想象足背屈训练结合辅助站立平衡训练对老年脑梗死偏瘫的效果

张雯雯 胡智艳 庄丽丽 刘艺红 陶子奇 (徐州市中心医院神经内科，江苏 徐州 221009)

脑梗死作为中老年人的高发疾病，患者通常会伴有肢体瘫痪〔1〕。我国脑卒中发生率以每年8.7%的速度增长〔2〕。步态障碍是引发残疾的重要因素，患者步行能力的强弱对其生活质量及独立性起到关键作用，因此重获患者行走能力是促进脑梗死偏瘫患者的重要因素〔3，4〕。运动想象法是一种简便、易行的干预疗法，近年来其逐渐被应用于脑梗死康复中。早期被动足背屈训练能够有效纠正老年脑梗死偏瘫患者异常步态，改善其步行能力，但老年患者在该训练方式下缺乏主观能动性，且会受医院人力资源限制，因而临床干预效果不一〔5，6〕。本研究探讨想象足背屈训练结合辅助站立平衡训练对老年脑梗死偏瘫的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年8月至2019年8月徐州市中心医院收治的老年脑梗死偏瘫患者114例，按随机数字表法分为两组，各57例。对照组男35例，女22例；年龄为60～82岁，平均年龄为(71.18±5.67)岁；病程为14 d至2个月，平均病程为(29.51±5.44)d；其中左侧瘫痪31例、右侧瘫痪26例；文化水平：小学14例、中学25例、大学18例。观察组男33例，女24例；年龄为60～86岁，平均年龄为(73.42±5.83)岁；病程为16 d至3个月，平均病程为(28.92±5.51)d；其中左侧瘫痪29例、右侧瘫痪28例；文化水平：小学11例、中学26例、大学20例。纳入标准：患者均经颅脑CT、磁共振成像(MRI)检查确诊为脑梗死；一侧肢体瘫痪；初次发病；病程为14 d至3个月；意识清晰；病情稳定；患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：存在认知功能障碍；存在精神疾病；存在语言交流障碍；伴随严重心、肝、肾、肺等脏器功能障碍；有颅脑外伤史；拒绝配合此研究。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组实施常规康复训练，干预人员对患者实施偏瘫肢体训练，包括体位转移训练、关节活动锻炼、跟腱牵伸训练、肌力耐力训练等，1次/d，20 min/次，每周周日休息，连续干预6 w。观察组在对照组干预的基础上实施想象足背屈训练结合辅助站立平衡训练，40 min/次，连续干预6 w。具体如下：(1)想象足背屈训练。患者在常规康复训练后30 min实施，并由患者家属陪同进行。①准备工作。干预人员在患者进行训练前向其详细讲述训练的具体方法、意义及相关注意事项。干预人员指导患者首先做健侧肢体足背屈活动，从而使患者先熟悉运动想象相关内容。②训练措施。干预人员嘱咐患者取仰卧位闭目，并播放患者喜欢的轻音乐，时间为3 min。然后由干预人员发出指令，实施运动想象训练。干预人员嘱咐患者将双下肢协助稍屈髋屈膝，在患者膝下垫软枕，患者用力背屈踝关节及足趾，并将双脚足跟部踏于床面，尽可能保持5 s后放松，随后放松，逐渐放松直踝、膝、髋关节2 min，再实施踝关节及足趾收缩背屈运动，嘱咐患者闭目详细足背屈动作，并通过健侧部位带动患侧部位，通过想象患侧运动数数。干预人员从旁不断鼓励患者，并对其完成较好的动作进行表扬，最后干预人员通过口语指令引导患者从想象的情景中回到现实，让患者感受到周围环境的变化，体会自身训练效果。20 min/次，1次/d。(2)辅助站立平衡训练。在患者股四头肌肌力在3级及以上、腓肠肌和比目鱼肌肌张力在2级以下，且无体位性低血压时，可协助患者下床进行体位改变。首先帮助患者进行简易直立静态站立训练，干预人员及其家属协助患者通过佩戴足踝矫形器以逐渐让足跟接触地面，并保持膝关节、髋关节的平稳，干预人员指导患者收缩股四头肌、胫前肌并将上肢平放于平台面以支撑身体。具体站立时间以患者个体耐受而定，通常为20 min/次，1次/d。

1.3观察指标 采用简易Fug-Meyer运动量表(FMA)下肢部分对两组训练前、训练6 w后下肢运动功能进行评价，该量表共17个条目，每个条目0～2分，总分0～34分，评分越高则下肢运动功能越好〔7〕。采用Tinetti步态评估量表(TGA)对两组训练前、训练6 w后步行质量进行评价，该量表共8个条目，总分12分，评分越高则步行质量越高〔8〕。采用Berg平衡量表对两组训练前、训练6 w后平衡能力进行评价，该量表共14个条目，每个条目0～4分，总分0～56分，评分越高则平衡能力越强〔9〕。采用改良Barthel指数(MBI)对两组训练前、训练6 w后日常生活能力进行评价，该量表共11个条目，总分0～100分，评分越高则日常生活能力越强〔10〕。下肢Brunnstrom运动功能分期：Ⅰ期：无随意运动，上肢、下肢、手均无任何运动；Ⅱ期：引出共同运动及联合反应，上肢仅有协同运动，下肢仅有极少随意运动，手仅有极轻微屈曲，Ⅲ期：随意出现共同运动，上肢可随意引出协同运动，下肢在坐、站立时可引出髋、膝、踝协同性屈曲，手可抓握、无法伸指；Ⅳ期：打破共同运动模式，引出分离运动，上肢可进行脱离协同运动的活动，下肢在坐时可屈膝>90°，足向后滑动，手可侧捏或松开拇指，手指可半随意伸展；Ⅴ期：肌张力明显恢复，出现分离精细运动〔11〕。并发症发生率：统计两组训练期间肩手综合征、压力性溃疡、关节挛缩、下肢深静脉血栓发生情况，计算总并发症发生率。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1FMA评分、TGA评分、Berg评分及MBI评分情况 观察组训练6 w后FMA评分、TGA评分、Berg评分、MBI评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2下肢Brunnstrom运动功能分期情况 观察组训练6 w后下肢Brunnstrom运动功能分期优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3并发症发生率 观察组总并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组训练前后FMA评分、TGA评分、Berg评分及MBI评分比较分,n=57)

表2 两组训练前后下肢Brunnstrom运动功能分期比较〔n(%),n=57〕

表3 两组并发症发生率比较〔n(%),n=57〕

3 讨 论

老年脑梗死后患者通常会出现语言、认知、运动、吞咽等功能障碍，对其日常生活造成严重影响〔12，13〕。其中下肢运动功能障碍中足内翻、足下垂不仅会影响患者外观，还会对其平衡力造成影响，导致行走能力下降或丧失〔14〕。有研究表明，对老年脑卒中偏瘫患者应用运动想象疗法可促进其偏瘫肢体功能恢复，而脑部影像测量技术又进一步证实了运动想象疗法的作用〔15〕。因为老年脑梗死偏瘫患者站立平衡能力较差，患侧肢体负重能力极弱，患侧下肢屈髋屈膝能力较差，因而患者会出现异常步态〔16〕。

本研究结果表明对老年脑梗死偏瘫患者实施想象足背屈训练结合辅助站立平衡训练可显著改善患者下肢运动功能，改善步行质量，提高平衡能力及日常生活能力。分析原因主要为想象足背屈训练时通过干预人员下达指令，让患者大脑模拟训练患侧足背屈训练而不伴有明显肢体活动，刺激患者大脑通过运动记忆激活脑部特定区域，以起到提升患肢运动能力的作用〔17〕。老年脑梗死后因为患者自身运动或感觉传导通路出现障碍，患侧肢体肌力发生明显衰退，身体重心出现偏移，其双下肢承重的对称性被破坏，健侧下肢承受躯体更多重量，而患肢负重能力明显衰退，造成患肢双下肢负重不对称。上述患者双下肢的不对称会对其健侧肢体造成负担的同时明显增加了躯体重心转移的难度，影响患者步行能力及日常生活能力。而通过辅助站立平衡训练，帮助患者逐步恢复机体平衡功能，促进患者偏瘫肢体恢复正常功能，在患者训练过程中可根据自身承受能力自行选择不同倾斜角度，从而促使患者逐步适应正确步行姿态。患者在站立负重时可有效刺激偏瘫关节和肌肉本体感受器，促使关节周围肌肉紧张度明显上升，增强肌张力，通过对小腿三头肌持续牵拉后可有效降低踝跖屈肌张力，进而有效抑制足下垂，最终帮助老年患者改善机体平衡能力，提升步行能力〔18〕。此外，本研究中可见通过给予老年患者想象足背屈训练结合辅助站立平衡训练有效降低了其并发症发生率。原因主要与该锻炼方式有效提升了老年患者活动能力和行走能力，从而显著降低了下肢深静脉血栓、压力性溃疡等并发症的发生率。

综上所述，想象足背屈训练结合辅助站立平衡训练应用于老年脑梗死偏瘫患者中可改善下肢运动功能和平衡能力，提高日常生活能力，降低并发症发生率。