自立支援老年照护新模式在养老机构老年痴呆患者中的应用

黄小琼 屈剑锋 陈仰昆 吴笑君 张凯航 周柯 陈丽静 韦芳 翁汉育

(1东莞市人民医院神经内科，广东 东莞 523059；2东莞市东坑医院护理部)

痴呆不仅严重影响患者日常生活自理能力(ADL)，而且是老年人继心脏病、肿瘤、脑卒中之后的第四位致死原因〔1〕。随着我国老年人口的上升，老年痴呆患者的人数也不断增加〔2〕，无疑给患者家庭及整个社会、医疗、经济带来了极大的负担。目前，国内老年痴呆患者的居家和机构照顾体系尚未完善，养老机构缺失老年痴呆患者的照护标准，易形成全包式甚至病态照顾〔3,4〕，对老年痴呆患者病情、康复及自理产生较大影响。自立支援理念源于日本长期照护领域，是指通过多学科团队合作，以人为中心，鼓励老年人在可动范围内，挖掘潜在机能并利用现有能力完成日常起居〔5〕。目前，自立支援在国内老年人照顾领域暂未见完善的相关构建及研究。本研究探讨自立支援老年照护新模式在养老机构老年痴呆的应用效果。

1 对象和方法

1.1研究对象 选取东莞市东坑医院护理院2020年8月入住大于1个月的老年痴呆患者为本次研究对象。纳入标准：①65岁及以上；②根据美国精神疾病诊断与统计手册修订版第四版标准(DSM-Ⅳ-R)存在记忆力减退、其他认知能力减退、认知衰退足以影响认知功能及日常生活。排除标准：①合并严重心肺疾病；②意识障碍、谵妄等导致痴呆症状；③不配合本次研究调查。采用随机对照研究，将入选120例老年痴呆患者按照临床痴呆评分(CDR)进行分层分组设计，轻中度80例，重度40例。其中，2例患者因资料不全剔除研究，60例进入实验组，58例进入对照组，两组资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组基本资料比较〔n(%)〕

1.2干预方法 对照组应用常规照护模式。由机构照护人员给予生活性照护、安全性照护、陪伴和娱乐照护。其中，生活性照护包括进食、排泄、清洁、活动等，安全性照护包括预防跌倒、走失等。干预时间为6个月，每名养老机构照护人员照护6～8例老年痴呆患者。实验组应用自立支援老年痴呆照护新模式。在常规照护的基础之上，按照老年痴呆患者的个体性、介护等级评定，结合自立支援制定照护计划，同时根据患者自立情况进行照护计划的动态调整，具体实施如下。(1)自立支援三阶段照护：①第一阶段照护主要增强老年痴呆患者的个人残存能力。例如老年痴呆患者受到疾病或者事故的影响，导致无法正常使用右手时，则重点对患者实施左手灵活度、左手替代部分功能的锻炼。②第二阶段照护主要发挥老年痴呆患者的环境力量作为补充。例如老年痴呆患者受到肢体偏瘫的影响，导致手部的灵活度下降、无法自行完成系扣子等日常生活行为时，则考虑改变为按扣样式、改用魔术贴粘块等简单操作。③第三阶段照护主要改造老年痴呆患者的生活环境。例如老年痴呆患者在单纯开发自身残存能力(第一阶段)、发挥环境力量(第二阶段)之后，仍然不能完全解决问题，则考虑对患者生活环境进行大范围改造，包括使用轮椅也可自由出入各个房间、自行拿取物品等无障碍住宅改造。(2)自立支援基础四大核心照护：①每日饮水1 500 ml及以上。②每日食物1 500 kCal热量及以上，保持日常的食物，同时落实预防误吸措施。③排泄最终是摘掉纸尿裤、自立排泄、达到每1～3 d大便1次，同时落实排泄的4个战略，分别为水分干预、终止泻药、步行练习、厕所内排泄。④每日运动30 min及以上，运动项目为步行。(3)自立支援6大类型照护：①认知力衰退型主要表现为容易迷路或者走失、记忆力下降、时间和地点定向力下降、执行和理解能力下降。照护内容主要为对老年痴呆患者进行语言、记忆、思维、认知、定位的益智训练，1次/d，30 min/次。同时采取设置房前粘贴患者自行制作的手工图案、厕所门前粘贴马桶图案等常用地区特殊标志设定。②身体不适型主要表现为兴奋、躁动、走来走去等行为活动。照护内容主要根据基础四大核心执行。③环境不适型主要表现为排斥、抗拒不熟悉的环境和人。照护内容主要为与老年痴呆患者进行亲切互动和有效沟通、摆放患者常用和记忆深刻的物品、使用物品或照片等讲述激励事件、保持用物与常居住卧房或居家环境一致。④矛盾型主要表现为情绪不稳定、容易激惹或低落，甚至出现被害妄想、异食癖、玩弄便等，部分表现为攻击性行为和角色紊乱。照护内容主要对老年痴呆患者的现实自我形象进行重新挖掘和修正、塑造角色、营造人际关系、消除矛盾。⑤游离型主要表现为抑郁、自言自语、不吃不喝、不接受现实刺激而自我封闭。照护内容主要对老年痴呆患者进行适当刺激和爱抚、恢复现实感觉。⑥回归型主要表现为定向力障碍、徘徊、回归到过去。照护内容主要为与过去交往、减少不必要的药物。

1.3评价指标 分别在老年痴呆患者干预的0个月(基线)、3个月、6个月，进行干预效果相关指标评价并记录卧床情况，具体评价方法如下。(1)功能独立性评定(FIM)量表〔6〕分为自我料理、括约肌控制、转移能力等6个维度，共18个条目，各条目1～7分，总分18～126分，评分越高表示功能及独立生活活动自理能力越强。(2)ADL量表〔7〕共10个条目，其中2个条目为0～5分，6个条目0～10分、2个条目0～15分，总分0～100分，评分越高表示ADL强。(3)老年痴呆生活质量量表(QOL-AD)〔8〕：量表内容包括记忆、身体健康状况、精力等13个项目，各项目评分1～4分，总分为13个项目评分之和，总分1～52分，评分越高表示老年痴呆生活质量越好。(4)Zarit照顾者负担量表(ZBI)〔9〕包括健康情况、精神状态、经济等4个维度，共22个条目，各条目0～4分，总分0～88分，评分越高表示照顾者负担越重。(5)临床痴呆评分(CDR)〔10〕包括记忆、定向力、判断与解决问题的能力等6个项目，各项目评分不叠加，根据总的评分标准将6项评分综合成一个总分，0分表示正常、0.5分表示可疑、1分表示轻度、2分表示中度、3分表示重度，评分越高表示认知受损程度越严重。(6)简易精神状况检查量表(MMSE)〔11〕包括定向力(0～10分)、记忆力(0～3分)、注意力和计算力(0～5分)、回忆能力(0～3分)、语言能力(0～9分)5个项目，共11个条目，总分0～30分，评分越低表示痴呆程度越严重。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、Fisher精确性检验、t检验、Mann-WhiteneyU秩和检验。

2 结 果

2.1两组FIM评分比较 两组干预3、6个月自理能力评分、干预6个月行走评分有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.2两组ADL、QOL-AD、ZBI、CDR、MMSE评分和卧床情况比较 两组干预3、6个月ADL评分、QOL-AD评分、卧床率有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表2 两组FIM评分比较〔M(Q1～Q3)〕

表3 两组ADL、QOL-AD、ZBI、CDR、MMSE评分和卧床情况比较〔M(Q1～Q3)，分〕

3 讨 论

本研究说明相较于常规照护模式，自立支援老年照护新模式的应用效果更好，可有效改善养老机构老年痴呆患者的功能及独立生活活动自理能力。这与相关报道结果一致〔12〕。主要原因分析：自立支援老年照护新模式可帮助老年痴呆患者在熟悉的生活环境下，根据自身能力来实现生活自理，提高日常生活活动能力。其中，三阶段照护和六大类型照护中一系列针对环境的照护措施，符合患者的生理、心理特征及行为特征，可充分满足养老机构老年痴呆患者的环境需求。如通过改变扣子样式、常用地区特殊标志设定、摆放常用物品、与常居住我方环境用物一致等环境改善措施，可增加患者对养老机构整体环境的亲切感，提高患者对内部居住环境的识别与导向性，引发患者对居住卧房环境的熟悉感。这就有助于促使患者在熟悉环境下，更有信心地运用自身能力，主动进行自我料理、括约肌控制等运动，积极主动地进行交流、社交、转移等活动，从而显著改善养老机构老年痴呆患者ADL。

本研究说明相较于常规照护模式，自立支援老年照护新模式的应用效果更好，可有效提高养老机构老年痴呆患者的ADL及生活质量。这与相关报道结果一致〔13,14〕。主要原因分析：自立支援老年照护新模式可充分发掘并最大限度发挥老年痴呆患者的潜在功能，激发患者的自理意识，提高ADL及生活质量。其中，三阶段照护中手部功能锻炼等一系列针对机体潜能的照护措施，可增强养老机构老年痴呆患者的自理意识，使患者意识导致自身有能力完成或做好一些日常生活行为，从而显著提高患者ADL。四大核心照护中饮食、排泄等一系列针对患者功能及情感的照护措施，可在满足养老机构老年患者生存及安全感需求的同时，增强患者的归属感和自尊，进而改善记忆、精力等潜在功能，显著提高患者生活质量。

本研究说明相较于常规照护模式，自立支援老年照护新模式的应用效果更好，可有效减少养老机构老年痴呆患者卧床。这与相关报道结果一致〔15〕。主要原因分析：自立支援老年照护新模式可有效帮助老年痴呆患者改善失能状态，或者防止失能状态进一步恶化，使患者维持或者恢复身体功能，减少日间不必要卧床或长期卧床。其中，三阶段照护和六大类型照护中住宅改造、益智训练等一系列针对功能障碍的照护措施，可为养老机构老年痴呆患者的日常活动提供辅助，促进患者行走等身体功能恢复的同时，积极引导患者下床活动及走出卧室，从而增加患者的社会支持及与他人的交流，显著减少养老机构老年痴呆患者卧床。