老年性神经根型颈椎病与肩周炎鉴别诊断及其与临床治疗效果相关性

刘国雄 林定坤 匡桥贵 喻欣荷 秦佼 何兴凤 肖龙 刘访 龚云 张浩

(1贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001；2广州中医药大学第二临床医学院；3贵州中医药大学；4贵州省普定县中医医院)

神经根型颈椎病是由于颈椎相关大、小关节及肌肉、筋膜等软组织继而发生退行性变，使神经根受压，引起项部、上肢症状及功能障碍〔1〕，在我国的发病率为7%～10%，其中神经根型颈椎病的发病率占所有颈椎病的60%～70%〔2，3〕。肩关节周围炎主要表现为肩部疼痛及关节活动范围受限为特点，是肩部相应关节及肌肉、筋膜与关节囊等软组织的退行性变和炎症性疾病。属于中医痹证范畴内，世界卫生组织在1996年把肩周炎纳入针灸治疗范畴之内，针灸在治疗肩周炎具有特有的优势〔4〕。在临床治疗中，发现二者的症状、体征多数相同，且好发于中老年人，并且二者易混合发病，因此在临床易发生神经根型颈椎病与肩围炎的误诊。故而对神经根型颈椎病与肩围炎的鉴别诊断归纳总结，并在此基础上探索一种对老年人消耗小，且行之有效针灸治疗方法。

1 资料和方法

1.1基本资料 选择2017年6月至2019年10月贵州中医药大学第一附属医院分院普定县中医医院收治神经根型颈椎病与肩周炎患者378例，随机分5组，观察1组(颈椎病)78例，男36例、女42例，年龄(59.3±3.6)岁。对照1组(颈椎病)79例，男38例、女41例，年龄(65.7±4.7)岁。观察2组(肩周炎)71例，男34例、女37例，年龄(64.8±4.4)岁。对照2组(肩周炎)74例，男35例、女39例，年龄(60.3±3.2)岁。观察3组(颈、肩结合)76例，男36例、女40例，年龄(59.8±3.9)岁。临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①年龄50～70岁；②无肝肾功能不全者；③治疗前1 w没有使用过镇痛药物；④符合《中医病证诊断疗效标准》诊断标准；⑤长期颈肩疼痛史伴肩关节活动障碍。排除标准：①医嘱遵从性差，随访依从性差者；②中途发生严重不良反应者；③合并慢性消耗性疾病者；④患有精神疾病患者。

1.3方法 对照1组：颈椎病行布托水平牵引加依托考昔片(杭州默沙东制药有限公司，批准文号：国药准字J20180057，规格：60 mg/片)治疗，牵引每次20～30 min，每天1次。必要时口服依托考昔片60 mg，连续治疗2 w。对照2组：肩周炎给予依托考昔片(同对照1组)口服，每天1次，每次60 mg，连续治疗2 w。观察1组：颈椎病平衡针治疗在颈项部找出筋结，一般位于C5-6棘突旁软组织，予0.35 mm×40.00 mm一次性使用针灸针进针，针尖指向疼痛部位，刺到筋结，用泻法，行针1 min，可不留针。局部取穴：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷穴。针用平补平泻，行针30 s，留针30 min。所选腧穴予75%酒精棉球常规消毒，针具选用0.30 mm×40.00 mm一次性使用针灸针，治疗每日1次，连续治疗2 w。观察2组：肩部对称取穴治疗根据疼痛部位，经络循行，选取五输穴及局部腧穴，局部取穴主要有肩髃、肩贞、肩髎、臂臑、阿是穴。所选腧穴予75%酒精棉球常规消毒，治疗时先取五腧穴，针具选用0.35 mm×40.00 mm一次性使用针灸针，针用平补平泻法，行针1 min，行针后留针。隔10 min后再次行针，行针完毕后取针；局部腧穴针具选用0.35 mm×60.00 mm一次性使用针灸针，得气后取1 段长约2 cm的清艾条插在所取穴位针柄上，点燃施灸，完毕后将针取出。肩周炎早期症状以疼痛为主要表现的病人，针灸治疗可每日进行1次，后期主要表现为关节功能运动障碍患者，治疗采取隔日1次，连续治疗2 w。观察3组：颈、肩综合同时行平衡针与对称取穴治疗，每日一次，连续治疗2 w。

1.4观察指标

1.4.1依据《中医病症诊断疗效标准》〔5〕进行疗效判定 治愈：症状完全消失，颈肩及上肢功能完全恢复，或者症状缓解≥90%；显效：症状明显缓解，颈肩及上肢功能基本恢复，75%≤症状缓解<90%；有效：症状有所减轻，颈肩部功能有所缓解，30%≤症状缓解<75%；无效：症状未见明显好转或者加重，症状缓解<30%。

1.4.2疼痛(VAS)评分〔6〕对患者疼痛程度进行评估，从0～10分，0分代表无疼痛，10分代表疼痛剧烈，疼痛与评分呈正比。

1.4.3颈椎功能障碍指数评分 总分50分〔7〕，分数越低病情越轻，分数越高病情越严重。

1.4.4肩痛和残疾指数(SPADI)〔8〕分为疼痛亚量表及功能障碍亚量表，前者共5项，每项10分，总计50分，后者共8项，每项10分，总计80分，分值越低状况越好，分值越高越严重。

1.4.5肩关节活动度〔9〕正常情况，选取前屈90°、外展90°、后伸45°三组测量，采用专用康复量角器，对治疗前后患者肩关节的各方向活动度进行测量。

1.5统计学处理 采用SPSS20.0软件进行单因素方差分析、χ2检验、Kruskal-Wallis秩和检验。

2 结 果

2.1VAS评分及颈椎功能障碍指数评分 各组治疗前VAS、颈椎功能障碍指数评分比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察1组VAS、颈椎功能障碍评分显著低于对照1组(P<0.05)；观察2组VAS、颈椎功能障碍指数评分显著低于对照2组(P<0.05)；观察3组VAS、颈椎功能障碍指数评分显著低于观察1组及观察2组(P<0.05)。见表1。

2.2SPADI评分 治疗前各组SPADI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察1组疼痛亚量表及功能障碍亚量表评分显著低于对照1组(P<0.05)；观察2组疼痛亚量表及功能障碍亚量表评分显著低于对照2组(P<0.05)；观察3组疼痛亚量表及功能障碍亚量表评分显著低于观察1组及观察2组(P<0.05)。见表1。

表1 各组治疗前后VAS、SPADI评分及颈椎功能障碍指数评分比较分)

2.3肩关节活动度 治疗前各组肩关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后肩关节活动度观察1组显著大于对照1组(P<0.05)；观察2组显著大于对照2组(P<0.05)；观察3组显著大于观察1组及观察2组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后各组肩关节活动度

2.4各组治疗效果比较 观察1组临床疗效显著优于对照1组(P<0.05)；观察2组临床疗效显著优于对照2组(P<0.05)；观察3组临床疗效显著优于观察1组及观察2组(P<0.05)。见表3。

表3 各组临床疗效比较(n)

3 讨 论

神经根型颈椎病主要由于颈椎骨、椎间结构及软组织等退行性改变，致脊髓和神经根受压，进而造成感觉和运动的功能障碍。早期临床症状包括颈肩疼痛、躯干异常感、上下肢感觉障碍及运动功能异常等。晚期还可表现为下肢运动功能丧失、肌腱发生无意识的活动及相关肌组织发生萎缩等问题〔10，11〕。肩周炎是肩部关节及软组织发生慢性炎症及劳损，使局部发生粘连，活动疼痛受限，致功能障碍的一种疾病〔12〕。西医分析，二者在发病机制相差甚大。中医学分析，两皆为病因病机，虚实夹杂，正气亏虚，气血失和，筋皮骨衰，复感风寒湿之邪，郁闭腠理，流注关节，气血阻滞，筋脉拘挛〔13，14〕。可谓大相径庭。因此在临床治疗中，肩周炎与颈椎病也存在极大相似性，其中神经根型颈椎病与肩周炎的共性最高，占颈椎病分型的一半以上，以下皆为其共有症状及体征，症状有头或肩胛区疼痛、手指麻木感、眩晕头痛合并视力障碍，既往颈痛史等；体征有患侧棘突旁压痛、颈神经对应区皮肤痛觉改变、天宗穴压痛、臂丛神经张力试验阳性、肱骨结节间沟部压痛等，都有极高的共有性〔15〕。所以在临床容易误诊，漏诊、不易诊断及二者同时发病情况。基于此探讨老年性神经根型颈椎病与肩周炎的诊断、鉴别诊断、治疗性诊断及相关临床疗效，是讨论及研究的目的。

在疾病的鉴别诊断中，则需要一些特有的特有体格检查及辅助检查帮助鉴别。体格检查颈椎病可通过椎间孔挤压试验与肩周炎肩峰撞击试验进行鉴别〔16〕。X线检查颈椎病可表现为椎间隙变窄、纤维环钙化、髓核钙化、真空征及关节面软骨下骨质增生、囊变；椎体缘骨刺形成、骨质增生；斜位片可见赘生物及韧带钙化致椎管狭窄等〔17，18〕。并伴生理曲度丧失，动力位功能减退，多数颈椎侧弯，少部分伴颈椎不稳〔19〕。肩周炎X线显示大结节处骨皮质密度增高、厚度增加，肱骨头皮质下松质骨疏松、密度降低、患肢肱骨大结节远端骨皮质变薄，骨小梁变细、断裂、减少及间隙加大；肩关节有囊样改变；肩锁关节与肩胛盂周围形成骨赘，肩峰下间隙减小。肩峰下脂肪线模糊且部分消失，肩部软组织内片状或斑点状钙化，肩峰下滑囊增厚等〔20〕。磁共振成像(MRI)检查斜矢状能直接准确椎间孔狭窄程度，在矢状定位线，与矢状面呈45°，可以清楚直观地显示椎间孔狭窄程度〔21〕。准确直观地看到颈椎骨组织及软组织病变及脊髓神经受压情况。MRI下肩关节囊明显增厚、纤维化，所以腋窝关节囊厚度在本病的诊断中起重要作用〔22，23〕。研究表明，关节囊厚度大于4 mm即可诊断为粘连性关节囊炎〔24〕。在斜冠状面下关节囊厚度大于3 mm亦可确诊〔25〕。斜冠状测量腋窝关节囊厚度及喙肱韧带厚度，斜矢状面测量喙肱韧带厚度，结果表明3期厚度大于2期、2期厚度大于1期〔26〕，结合影像表现，为推测和诊断肩关节周围炎以及预测病程的迁延，病情的发展，治疗的临床疗效，疾病转轨提供客观依据。

在颈椎病治疗中，筋结见于《黄帝内经.灵枢》，其病因病机，因脏腑失调、外感邪气、七情劳损，致津液停聚、痰瘀互生、流注关节、瘀滞脉络，久之瘀浊则成结，经脉不通，气血不畅，筋失濡养，表现为不通则痛及不荣则通，伴关节不利。以筋结处为阿是穴，采用泻法，行针1 min，不留针。使邪外走，打通经络，畅通脉道，恢复气血。在本病的诱因中，寒邪居重，取大肠经及三焦经等阳经上的相关穴位，引动阳气，以达寒邪，并且两条行循肩部的前后及头颈部，采用经络的远治法从而达到改善症状，治疗疾病的目的。肩周炎治疗也选取阳经的穴位，皆过颈肩部，在针刺的同时，兼以艾灸，主要用于引动阳气，打通脉道，活血化瘀的作用，与颈椎病治疗机制相似。现代研究表明，针灸可以解除局部粘连及肌肉痉挛，改善局部血流供应状况及微小循环，缓解神经牵张刺激，减轻或消除炎症及水肿，并能及时缓解疼痛〔27，28〕。进而改善症状，达到治疗疾病的目的。

从上述可知，二者在症状、体征、影像表现、诊断、治疗效果具有复杂性和相关性。存在以上情况，虽然影像学检查对于肩周炎及神经根型的诊断与鉴别诊断，起重要作用，但在临床实际情况中，存在影像学表现与临床症状体征不符，与治疗不符的情况。在治疗时即要根据影像表现，又要考虑症状及体征。可进行诊断性治疗，及时调整治疗方案，达到治愈该疾病的目的。或者两者同时发病，可结合两者的治疗方法进行综合治疗。