隐蔽性未控制高血压患者交感神经活性变化及与靶器官受损的相关性

王凌玲 曹平良 涂燕平 叶雪存 魏伟荣 梅志亮 熊力 王晓磊

(江西省人民医院 1二部心血管内科，江西 南昌 330006；2超声室)

高血压发病率高〔1〕，隐蔽性未控制高血压(MUCH)〔2〕是指诊室血压<140/90 mmHg，而动态血压不达标，所以特别容易被忽视。高血压患者中约3/4为MUCH〔3〕。交感神经系统激活是原发性高血压的一个特征，在原发性高血压靶器官受损(TOD)中起到重要作用〔4，5〕。心率变异性(HRV)是无创评估自主神经活动的独立指标〔6〕，血压变异性(BPV)能可靠地衡量交感神经活性的变化〔7〕，两者同步监测有助于临床评估高血压患者交感神经活性的变化。Agarwal等〔8〕研究报道MUCH患者具有更高的TOD和相关伴发疾病。目前关于MUCH患者交感神经活性变化及与TOD的相关研究报道极少，本研究拟对MUCH患者进行交感神经活性变化的评估，并对其与TOD变化的相关性进行研究，以探讨动态血压监测的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2019年12月在江西省人民医院心血管内科就诊的已接受高血压治疗，且诊室血压控制在<140/90 mmHg患者350例。男233例，女117例，平均年龄(60.96±5.81)岁。排除标准：排除继发性高血压、急性心肌梗死、重度瓣膜病、心房纤颤、失代偿性心力衰竭、糖代谢异常、肾小球肾炎等原发性肾脏功能不全、血液系统疾病、肿瘤和孕妇。所有受试者依据24 h动态血压监测(ABPM)，分为已控制高血压组(CH组)109例(诊室血压、动态血压均达标)，男71例，女38例，年龄48～78〔平均(61.37±5.90)〕岁；MUCH组241例〔诊室血压达标，动态血压：白天血压≥135/85 mmHg和(或)夜间平均血压≥120/70 mmHg和(或)24 h平均血压≥130/80 mmHg〕，男162例，女79例，年龄50～76〔平均(60.22±6.03)〕岁。本研究得到医院伦理委员会批准，均知情同意，自愿参加。

1.2临床资料及实验室生化指标测定 收集临床资料：姓名、性别、年龄、身高、体重、体重指数(BMI)、腰围、吸烟史、脑卒中史、高血压家族史、糖尿病家族史；实验室生化指标测定：标本均在同一台日本日立7600全自动生化分析仪检测，采集禁食12 h后静脉血，测定血清肌酐、尿酸、钾、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和空腹血糖(FBG)；并测定尿微量白蛋白、尿肌酐。计算尿白蛋白肌酐(ACR)比值及肾小球滤过率(eGFR)。

1.3同步ABPM、动态心电图监测 对所有研究对象采用北京迪姆MGY-ABP1 型动态血压仪，进行非优势臂的24 h ABPM，根据患者的睡眠和清醒时间，日间每半小时测1次血压，夜间每小时测1次血压。监测期内患者正常起居，但在测量期间保持静止，并把佩戴袖带的手自然下垂于身体侧面。收集患者平均日间、夜间和24 h的血压和脉搏率。有效的动态血压测量应达到监测的80%以上及每小时至少测量1次血压。并根据公式〔9〕血压变异系数(CV)=血压值的标准差/平均压×100%，计算出日间、夜间及24 h的收缩压和舒张压CV。同步采用美国DMS3003A-型十二导同步动态心电记录仪，连续记录24 h动态心电图，分析计算HRV各时域指标：总体标准差(SDNN)、差值均方根(rMSSD)和大于50 ms百分比(pNN50)。

1.4超声检测 仪器为美国GE公司生产的730型彩色多普勒超声诊断仪。(1)颈动脉内中膜厚度(IMT)的检测：均由同一医师于颈动脉交差处远心端2 cm处检测。(2)左心室质量指数(LVMI)的检测：均由同一医师检测。取胸骨旁左心室长轴切面，以美国超声心动描记学会标准测定左室舒张末期内径(LVDed)、室间隔厚度(IVST)和左心室后壁厚度(PWT)，均测量3个心动周期，取平均值。根据校正的Devereux公式计算LVMI：左室重量(LVM)= 0.8×10.4×〔(IVST+PWT+LVDed)3-LVDed3〕+0.6；体表面积(BSA)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9；LVMI(g/m2)=LVM/BSA。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件，先建立数据库进行频数描述、正态性检验。计量资料两组间比较采用t检验；分类资料两组间比较采用χ2检验。使用Pearson线性相关分析BPV及HRV与尿ACR、eGFR、IMT、LVMI的相关性。使用多元线性回归分析探讨MUCH患者靶器官功能受损的危险因素。

2 结 果

2.1基本资料 两组年龄、男性比例、脑卒中史、高血压家族史、糖尿病家族史、心率、诊室收缩压、诊室舒张压、FBG、TC、LDL-C、TG、HDL-C、尿酸、血钾等指标差异无统计学意义(P>0.05)，MUCH组吸烟史、BMI、腰围显著高于CH组(P<0.05)，见表1。

2.2两组间HRV的比较 与CH组比较，MUCH组SDNN、rMSSD、pNN50显著降低(P<0.001)，见表2。

2.3两组间TOD比较 与CH组比较，MUCH组eGFR显著降低(P>0.05)；尿ACR、IMT、LVMI显著增加(P>0.05)，见表2。

表1 两组基本资料比较

表2 两组HRV及靶器官功能变化比较

2.4两组间动态血压及BPV的比较 与CH组比较，MUCH组日间、夜间及24 h的收缩压及收缩压CV和舒张压及舒张压CV均显著升高(均P<0.001)，见表3。

表3 两组动态血压及血压变异系数比较

2.5相关及回归分析 SDNN、rMSSD、pNN50与eGFR正相关；与尿ACR、IMT、LVMI负相关(均P<0.05)。日间、夜间及24 h的收缩压和舒张压CV与eGFR负相关；与尿ACR、IMT、LVMI正相关(均P<0.05)。见表4。以SDNN、rMSSD、pNN50及日间、夜间及24 h的收缩压和舒张压CV为自变量，分别以尿ACR、eGFR、IMT、LVMI为因变量进行多元线性回归分析，结果显示，SDNN、rMSSD、24 h收缩压和舒张压CV是尿ACR危险因素(均P<0.05)；SDNN、pNN50、24 h收缩压和舒张压CV是eGFR的危险因素(均P<0.05)；SDNN、24 h收缩压和舒张压CV是IMT的危险因素(均P<0.05)；SDNN、rMSSD、日间收缩压CV、24 h收缩压和舒张压CV是LVMI的危险因素(均P<0.05)。

3 讨 论

随着经济生活水平的提高，高血压的发病率也越来越高，常伴随多种心血管危险因素，严重影响了患者的身心健康和生活质量〔10〕。多年来，诊室血压一直是临床高血压诊断和监测降压药物疗效的金标准〔11〕。随着ABPM的引入，Pickering等〔12〕在2002年11月首次提出了隐蔽性高血压(MH)，它是指诊室血压正常，而诊室外血压升高的患者。MH患者罹患心血管疾病的风险特别高，是TOD和心血管事件独立的危险因素〔13～16〕。大多数关于MH的研究主要集中在高血压诊断前未治疗的患者，MUCH〔17〕是指根据当前治疗指南建议(<140/90 mmHg)对临床血压目标进行控制的患者，而动态血压日间平均血压≥135/85 mmHg和(或)夜间平均血压≥120/70 mmHg和(或)24 h平均血压≥130/80 mmHg。所以此类患者容易被忽视。有个别指南(NICE 2011 guideline)〔18〕推荐常规使用ABPM来监测血压的质量控制。Youssef等〔19〕报道在血压达标的高血压患者中MUCH的患病率为33.2%。而李秋云等〔3〕研究报道约3/4诊室血压达标的高血压患者24 h动态血压不达标。本研究发现：诊室血压达标的高血压病患者中MUCH的患病率为68.86%，与李秋云等研究相似，MUCH的患病率如此高，对此类患者的研究非常有意义。

交感神经系统激活是原发性高血压的一个特征〔20〕，在左室肥厚、动脉粥样硬化、肾功能受损等原发性高血压TOD中起到重要作用〔21～23〕。BPV是指一定时间内血压波动的程度，是自主神经系统控制的一种生理标记，研究〔24～26〕显示，BPV对靶器官损伤的严重程度产生直接影响。HRV反映的是心脏节律变化的规律，可以定量评估交感神经的兴奋性〔27〕，研究表明HRV在预测恶性心血管事件中具有重要价值，HRV降低时，心血管发病风险显著增加〔28〕。同步的BPV与HRV的监测有助于临床评估高血压患者交感神经活性的变化。本研究发现：与CH组比较，MUCH组SDNN、rMSSD、pNN50均降低，提示HRV下降；白天、夜间及24 h的收缩压和舒张压CV均升高，提示BPV升高，这说明MUCH患者交感神经活性增强。多项研究〔29～32〕发现MUCH患者具有更高的TOD和相关伴发疾病，具有更高的全因和心血管疾病死亡率。本研究发现MUCH患者TOD更严重。

Siddiqui等〔33〕研究报道与已真正控制的高血压患者相比，MUCH患者的HRV更低，BPV更高及尿儿茶酚胺和去甲肾上腺素水平更高，并提出这可能促进了MUCH的发展。本研究统计分析后发现：24 h收缩压和舒张压CV、SDNN与尿ACR、eGFR、IMT、LVMI密切相关，且是其危险因素。因此24 h收缩压和舒张压CV增高、SDNN降低作为尿ACR、eGFR、IMT、LVMI的危险因素，可作为高血压TOD预测指标。

综上，MUCH患者交感神经活性增强，TOD加重，且BPV的增高与HRV的下降是TOD的危险因素。故高血压患者以动态血压达标为临床目标具有重大临床意义。