实习护生临床工作适应与自我效能感、领悟社会支持的结构方程模型分析

杨莉莉,尹 航,熊 伟,赵 岳

1.天津医科大学临床医学院(护理学系),天津300270;2.天津医科大学护理学院

工作适应是新入职员工为使自己的角色和行为符合工作要求而对新的工作内容和文化的学习过程[1]。轻度适应不良可使个体感觉迷茫、抑郁、困惑、焦虑、苦闷、注意力不集中,入睡困难、白夜颠倒,难以融入新环境、与人交往发生障碍,经常情绪紊乱,易怒易冲动等；重者不仅出现情绪紊乱,还易诱发严重的情绪障碍和身心疾病。研究发现,约92.5%的护理本科实习护生不能适应临床理论、技术及设备,这为护生融入工作岗位制造了障碍[2]。护士的自我效能感对工作适应障碍具有重要的影响作用,自我效能感越高,工作适应障碍得分越低,工作适应状况越好[3]。影响工作适应障碍水平还包括外在因素社会支持水平[4],实习护生的领悟社会支持程度与工作适应障碍呈负相关[5],说明领悟社会支持水平越高者,工作适应障碍得分越低。但目前尚未深入阐述自我效能感和领悟社会支持对工作适应障碍的影响路径与效应关系。因此,本研究采用三元交互理论的基本框架(环境-人-行为),拟构建实习护生的工作适应、领悟社会支持与自我效能感关系的结构方程模型,探讨三者之间的作用方式及强弱,以期为护理管理者制定对策促进实习护生更好地适应临床工作提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2019年10月—2019年11月便利选取天津市9所三级甲等医院(包括综合医院和专科医院)的实习护生为研究对象。纳入标准:①统招全日制中等职业院校、高等院校的护理学专业(含助产学专业)实习护生；②知情同意且自愿参加本研究者。排除标准:①高职升本科再次实习者；②从事非临床护理工作者；③身体明显异常或存在与心理健康相关的疾病者。

1.2 样本量估计

根据国际问卷设计原则、心理测量学的原理,多数学者认为进行多元回归等统计学研究的样本大小最好为变量(条目数)的5～10倍[6]。本研究采用的量表中,条目数量最多的量表为工作适应障碍量表共37个条目,按条目的10倍计算,初步确定样本含量370例。考虑10%的样本流失率,最后样本量定为412例。

1.3 测量指标及工具

1.3.1 一般资料

采用自行设计量表,用以收集实习护生的年龄、性别、已实习时长等一般资料。

1.3.2 工作适应情况

采用Tyollaska研制的工作适应障碍量表(Work Attitude Scale)测量实习护生的工作适应情况。该量表反映个体对现实与自身动机的观点及兴趣[7],量表包括37个条目,其中29个条目正向计分,答“是”分别计1分,8个条目反向计分,答“否”则计1分,总分37分,得分越高意味个体工作动机缺乏越大,工作适应不良越显著。纪术茂[8]研究证实,该量表具有良好的信度和效度,Cronbach′ s α系数是0.77。

1.3.3 领悟社会支持

领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PASS)最早由Zimet等编制,后由我国姜乾金[9]修订。为方便实习护生填写,本研究参照文献[9],将原量表的“领导、亲戚、同事”改为“老师、亲戚、同学”。研究表明,修改后量表具有良好的信度和效度,Cronbach′ s α系数:整体量表为0.83,家庭支持分量表为0.85,朋友支持分量表为0.91,其他支持分量表为0.88[10]。

1.3.4 一般自我效能感

采用Zhang等[11]在1995年发表的中文版自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)。该量表共10个项目,采用Likert 4级评分法,各项目选项均由“完全不正确”(计1分)到“完全正确”(计4分),各项目得分相加再除以10为被测者得分。得分越高,说明自我效能感越强。该量表具有较为良好的信度和效度,Cronbach′s α系数为0.87[12]。

1.4 模型假设

自我效能理论是美国新行为主义心理学家班杜拉的社会学习理论的重要组成部分,亦是三元交互决定理论的产物。三元交互决定理论是指环境的相关因素、个人内在因素与所产生的行为有一种彼此相关的交互关系[13]。该理论认为,个人内在因素能够对行为产生一定影响,同时个体感受到的环境变化亦可对行为产生一定影响。因此,本研究以三元交互决定理论为基础,结合领悟社会支持与适应相关研究中提示的一般自我效能感起到部分中介作用[14],做出如下假设:实习护生的领悟社会支持和自我效能感可共同影响其工作适应情况,即假设领悟社会支持可通过自我效能感调节工作适应能力。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 实习护生的一般资料

本研究共发放问卷433份,收回433份,其中有效问卷419份,有效率96.77%。419名实习护生年龄17～25(21.18±1.10)岁,其中男生72人(17.18%)；女生347人(82.82%)；已实习0～3个月的护生243人(58.00%),已实习4～6个月者154人(36.75%),实习7～9个月者22人(5.25%)。

2.2 实习护生临床工作适应障碍、领悟社会支持、自我效能感得分情况

实习护生的工作适应障碍总分为(18.00±5.31)分,高于我国常模(17.28±5.14)分,差异有统计学意义(t=2.784,P=0.006)；其中,得分高于常模者234人(55.85%),低于常模者185人(44.15%)；实习护生的领悟社会支持总分为(61.23±11.15)分,家庭支持得分为(20.83±4.24)分,朋友支持得分为(20.24±4.03)分,其他支持得分为(20.15±4.20)分；实习护生的一般自我效能感为(2.52±0.59)分,低于我国常模(2.95±0.52)分[15],差异有统计学意义(t=-14.824,P<0.001)。

2.3 实习护生的临床工作适应障碍与领悟社会支持、自我效能感的相关分析(见表1)

表1 实习护生的临床工作适应障碍与领悟社会支持、自我效能感的相关分析(r值)

2.4 实习护生的临床工作适应障碍与领悟社会支持、自我效能感的结构方程模型

2.4.1 拟合模型

根据文献资料、研究目的及相关分析结果,采用Amos 20.0对工作适应障碍、自我效能感、领悟社会支持及其3个维度家庭支持、朋友支持、其他支持等变量间的关系进行探索并建立结构方程模型M1,见图1；分别对家庭支持、朋友支持、其他支持与一般自我效能感、工作适应障碍之间的关系进行路径分析,建立结构方程模型M2、M3和M4,见图2～图4。路径标准化分析结果显示,χ2/df<3,拟合优度指数(GFI)、调整拟合优度指数(AGFI)、比较拟合指数(CFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)均>0.9,近似误差均方根(RMSEA)<0.08,各个拟合指标均符合常规标准,因此认为模型拟合良好。见表2。

图1 领悟社会支持、一般自我效能感与工作适应障碍的结构模型

图2 家庭支持、一般自我效能感与工作适应障碍的结构模型

图3 朋友支持、一般自我效能感与工作适应障碍的结构模型

图4 其他支持、一般自我效能感与工作适应障碍的结构模型

表2 结构模型拟合度

2.4.2 拟合模型中各因素间的效应关系

由结构方程模型M1可知,领悟社会支持对自我效能感有直接正向效应(β=0.055,P<0.001)；自我效能感对工作适应障碍有直接负向效应(β=-1.072,P=0.018)；领悟社会支持对工作适应障碍有直接负向效应(β=-0.216,P=0.013)。表明领悟社会支持可直接作用于工作适应障碍,亦可通过自我效能感间接影响工作适应障碍,即一般自我效能感具有部分中介作用。

采用Bootstrap 方法进一步验证自我效能感的中介效应,详见表3。

表3 中介效应检验的Bootstrap分析结果

3 讨论

3.1 实习护生的临床工作适应情况

本研究结果显示,实习护生工作适应障碍总分为(18.00±5.31)分,高于我国常模(17.28±5.14)分,差异有统计学意义,且超过常模者占比55.85%,这与李东娥等[5]的研究结果一致。这说明实习护生存在临床工作适应不良的现象,工作适应水平相对较低。有研究报道,工作适应不良会影响护生对护理职业的认同感,乃至影响今后的择业和就业[16]。因此促进实习护生工作适应能力关系到护理人才队伍的稳定和发展,所以医院护理带教老师和学校教育者,不可忽视实习护生的临床工作适应问题,应积极制定合理措施干预,以便更好地提高实习护生的临床工作适应水平。

3.2 实习护生的领悟社会支持情况

本研究结果显示,实习护生的领悟社会支持总分(61.23±11.15)分及其3个维度家庭支持(20.83±4.24)分、朋友支持(20.24±4.03)分、其他支持(20.15±4.20)分,均处于中等偏上的水平。这与以往研究结论[17]一致。实习护生所能得到的社会支持主要来自父母或其他家人给予的支持和鼓励、学校或实习医院中老师给予的指导和朋友、同学之间的互帮互助。郝萍等[18]在其调查研究中发现,社会支持水平与学业完成的质量相关,提高社会支持水平,可有效减轻护生的学习倦怠,提高其学习能力。因此,在护生进行临床实习之时,学校和实习医院的教育者、管理者,要充分考虑到社会支持对实习护生身心健康的影响,尽可能给予护生更多引导和鼓励,帮助其解决实际困难,提高护生应对挑战的能力,以更好地适应复杂的实习环境。

3.3 实习护生的一般自我效能感情况

本研究中,实习护生的一般自我效能感为(2.52±0.59)分,低于我国常模(2.95±0.52)分,差异有统计学意义,这与以往对实习护生自我效能感的研究结果[19]一致。分析原因：本次调查的研究对象绝大多数是刚进入临床实习的护生,正处于由学校角色向临床护士角色转变的初期,高负荷运转的护理工作,已经使护生身心俱疲；同时,病人的病情复杂多变,在校期间所学的知识和技能远达不到临床工作的要求,不敢也不会独立处理问题。因此，本来对临床实习充满憧憬的护生自信心极度受挫,导致实习护生极度不自信，鉴于以上可能性,实习护生的自我效能感会降低。

3.4 实习护生的临床工作适应障碍与领悟社会支持、自我效能感的关系

相关分析结果显示,工作适应障碍与领悟社会支持及家庭支持、朋友支持、其他支持3个维度及自我效

能感呈负相关。为更加系统且全面地分析变量之间的关系,明确变量相互作用的方向和效应值,本研究构建结构方程模型对工作适应障碍、领悟社会支持和一般自我效能感3个变量间的关系进行建模分析并验证,发现领悟社会支持和一般自我效能感并非完全独立作用于工作适应障碍,而是一般自我效能感在领悟社会支持和工作适应障碍之间存在中介作用。领悟社会支持影响工作适应障碍的总效应中79.16%是通过中介变量一般自我效能感发挥作用的,效应值为-0.216。说明实习护生感知到的社会支持不仅可以直接降低临床工作适应障碍水平,还可以通过自身一般自我效能感水平对工作适应障碍产生间接影响。这与国内部分研究结果相一致,在领悟社会支持与学校适应[20]、大学生生涯适应力[21]、大学生社会适应能力[22]与适应相关的研究领域中,一般自我效能感也起到中介作用。可见,领悟社会支持水平高的个体能体验到更强烈的一般自我效能感,并利用它来对抗实习过程中遭遇的挫折,增强适应能力,降低实习工作适应障碍的水平。

领悟社会支持中的家庭支持、朋友支持和其他社会支持3个维度都存在通过一般自我效能感对工作适应产生影响。其中,对于实习护生而言,朋友支持通过一般自我效能感对降低工作适应障碍水平的影响最大,其次为家庭支持,其他支持最少。可见进入实习阶段,面对临床工作压力,护生会倾向于寻求身边朋友的理解与支持,在朋友互动中客观地认识自己,在生活中更容易体会到自信和满足,会以更加积极向上的态度来面对实习工作中的压力和挫折。另外,个体在和谐的家庭氛围中领悟到更多的家庭支持与理解,能够帮助护生从心底接纳自己,以正向的眼光看待自己,面对挫折时也会激发出昂扬的斗志,提高自身适应环境的能力。部分护生会向同学、老师或亲戚寻求帮助,与这些人互动中得到鼓励与肯定,聚集力量,勇敢积极地应对困难,或更主动地寻求外界帮助去处理问题,进而降低工作适应障碍水平,提高工作适应能力。

4 小结

综上所述,实习护生的工作适应障碍总分处于中等偏高水平,一般自我效能感在领悟社会支持和工作适应障碍之间存在中介作用。临床带教老师可鼓励护生与朋友多交流多互动,遇到问题应及时主动向朋友、家长、老师和同学寻求帮助,获取正向能量,产生更多的积极体验,从而提高对工作的适应力。同时,家长和学校在生活和学习方面及时给予足够的支持与帮助,满足生活需求和心理需求,提高护生领悟社会支持水平,对自身建立正面认知,尊重自己、了解自己,正视自己的价值,从而提高工作适应水平，确保实习工作顺利完成。