经、消炎止痛等对症处理，我院针对椎间孔镜下微创髓核摘除术后出现所谓术后反应症状，中医辨证为痰瘀互结证候的患者服用我院中药制剂腰痹康，可减少患者早期出现腰腿痛、麻木以及下肢肌力减退的症状。观察组术后早期“术后反应”症状明显减轻，该方法治疗腰椎间盘突出症术后出现证属痰瘀互结的术后反应相关症状疗效良好，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

收集我院骨科2018年8月至2020年4月共21个月椎间孔镜下微创髓核摘除术后再出现腰腿痛、麻木以及下肢肌力减退等术后反应症状，同时伴有舌体胖大，舌尖暗红伴有瘀斑，中医伤科辨证为痰瘀互结的病例32例，随机分为观察组和对照组各16例，其中男29例（观察组11例，对照组8例），女13例（观察组5例，对照组8例），年龄23～84岁，对照组给予塞来昔布和甲钴胺口服，观察组口服我院中药制剂腰痹康，术后进行有效随访6个月。一般资料中2组的患者年龄、性别、病程及患病节段，经统计学分析（P＞0.05），有可比性。术后进行有效随访6个月。

2 纳入、排除、脱落标准

2.1 纳入标准 ①术前有腰痛同时伴有下肢神经根受压症状，一侧症状为主且术前CT和MRI影像表现突出偏向症状侧；②症状侧PELD术后即刻神经卡压症状消失或者大部分缓解，术后1～3d重新出现术前腰腿痛、麻木，肌力减退等症状的，时有胸闷夹痰，舌体胖大、紫暗有斑点，苔腻，脉弦滑，中医辨证属于痰瘀互结；可随访≥6个月的。

2.2 排除标准 ①腰椎有单节段、多节段椎体终板炎的；②有严重骨质疏松，骨感染及骨肿瘤等骨破坏性疾病；③腰椎动力位片提示腰椎有明显侧向或前后位不稳；④不愿意参与实验或不能有效随访的。

2.3 脱落标准 ①术后中途意外死亡、无法联系等；②随访时间＜6个月的。

2 治疗方法

患者术后常规给予抗感染、脱水消肿等处理。

2.1 对照组 在常规治疗的基础上口服甲钴胺 （扬子江药业集团，规格：0.5mg/片）5mg 3次/d，塞来昔布（辉瑞制药有限公司，规格200mg/粒）200mg 2次/d，连续服用至VAS评分小于3分后停药。

2.2 观察组 在常规治疗基础上给予我院中药制剂腰痹康颗粒口服（皖药制备字Z20180010000芜湖市中医院制剂室生产）规格 10g/袋，一次1～2袋，3次/d，症状逐步消失后停药，最长服用一个月，具体方药组成：当归 12g，丹参 10g，红花 10g，虎杖 10g，杜仲15g，延胡索 8g，续断 10g，黄芪 20g，枸杞子 10g，徐长卿 10g，地龙 10g，蜈蚣 10g，白芥子 9g，半夏 12g，薏苡仁10g，木瓜10g，黑豆10g。辅料为蔗糖，糊精（无糖型辅料中去除蔗糖，供糖尿病患者使用）。术后第一天主动做患侧直腿抬高试验，佩带腰围可下地少量活动，鼓励患者术后早晚坚持进行三点式或五点式腰背肌功能锻炼，每次锻炼的次数根据患者个人的耐受性决定。术后1，3，6个月门诊复查并随访记录疗效。

3 观察指标、临床疗效评价

3.1 观察指标 分别记录2组治疗前后1个月、3个月、6个月的VAS评分、 ODI评分和生活质量（SF-36）评分。2组病例均按照既定的实验目标进行，所有病例均顺利完成，无脱落病例，有效随访时间均为6个月。

表1 2组在年龄、性别、病程和患病节段的一般资料对比

3.2 临床疗效评价指标[4]①疼痛程度采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）予以评分，VAS 评分标准为0 ～ 10 个分段，疼痛剧烈，难以忍受为7 ～ 10 分：疼痛并影响到睡眠，但可以忍受为4～ 6 分；疼痛轻微为3 分以下：无痛为0分。主要评价术前、术后6个月内腰腿痛的程度；②功能障碍采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）观察记录术前、术后6个月患者功能障碍ODI指数分值，分别从腰腿痛程度、个人生活料理情况、提举重物情况、行走情况、坐立情况、站立情况、睡眠情况、性生活状况、社会生活状况和旅行状况共10个方面进行评分；③生活质量评价指标（健康质量量表SF-36） 观察记录手术前后的健康调查表，从生理状态、心理状态、社会功能状态和一般性感觉，生理功能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、活力和总体健康方面进行调查记录。

4 统计方法

应用spss20.0统计软件，进行统计分析，计量资料用平均数±标准差表示（），符合正态分布两组间比较采用t检验分析，计数资料用例（%）表示，组与组间χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

结 果

1 2组样本数均为16，治疗前后视觉模拟评分（VAS评分）结果比较

术后1、3、6个月与术前比较P＜0.05，具有统计学意义。术后1个月和3个月2组在腰腿痛的恢复上比较，P＜0.05有统计学意义。术后6个月两组在腰腿疼痛症状的缓解比较，P＞0.05，无统计学意义。

2 2组治疗前后功能障碍指数（ODI指数）结果比较

2组在术后1、3、6个月与分别与术前比较，统计学分析P＜0.05，具有统计学意义，2组在术后1个月、3个月比较，统计学分析均P＜0.05，有统计学意义，2组术后6个月比较，统计学分析P＞0.05无统计学意义，但是术后3个月后患者的ODI指数评分呈下降趋势，功能障碍越来越少。

3 2组术前和术后随访生活质量量表（SF-36）得分比较

2组术前、后两组之间生活质量量表测试得分，统计学分析P＜0.05，术前和术后明显的差异。其中生理机能、活力和健康变化观察组要优于对照组，统计学分析P＜0.05有统计学意义，其他6项生活质量评分进行比较，统计学分析P＞0.05，无统计学意义。

表2 2组治疗前后的腰痛、腿痛的VAS评分对比（）

表2 2组治疗前后的腰痛、腿痛的VAS评分对比（）

注：与对照组术前比 ①P＞0.05，术后 1个月、3个月与对照组比②P＜0.05，术后6个月与对照组比③P＞0.05，2组术后1、3、6个月与术前比④P＜0.05。

腿痛VAS评分术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月对照组 16 7.48±0.98 2.81±0.75④ 1.81±0.75④ 1.14±0.73④ 7.81±1.21 2.43±0.91④ 1.54±0.76④ 1.02±0.22④观察组 16 7.38±1.16① 2.10±0.77②④ 1.19±0.81②④ 0.96±0.70③④ 8.05±1.20① 1.77±0.72②④ 0.90±0.62②④ 0.95±0.59③④t 0.069 2.97 2.91 0.96 0.102 3.51 4.48 0.46 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05组别 例数 腰痛VAS评分

表3 2组治疗前后功能障碍指数（ODI指数）的比较（，分）

表3 2组治疗前后功能障碍指数（ODI指数）的比较（，分）

注术前与对照组比①P＞0.05，术后1、3个月与对照组比②P＜0.05， 术后6个月与对照组比③P＞0.05，2组治疗后1、3、6个月与术前比均④P＜0.05

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月对照组 16 60.62±8.29 24.95±5.59④ 23.90±5.08④ 17.00±4.99④观察组 16 59.29±7.53① 24.10±5.49②④ 22.67 ±7.72②④ 16.57±5.00③④t 0.76 4.95 4.01 1.69 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 2组术前和术后6个月生活质量量表（SF-36）得分比较（，分）

表4 2组术前和术后6个月生活质量量表（SF-36）得分比较（，分）

注：术后6个月生理机能、活力和健康变化与对照组比①P＜0.05； 2组术后6个月与术前相比均②P＜0.05。

组别 例数 时间 生理机能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感职能 健康变化观察组 16 治疗前 29.75±5.52 34.65±5.15 34.81±5.41 43.21±4.57 51.51±8.58 49.53±6.73 61.14±9.23 25.53±8.75术后 6个月 60.00±7.17①② 50.14±5.23② 57.53±3.59② 54.87±6.51② 65.67±5.88①② 53.36±7.48② 73.75±7.61② 58.19±8.66①②对照组 16 治疗前 29.18±5.25 34.31±5.26 35.13±4.77 43.97±5.63 52.06±6.81 51.56±5.71 64.38±13.69 26.05±7.72术后6个月 58.48±6.32② 48.53±6.36② 56.76±5.36② 54.34±4.92② 63.24±5.30② 52.64±5.12② 72.03±10.45② 54.0±6.78②t② 3.20 1.332 0.964 1.953 5.06 1.446 0.890 3.37 P② ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

讨 论

腰椎间盘突出，即lumbar disc herniation（LDH）产生相应神经根受压症状后。经过正规保守治疗6周后无效，应该行手术治疗。田胜兰等[5]提出该病的治疗理念为在保证应有的治疗效果的前提下，减少创伤，尽可能不破坏解剖结构的完整和力学的稳定，椎间孔镜技术可以最大程度保护脊柱的稳定性，手术创伤小、治疗效果好[6-11]，故微创手术受到青睐。

术后立竿见影的效果是术后下肢的直腿抬高明显改善，急性疼痛的消失，但有部分患者在术后1～3d又出现术前疼痛麻木等症状，困扰着临床医生。故有学者提出腰腿痛及相应的根性症状并不与神经根受压程度完全一致[12-13]。腰椎间盘突出症状产生的病理机制多为机械压迫、炎症化学刺激和免疫反应等因素形成[14-18]，对于神经根卡压较紧、时间较长的患者，手术虽给予机械压迫解除，神经根和硬膜囊缺血再灌注损伤，神经根充血水肿，瘀血与神经根粘连后神经根在椎管内滑动困难等引起的炎症，椎间盘、腰背肌的无菌性炎症反应等并未马上消除，腰腿疼痛、麻木等症状通常还会存在一段时间。

白一兵[3]等发现术后有接近10%的患者术后72h开始出现所谓的“术后反应”，表现为术前症状重新出现，甚至部分症状还要加重，一般几天到4个月症状逐渐消失，老年人可能会慢些。

我们临床工作中发现术后反应症状出现会影响病人的生活质量，也减低患者和医生对腰突症微创治疗的信心。手术后结合中药制剂口服往往能很好改善所谓“术后反应”的症状。中医理论认为腰椎间盘突出症为筋骨劳损，肝肾亏虚，气滞血瘀，痰湿阻络，痰瘀互结导致疼痛。病机为气滞血瘀、风寒湿邪夹杂，痹阻经络，肝肾亏虚，肾阳不足不能温化寒湿之邪，经脉痹阻不通则痛，肾为腰之俯，故病位在腰。杨雨果[19]从中医基础理论分析认为“痰邪”为椎间盘突出症的主要病机，王正[20]等认为瘀浊集聚，阻滞经络，是腰椎间盘突出症疼痛的重要因素。故薛景景[21]等认为活血镇痛汤可以改善腰突症经皮椎间孔镜髓核摘除术后疼痛和症状，部一[22]应用固本活血化痰中药服用结合经皮椎间孔镜技术治疗急性期腰椎间盘突出症36例取得了良好疗效。

笔者认为，脾肾阳虚，运化寒湿无力，津液代谢异常，久则津液逐步形成宿痰或者寒痰，阻滞经络；脾肾气虚，推动无力，津液运行受阻，病久入络，经脉瘀阻，痰饮阻络，不通则痛，造成腰腿痛，该病为痹症范畴的腰痛，脏腑不仅在肝肾，同时与脾脏相关。所以，脾肾阳虚、寒湿不化久蕴成痰，气滞血瘀，经脉受阻，痰饮瘀血互结为主要病机特点。治疗大法上需补益脾肾阳气、温阳化痰和活血化瘀为主要手法，脾肾健则运化强，筋骨强，痰祛瘀消腰痛腿痛就能痊愈。腰突症经PELD手术治疗后，神经卡压解除，直腿抬高基本恢复，但是对于病久或者阳气虚、寒湿体质的患者，脾肾阳气不能在短时间内恢复，寒痰和瘀血也是不能马上消除。由于椎间孔镜手术为椎管内手术，手术工具虽然精细但或多或少对对神经根硬膜囊有刺激，术后1～2天常规应用一点激素，短期内会增加体内阳气，一旦激素作用消失，阳虚痰湿症状复见，故术后腰腿疼痛麻木、下肢肌力减退等症状便重新出现，与我们临床观察到的术后反应症状多为年龄较大、寒湿体质的患者一致。我院内部制剂腰痹康颗粒为安徽省重要伤科流派戴氏正骨经验方，临床疗效显著，黄芪、薏苡仁、杜仲、续断、枸杞子、徐长卿滋补肝肾，壮脾肾之阳气，祛风渗湿，脾肾阳气旺盛则运化痰湿增强，痰湿去除则经络受阻减轻，疼痛随之减轻，当归、丹参、红花、虎杖、延胡索均为活血化瘀行气止痛之品，瘀血去血脉通，通则不痛，故没有疼痛，地龙、蜈蚣为血肉有形之品的虫类舒筋通络药物，擅长搜筋剐络，松动病根，不仅通络而且能祛除风寒湿邪。白芥子擅长于祛除皮内膜外湿邪，兼顾通络止痛。半夏、薏苡仁、木瓜、黑豆均为淡渗水湿，祛除痰饮之品，其中半夏为化痰湿良药，擅祛除寒湿冷痰、和胃止呕。该方诸药配伍，温补脾肾之阳气，起到温阳化气运化寒湿之功，脾肾气盛，推行有力，使得久郁寒痰得以宣化。同时佐以活血化瘀行气止痛的活血化瘀药物和利湿化痰药物伍用，起到袪瘀血、化痰结的效果，加用搜筋剐络的虫类药物使得经络更加疏通，症状改善更加明显。所以，证属脾肾阳虚，痰饮瘀血互结型的术后反应症状服用我院制剂腰痹康有效。

图1 术前失状位MRI

图2 术前横断位MRI

图3 术中神经根减压彻底、神经根水肿

现代药理研究表明，延胡索一方面抑制炎症因子的释放止痛，另一方面阻止网状体D2受体来抑制网状体的激活系统，抑制神经元异位自发放电而止痛[23]。白芥子具有减轻炎性渗出和消除水肿的作用，具有较好的止痛功能，延长疼痛反应时间。地龙具有减少血小板的集聚，减少纤维蛋白的含量，延长凝血酶原的时间，促进血液的循环，有明显的通络止痛的作用。

总之，椎间孔镜下微创髓核摘除去除有形之邪压迫后，配合我院中药制剂腰痹康颗粒口服，逐步祛除无形之邪，能够改善患者“术后反应”症状，脾肾阳虚痰瘀互结型的 “术后反应”症状。术后患者的腰腿痛VAS评分、ODI评分和生活质量量表（SF-36）评分，观察组均好于对照组。PELD微创髓核摘除术后配合补脾肾之阳气、袪瘀血化痰饮的中药制剂腰痹康颗粒口服改善术后反应疗效优良，值得临床推广应用。