2021 年欧洲加速康复外科协会《腰椎融合手术围术期护理的共识指南》解读

侯梦晓，越丽霞，张文稳，汤玉梅，王志霞，王飞杰，赵天云

河南省人民医院（郑州大学人民医院，河南省护理医学重点实验室），河南 450003

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在运用循证医学证据的基础上，通过优化各种护理措施减少围术期病人的痛苦、机体应激反应、并发症，加快病人术后康复进度，尽早恢复病人正常的生理功能[1]。目前，ERAS 在不同的外科手术领域广泛应用。自2010 年开始，ERAS 协会开始提出一系列外科手术的共识指导方针，主要目标是提高手术治疗结果，减少并发症，改善病人体验效果，缩短住院时间[2]。目前,ERAS 已应用于骨科病人围术期管理中，但是在脊柱外科中的应用仍处于推广阶段，将ERAS 理念与腰椎围术期护理相结合的临床报道较少。为降低腰椎融合术后围术期不良事件发生率，改善病人体验，2021 年ERAS 协会发布了首个《腰椎融合手术围术期护理的共识指南》[1]。以下对该指南的推荐意见进行解读，以期为我国腰椎融合手术围术期护理实践提供最新的循证医学依据。

1 指南概况

1.1 目标人群 为实施腰椎融合术的病人，排除颈椎手术、前路入路和复杂的畸形手术，特别是特发性脊柱侧弯病人。

1.2 研究选择、分级评估及具体内容 纳入文献包括系统评价、随机和非随机对照试验、观察性队列研究，排除非英语文献。指南制定委员会应用推荐分级的评价、制定与评估（grades of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE）系统评估ERAS各个证据的质量和推荐强度[3]。根据证据质量的高、中等、低、极低4 个等级提出建议。推荐的强度基于推荐的期望效果和不期望效果之间的平衡。基于证据质量以及建议的潜在后果将推荐强度分为“强”（当干预的潜在后果明显利大于弊或利小于弊）或“弱”（当干预的潜在利弊不确定、证据质量较低或利弊相当）。如果在评估证据质量和推荐陈述的等级上有任何分歧，则通过以下措施解决：①通过对共识集体讨论解决；②如果分歧未能解决时，则通过Delphi 法进行函询[4]。从指南结果看，获得指南推荐的项目证据支持中等，有10 项高质量证据及8 项中等质量证据，其余为低或极低治疗证据；推荐包括26 项强推荐、1 项中推荐及2 项弱推荐。在数据库中检索了22 个ERAS 项目，共获得66 432 篇文章，删除重复的摘要后，筛选了46 151 篇摘要。在拟订该共识时列入256 条。专家之间对证据质量的评估和评分没有分歧，因此不需要进行Delphi 函询。ERAS 协会在指南中提出了22 项推荐意见，由于1 个项目（腰椎融合术康复前项目）质量很差且与证据相互矛盾最终被排除。在剩下的21 项建议中，其中术前推荐建议8 项、术中推荐建议7 项及术后推荐建议6 项，共识内容主要涵盖病人术前教育、营养评估、手术方式等方面内容。详见表1。

表1 腰椎融合手术围术期护理推荐情况

2 腰椎融合手术围术期护理共识内容解读

2.1 术前建议

2.1.1 术前教育或咨询 随着ERAS 的开展，病人术前教育和咨询对于脊柱外科手术具有重要的指导作用。术前信息指导可影响病人对手术的期望水平及治疗结局，接受术前健康教育的病人满意度高于不接受或者接受不足的病人[5]。脊柱外科手术效果具有非常大的不确定性，可能会导致手术并发症、术前恐惧和焦虑，对术后恢复产生负面影响。因此，将术前教育与带有病人信息的书面咨询相结合是至关重要的。一项包括7 篇随机对照试验（RCT）的系统评价表明，目前尚无足够的证据表明术前教育、咨询和认知干预可减轻术前疼痛和缩短住院日[6]。但是通过术前教育可以改善病人焦虑心理及睡眠状况。有研究表明，术前教育可以改善共享决策，通过创建个性化的围术期治疗策略改善疼痛结局[7]。但仍需要更进一步的研究确定提供术前教育的时机、模式、具体的干预措施和特殊的病人教育，以确保病人可以从术前教育和咨询中获益最多。

2.1.2 预康复 预康复是肢体运动、营养疗法和心理疗法相结合的干预措施，可促进病人的康复[8]。目前，在髋关节和膝关节置换术等骨科手术中，尚未发现康复前治疗可以缩短住院日，且不建议常规使用。3 篇脊柱手术RCT 的系统评价显示，尚没有足够的证据确定预康复能够改善病人功能预后[9]。因此，对于手术后恢复缓慢的年老体弱的病人、有特殊需求的病人、有多种合并症的病人以及精神疾病病人等特殊病人群体的预康复干预措施需进一步研究。

2.1.3 术前补充营养 手术创伤可引起机体应激反应，主要表现为代谢紊乱、激素水平异常，进而引发血糖升高、低蛋白血症等症状。术前低蛋白、低转铁蛋白水平和低淋巴细胞计数是导致手术部位感染、术后并发症、30 d 再入院率增加及术后死亡率增加的主要因素[10-11]。术前营养不良可通过实验室测试、人体测量学和标准化营养评分系统（如营养评估工具）诊断[12]。尽管营养不良是导致手术不良结局的危险因素，但仍缺乏足够的研究来评估改善术前营养状况是否能够改善脊柱外科手术后的临床结局。一项RCT 构建了多模式营养管理干预方案，包括在腰椎手术前后给予病人蛋白质摄入、补充营养和糖类粉末包，与对照组比较，干预组病人术后住院日缩短、电解质紊乱发生率降低以及术后3 d 清蛋白水平升高[13]。病人出现营养不良现象时，治疗应包括饮食建议、服用蛋白质强化膳食和增加饮食的种类和口味[14]。因此，对于营养不良的手术病人可提供术前干预，减少术后并发症的发生。

2.1.4 术前戒烟 吸烟是围术期和术后并发症发生的主要危险因素，如肺和心血管并发症、假性关节炎、深静脉血栓、谵妄等，术前戒烟干预措施可有效减少术后并发症的发生。一项RCT 荟萃分析表明，术前1 周戒烟，术后并发症的发生率可降低19%[15]。研究表明，术前4 周戒烟可有效减少术后呼吸道和伤口愈合方面的并发症[16]。脊柱手术后保持戒烟也很重要，脊柱手术后继续吸烟会增加腰椎间盘突出症复发率，术后阿片类药物的使用也会导致假关节炎的发生[17]。因此，在脊柱手术前戒烟对于病人预后是至关重要的，但是最佳的术前干预戒烟技术仍需要研究。

2.1.5 术前戒酒 一项病例对照研究的系统评价显示，每天摄入2 U（1 U 乙醇=14 g 纯乙醇）以上的乙醇会增加脊柱手术后并发症的风险，≤2 U 的乙醇对术后并发症的影响不太明显[18]。脊柱外科手术中与饮酒有关的并发症包括术后感染、术后肠梗阻、谵妄、深静脉血栓等。研究表明，术前4～8 周开始戒酒可降低术后并发症的风险，但不能降低死亡率[19]。戒酒计划包括行为干预、双硫仑样反应、维生素和苯二氮卓类药物的组合。

2.1.6 术前禁食和糖类治疗 术前禁食可降低麻醉诱导时反流、误吸的风险，欧洲麻醉学学会和美国麻醉学学会指南建议，全身麻醉手术前2 h 可摄入适量的清澈液体，术前6 h 禁止摄入固体饮食[20]。外科手术创伤导致多种神经内分泌反应，蛋白质分解和胰岛素抵抗增加，导致术后高血糖症。有研究指出，术前口服糖类可减轻胰岛素抵抗和整体分解代谢状态[21]。一项随机对照试验比较碳水化合物和术前禁食对脊柱手术病人血糖控制的影响[22]，但无法证明碳水化合物摄入的优势。因此，无法就其是否可常规使用提出具体建议，需要更深一步的研究、比较、分析。

2.1.7 术前用药 术前焦虑是手术病人的普遍现象，可能导致病人围术期止痛需求增加。抗焦虑药物治疗包括镇静药或抗焦虑药物（如苯二氮䓬类）治疗，但是可能会引起认知障碍。一项对94 887 例普通外科和整形外科手术的回顾性队列研究表明，使用苯二氮卓类药物治疗可增加术后不良事件发生的风险[23]。因此，应尽量避免术前对病人使用镇静剂或抗焦虑药。围术期镇痛采用多模式药物镇痛策略，常用药物包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎药和加巴喷丁类药物。研究表明，术前应用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药可降低术后疼痛评分，对乙酰氨基酚类药物静脉给药5 min内能达到较高的血药浓度，从而起到镇痛作用，且可降低术后恶心、呕吐发生率[24]。术前使用加巴喷丁类药物可降低术后24～48 h 吗啡摄入，降低术后恶心、呕吐发生率[25]。镇痛药物剂量应根据病人年龄、肾功能、合并症等进行个体化调整。

2.1.8 贫血管理 术前贫血会增加术后感染率、发病率、再入院率等，术前贫血的病人肺部感染发生率是非贫血病人的2.64 倍[26]。美国外科医师学会通过对外科手术质量改善计划数据库的评估发现，接受选择性脊柱手术的病人，术前贫血与住院时间延长和术后30 d结局较差具有相关性,是围术期并发症的独立危险因素[27]。因此，术前进行贫血相关检查非常重要，尤其是行大型或复杂脊柱手术的病人。有证据表明，接受复杂脊柱外科手术的贫血病人血红蛋白值需达到130 g/L，可通过口服、静脉补铁或应用促红细胞生成素进行纠正[26]。但是该结果与手术结局是否具有相关性尚未被验证。因此，需要进一步的研究来确定脊柱手术术前贫血管理与围术期结局的相关性。证据推荐使用微创技术以减少病人失血量。

2.2 术中建议

2.2.1 抗菌预防和皮肤准备 手术部位感染是最常见的医院感染，占1.9%，可导致再次手术、再入院等。预防性抗生素治疗已被证明可降低骨科和神经外科术后感染的风险[28]。此外，许多学会组织已经制定了脊柱手术围术期预防性使用抗生素的指南，但抗生素或给药方案尚不清楚，最常见的是在手术前30 min 使用广谱抗生素，如手术时间较长可4 h 重新给药1 次[29]。在脊柱外科手术中可降低手术部位感染风险的手术区域皮肤准备尚不清楚。高质量研究认为，应用乙醇类药物进行皮肤消毒效果优于水溶液，使用碘制剂或氯己定制剂进行术中皮肤准备效果显著，氯己定制剂效果更持久[30]。术前皮肤准备的时机至关重要。一项RCT 证明，手术前使用聚维酮碘可以明显减少皮肤上的细菌[31]。

2.2.2 标准麻醉方案 目前，临床常用的麻醉方法包括椎管内麻醉、神经丛（干）阻滞和全身麻醉等，可单一或联合应用，合适的麻醉方案对手术效果及病人预后具有重要作用。一项观察性研究指出，非全身麻醉与全身麻醉病人再入院率、并发症发生率和住院日差异均无统计学意义[32]。非全身麻醉可改善血流动力学稳定性、减少失血量、减轻疼痛程度。此外，硬膜外麻醉联合全身麻醉可减少术中出血量。全身麻醉药物及用药方法较多，需根据病人的实际情况选择。脊柱手术中使用神经肌肉阻滞剂可降低气道压力和医源性肌肉损伤发生率，促进病人的功能恢复[33]。

2.2.3 预防术中低体温 外科手术病人麻醉方式多为全身麻醉，可抑制下丘脑体温调节中枢，病人体内热量向外扩散情况增加，出现低体温，未进行体温保护的病人，手术中出现低体温的概率高达70%[34]。围术期低体温会导致一系列并发症，如循环血量降低、手术部位感染、住院时间延长等。研究显示，对成人外科手术病人进行预热和积极加温策略可降低手术部位感染率及出血风险[35]。有研究表明，手术前进行预热可预防病人体温下降[36]。因此，可采取针对性措施预防病人术中低体温的出现，如加热输注液体、循环水变温毯预热、穿循环式保暖服、应用加热毛毯等，以改善病人结局。

2.2.4 手术方式 腰椎退行性病变病人经过牵引、推拿、药物等方法保守治疗无效后，需采取手术治疗。大量研究将优化手术方法、减少术后出血、控制疼痛等作为特定脊柱手术的主要目标[37]。但是单一的手术技术，如腰椎入路、微创技术、特定植入物等并不能改善病人的出院情况。研究认为，使用微创技术进行腰椎融合可缩短住院时间，减少手术失血，但是会增加病人的住院费用[38]。但目前缺乏明确的证据，ERAS 手术技术方案应根据具体情况而定，应考虑手术目标、外科医生的经验和当地机构设备的可用性，需进一步探讨手术方式的选择与病人结局的相关性。

2.2.5 局部麻醉技术 术后疼痛严重影响病人术后功能锻炼，镇痛管理对病人加速恢复尤为重要。硬膜外镇痛可有效减轻腰椎融合术后病人的疼痛且无明显副作用[39]。长效局部麻醉药（如罗哌卡因）或局部麻醉药和阿片类药物联合使用减轻术后疼痛效果更好，且小剂量局部麻醉药不会导致短暂性运动障碍。

2.2.6 围术期液体管理 围术期液体管理是维持体内代谢和体液平衡的关键，控制液体输注量，可降低肾功能损害、肺水肿、心力衰竭等并发症的发生率。多节段脊柱融合术会导致病人大量失血，而大量液体复苏则会导致不同程度的凝血功能紊乱、代谢紊乱以及肠梗阻[40]。目标导向液体管理是围术期液体管理的新模式，依据病人需求进行个体化补液，促进术后早期肠功能的恢复[41]。一项RCT 研究发现，生理盐水由于含氯量高，过多摄入会导致酸中毒[42]。但是尚无充分的证据证实腰椎融合术后输注不同量的晶体溶液会延长病人住院时间。有研究表明，6%羟乙基淀粉较生理盐水对微循环灌注改善更加明显，且相关学科ERAS 协议也建议使用等渗液体维持静脉血液平衡[43]。但以上证据均不足，不能做出强推荐。

2.2.7 留置尿管 术中放置导尿管主要用来监测尿量、防止膀胱扩张，并作为血流动力学稳定性的替代指标，但留置时间过长会引起尿路感染、手术部位感染和尿潴留等并发症[44]。脊柱手术病人术后尽早拔除导尿管可最大限度地减少不良事件的发生，促进病人下肢活动。一项研究报告了未留置导尿行微创腰椎椎间融合手术的病人，结局良好，未出现泌尿系统并发症[45]。对于短节段选择性手术的病人应避免使用导尿管，如果使用则应在术后数小时内取下，同时仔细评估术后排尿量，以确保病人不会发生尿潴留。

2.3 术后建议

2.3.1 术后镇痛 研究显示，57%脊柱手术后病人术后疼痛控制不佳[46]，标准化围术期多模式镇痛方案可充分缓解术后疼痛并改善预后。对乙酰氨基酚是一种解热镇痛药，是最具成本效益的非阿片类镇痛药。关于非甾体抗炎药是否与脊柱融合后成骨受损和假关节病发生率增加相关仍存在争议，尚无确凿的证据表明非甾体抗炎药对骨骼愈合有负面影响，并且有证据表明短期（＜2 周）使用非甾体抗炎药不会影响融合率[47]。因此，如果病人无禁忌证，可采用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药联合的多模式镇痛方案。有研究认为，阿片类药物可有效治疗脊柱手术后的急性术后疼痛，减少阿片类药物有关并发症[48]，但是尚缺乏高质量的证据研究证实。

2.3.2 术后恶心、呕吐 术后恶心、呕吐是全身麻醉手术病人最常见的并发症，可导致轻度至重度脱水、住院费用增加、住院日延长。因此，术前风险评估至关重要。目前，术后恶心、呕吐评估工具有Koivuranta 评分和Apfel 简化评分。术中使用挥发性麻醉气体、一氧化二氮和阿片类药物会增加术后恶心、呕吐的风险。目前，一类止吐药包括多巴胺（D2）拮抗剂（如氟哌利多），血清素（5HT3）拮抗剂（如恩丹西酮）和皮质类固醇（如地塞米松）。也可以使用二类药物，例如抗组胺药（如异丙嗪）、抗胆碱能药（东莨菪碱）和其他D2拮抗剂（如甲氧氯普胺），但可能会出现口干、视力模糊和运动障碍等副作用[49]。

2.3.3 术后引流管管理 筋膜下引流是治疗腰椎退行性疾病常用的方法，可减少手术部位感染和术后硬膜外血肿的形成。但也有研究显示，术后引流会导致手术部位感染的发生[50]，尤其是短节段和侵入性较小的融合手术，引流管会导致疼痛、焦虑和不适，延迟病人下床活动时间，不利于早期功能锻炼，降低病人舒适度和满意度[51]。目前，尚没有足够的证据支持术后可常规使用引流管，不能进行高水平推荐。

2.3.4 预防血栓栓塞 腰椎术后血液处于高凝状态，血液淤滞会导致静脉血栓栓塞症（VTE）的发生，严重者可危及生命。择期手术病人深静脉血栓和肺栓塞的发生率分别为0.9%和0.7%[52]。但目前尚缺乏脊柱手术后血栓预防的最佳证据，且缺少RCT 研究。术后鼓励病人尽早下床活动、穿弹力袜和应用间歇性气动加压装置是最有效的预防方法。对于高危病人，如年龄较大、神经功能缺损、有静脉血栓栓塞病史等病人可使用药物预防[53]，但没有足够的证据推荐干预的时机和血栓预防的持续时间。

2.3.5 术后早期口服营养补充剂 术后口服营养补充剂是病人获取营养的主要来源，术后早期进食是ERAS 的重要组成部分。有研究认为，骨科手术可早期口服营养剂，但缺乏具体、详细的饮食方案[54]。尽早恢复正常饮食是骨科ERAS 的主要组成部分，应鼓励病人尽早进食。

2.3.6 早期运动和物理治疗 目前，早期运动已被证实能够在不影响伤口愈合的同时，缩短病人住院时间，实施早期康复可改善腰椎融合术后病人日常生活能力。因此，护理人员应鼓励病人尽早运动，降低与长期卧床有关的并发症的发生，如胰岛素抵抗、肌肉萎缩、血栓栓塞等。目前，尚未检索到脊柱手术病人早期运动的研究。有研究指出，早期运动可降低术后并发症发病率和住院时间[55]。脊柱外科手术后建议实行目标导向性的早期运动，手术当天应至少行走10 m[56]。慢性背痛是腰椎融合手术后主要并发症，病人多有运动恐惧症，此类人群可在物理治疗师指导下进行康复锻炼，以达到更好的治疗效果。

3 小结

《腰椎融合手术围手术期护理的共识指南》是基于循证医学证据的实践整合，对因退行性脊柱疾病接受腰椎融合术的病人进行围术期管理的最新循证建议，能够为腰椎融合术病人的医疗、护理措施提供科学的循证依据和指导。但该指南仍存在一定局限性，部分研究证据质量较低，多处于较低或中等质量水平，推荐强度较低。因此，建议未来进行前瞻性、多中心、高质量、大样本的实验获取高质量研究结果，进一步丰富和完善腰椎融合术围术期管理措施，改善腰椎融合病人术后的健康结局。