手术隔离技术在预防剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症中的作用

张玉华，戴凌青，徐玉琴，张建萍

扬州市妇幼保健院(扬州大学附属医院),江苏225002

手术隔离技术是指在无菌操作原则的基础上、外科手术过程中采取的一系列隔离措施,将肿瘤细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离,以防止或减少肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源的脱落、种植和播散的技术[1],是中华护理学会手术室专业委员会在2016年版《手术室护理实践指南》中首次提出的专业术语,是将肿瘤手术的“无瘤技术”概念延伸到各种外科手术中,除接触肿瘤组织,在接触空腔脏器、感染组织、具有种植功能组织等时都应严格手术隔离。剖宫产病人术后子宫内膜异位症多发生在腹壁切口瘢痕位置[2],组织形态学上虽呈良性,临床行为学上却有侵袭、远处转移等类似恶性肿瘤的特点,且单纯药物治疗效果不佳,必须行手术切除,严重影响病人的健康情况及生活质量[3]。基于"防优于治"的理念,我院手术室护理团队从2017年起将手术隔离技术应用到剖宫产中,并将2017—2018年使用手术隔离技术进行术中配合的剖宫产与2015年—2016年使用常规传统方法进行术中配合的剖宫产进行回顾性对比研究,研究剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入剖宫产产妇1 890例。2017年—2018年剖宫产产妇941例为观察组,年龄20～40(27.07±3.75)岁;孕次1～6(1.55±1.07)次;产次1～3(1.13±0.37)次;初产妇857例,经产妇84例。2015年—2016年剖宫产产妇949例为对照组，年龄21～39(26.74±3.89)岁;孕次1～5(1.58±0.97)次;产次1～3(1.13±0.35)次;初产妇852例,经产妇97例。两组产妇年龄、孕次、产次比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。纳入标准:①单胎、足月产、活产;②既往无盆腹腔手术史和剖宫产史;③年龄20～40岁;④均为日间择期剖宫产;⑤病史资料完整;⑥愿意接受术后随访2年者。排除标准:①孕期有严重合并症者;②有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤等病史者;③生殖道畸形者;④有产后出血及术中使用大量子宫收缩药者;⑤不愿接受术后随访和随访观察期中断者。

表1 两组剖宫产产妇一般资料比较

1.2 方法

对照组剖宫产手术实施手术隔离技术前的常规传统术中配合。观察组进行改进,采用手术隔离技术进行术中配合,具体如下:

1.2.1 器械改进

产科器械包内添加血管钳、持针器、剪刀,使关腹前、后器械能专项专用;添加治疗碗,使冲洗腹腔的温盐水专盆专用;敷料包内添加无菌治疗巾,用于关腹前重建隔离区域;添置可移动式专用搁盆架及不锈钢大盆专用盛放使用后的大纱布。

1.2.2 培训学习,制定规范

组织手术室护士学习子宫内膜异位症及手术隔离技术的相关知识,使他们了解腹壁切口子宫内膜异位症的危害、影响因素及手术隔离技术的目的、操作要点,提高他们的隔离意识,并制定标准化的术中配合流程。

1.2.3 术中管理

参与剖宫产手术的护士,必须严格按照手术隔离技术进行术中配合并指导手术医生严格执行。

1.2.3.1 术中器械的管理

器械护士上台清点物品后,预留4把血管钳、1把持针器、1把线剪放在无菌台的左侧相对“清洁区”作关腹使用,关腹前不得触碰。接触过子宫切口的血管钳、艾力斯、持针器、缝针等使用后放置于相对“隔离区”,一律不再用于缝合腹膜及腹壁各层,用于子宫切口止血的切口钳或艾力斯及进入宫腔清除残余胎盘组织的卵圆钳、刮匙等使用后放“隔离区”。“隔离区”的器械禁止触碰,不慎触及,必须更换手套。

1.2.3.2 手术切口的管理

腹膜切开后用2块盐水纱垫铺置切口周围保护切口创面,子宫切口缝合毕、冲洗腹腔前才可取下。胎儿娩出后、胎盘娩出前,在切口下端再加铺一块盐水大纱布,减少宫腔内血液或羊水污染切口的机会。

1.2.3.3 羊水的管理

子宫切开后,应使羊水缓慢流出并迅速吸尽,防止羊水外溢。避免用纱布擦拭羊水,必须擦拭时,使用后的纱布应弃之不可再用。因病情所需冲洗宫腔时,要防止冲洗液污染腹壁切口。

1.2.3.4 胎盘的管理

胎盘尽量自然娩出盛于治疗碗内放置“隔离区”,不得用手触碰。若怀疑胎盘娩出欠完整,必须检查胎盘时,可递至台下,由巡回护士铺开,手术医师查看,禁止在手术区域检查胎盘。

1.2.3.5 敷料的管理

手术开始前预留2块无菌治疗巾,放于“清洁区”,子宫切口缝合后、关闭腹膜前铺置于手术切口上下,重新建立隔离区域。各环节使用的大纱布应专用,如切开腹壁的、清理宫腔的、缝合子宫切口的、关闭腹膜腹壁的等,不得交叉使用,也不得用生理盐水清洗后再使用。所有使用过的纱布器械护士用专一组织钳夹取直接弃于台下专用大盆内,严禁用手直接接触。

1.2.3.6 子宫内膜的保护

手术医生缝合子宫时切忌野蛮操作,减少对子宫内膜的刺激,从而减少子宫内膜的脱落及种植。同时,缝线不要穿透子宫内膜层,防止子宫内膜破损、脱落。

1.2.3.7 术中锐利器械的管理

切开子宫的刀片、宫体注射缩宫素的注射器、缝合针等尽量采用无接触传递,使用后及时收回置于专用弯盘内,禁止二次使用。缝合子宫的残余线头不得再用于缝合腹膜、脂肪等组织。

1.2.3.8 关闭腹腔的管理

子宫切口缝合毕,所有手术人员更换外科手套,用37～38 ℃生理盐水冲洗腹腔并用更换后的吸引器头吸尽,再以一块清洁的盐水大纱布清理腹腔,撤去缝合子宫所用器械物品,使用手术前预留的器械缝合腹膜及腹壁各层,腹膜缝合毕再用温盐水冲洗吸尽,缝合脂肪前用0.5%碘伏消毒切口周围皮肤。

1.2.3.9 清点物品的管理

关腹前后清点物品时,器械护士以一把组织钳指引,一一清点缝针、刀片、纱布、器械等,不得用手触碰。使用后的大纱布,由巡回护士夹取清点。

1.3 评价标准

若术后腹壁切口位置出现周期性胀痛,且经前2 d和经期疼痛明显、月经结束后缓解[4];切口瘢痕处及周边出现痛性包块,且经期增大、疼痛加剧,包块随着病程延长增大;B超示腹壁结节边界不清、无回声或低回声,包块内血流信号明显。即可诊断疑似剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症,经手术切除、病理检查后确诊。

1.4 观察指标

术后每6个月观察随访1次,共2年,两组产妇进行术后同时段情况对比,比较两组剖宫产术后1年和2年腹壁切口子宫内膜异位症发生例数及发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析,定性资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后1年、2年腹壁切口子宫内膜异位症发生例数及发生率均低于对照组(P<0.001),见表2。

表2 两组剖宫产产妇腹壁切口子宫内膜异位症发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 概念与发病原因

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时,称为子宫内膜异位症[5]。腹壁切口子宫内膜异位症主要见于剖宫产术后,是剖宫产的远期并发症。文献报道,剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症常在剖宫产后1～5年出现,记载发病时间最短为剖宫产术后1个月,最长为20年,多数在术后1～2年发病[6]。腹壁切口子宫内膜异位症发病机制有多种学说,多数学者所认同的是“子宫内膜种植学说”,并且在动物实验中已经证实,其本质属医源性传播,即剖宫产手术时通过无菌手套、器械、敷料等介质将肉眼不易见到的游离的子宫内膜碎片携带至切口,在该部位种植生长[7],且在卵巢激素的作用下周期性地发生与子宫内膜一致的增殖、分泌、剥脱、出血等变化,最终发展成子宫内膜异位病灶。

3.2 腹壁切口子宫内膜异位症的治疗及预防

腹壁切口子宫内膜异位症常用的治疗方法有药物治疗和手术治疗。药物治疗一般使用能抑制及对抗卵巢周期性分泌的药物,但此类药物须大剂量、长时间使用才能达到疗效,且有一定的药物不良反应,病人难以坚持,手术治疗虽可有效切除肿块,但术中可能会存在残余病灶,所以术后复发率高,近年来业内人士较认同的治疗方法是手术切除联合药物治疗,可有效改善病人临床症状,提高治疗效果,降低复发率[8-10]。有研究表明剖宫产后发生子宫内膜异位症的概率为0.05%～8.00%[11]。但其实际发生率远比病历诊断率更高[12]。另外腹壁切口子宫内膜异位症发生率与剖宫产率密不可分,临床工作中要提高阴道助产技术,严格掌握剖宫产指证,减少非必要的剖宫产手术,随着近年来无痛分娩技术的广泛开展和对剖宫产率的有效控制,相信剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率一定会有所下降。有报道发现产后哺乳时间超过半年的剖宫产产妇产后腹壁切口子宫内膜异位症发生率明显低于哺乳期不足半年的产妇[13],这是因为产妇坚持哺乳可延缓卵巢功能恢复,推迟月经复潮的时间,不利于切口种植内膜组织的生长,所以要加强母乳喂养宣教,鼓励产妇坚持母乳喂养1～2年。但不论药物治疗还是手术治疗对病人都是身心伤害,故预防很重要,要在术中采取保护性措施、改进操作方法,减少或杜绝腹壁切口子宫内膜异位症的发生。

3.3 本研究的价值与效果

本研究采用的手术隔离技术及其作用有:①腹膜打开后,以4层盐水纱垫保护腹壁切口,防止了子宫内膜直接污染腹壁切口。②无菌器械台上“清洁区”和“隔离区”的相对划分和关腹前、后器械物品的严格区分,杜绝了残留于缝合子宫所用器械物品上的子宫内膜碎片直接带入腹壁组织。③使用后的大纱布一律弃于台下专用盆内,避免残留于纱布上的子宫内膜污染台上无菌区域及器械护士的手。④禁止术中在手术区域检查胎盘完整性,防止胎膜及子宫内膜碎屑残留于手术区敷料。⑤打开羊膜囊吸羊水时,先切开一小口并迅速吸引,避免了混有子宫内膜碎片的羊水污染腹壁切口。⑥关腹前在切口上下再各铺置一无菌巾,重新建立新的无菌区,隔离了娩出胎盘和清理宫腔时可能残留的子宫内膜组织。⑦子宫切口缝合后、关闭腹膜前,冲洗腹腔和腹壁切口,可去除残留于腹腔和腹壁切口的子宫内膜碎片。⑧关腹前更换手套和吸引器头,防止与宫腔接触过的手套和吸引器头残留的子宫内膜污染腹壁。⑨术中器械护士清点物品时以一清洁的组织钳指引,避免了更换手套后的手再次污染。这些隔离技术有效地避免了洗手护士和术者手被污染,继而保证了手术器械不被污染、腹壁切口不被污染。最终使用手术隔离技术进行术中配合的观察组941例剖宫产术后第1年未发生腹壁切口子宫内膜异位症病例,术后第2年发生2例,发生率分别为0和0.2%。而未使用手术隔离技术进行术中配合的对照组949例剖宫产中术后第1年发生17例,术后第2年有38例发生腹壁切口子宫内膜异位症,发生率分别为1.8%和4.0%,两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

4 小结

手术隔离技术是一项新型的护理技术,要求手术室护理人员必须像对待无菌技术一样重视。本研究证实手术隔离技术的正确实施会减少剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生,提供更安全的手术保障,值得在剖宫产手术中推广使用。作为手术室护士首先要有“慎独”精神,严格遵循操作规程,其次要明确术中隔离技术要点,把隔离技术切实贯穿于手术全过程。然而有调查发现部分手术室护士缺乏手术隔离技术相关知识,操作不规范,责任定位不高[14]。这就要求手术室管理者不仅要注重知识、技能的学习培训,还要重视年轻护士对手术隔离技术知-信-行的转变,增强他们的防范意识。同时,要与产科医生多沟通交流,让他们参与其中,改变一些手术医生术中易损伤子宫内膜的不良操作习惯,提高手术质量,医护共同协作,切实保障手术病人的安全。然而时至今日,对手术隔离技术在剖宫产中的运用相关研究及报道甚少,其优化措施和规范性还待进一步研究和完善。本研究的隔离措施中,由于条件有限,防护措施和物品还有待提高,比如用大纱垫保护腹壁切口还有一定的缺陷,因为纱布的亲水性较强,血液、冲洗液和羊水可透过纱布,其中的子宫内膜碎片仍会穿过纱布种植于腹壁切口。所以术中虽已采取了严密的手术隔离技术,但还出现有腹壁切口子宫内膜异位症的病例,今后需继续改进,寻找到更好的隔离用物、优化手术隔离技术,切实杜绝剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生。