丘脑出血诱发Holmes震颤一例报道并文献复习

李洁，钟根龙，蓝丽康

Holmes震颤（HT）是一种临床罕见且独特的震颤，多继发于各种神经系统疾病，如脑血管病、脑血管畸形、颅内肿瘤、中枢神经系统脱髓鞘疾病及颅脑外伤等，其中以脑血管病最为常见，占50%左右[1]。目前其发病机制尚不清楚，可能与黑质纹状体通路及小脑-丘脑-皮质/齿状核-红核-橄榄体通路有关[2]。HT多出现在原发疾病后半月至24个月，临床通常表现为以病灶对侧上肢为主的低频震颤（＜4.5 Hz），下肢偶尔也可累及，震颤主要影响肢体近端，可以是静止性、姿势性、意向性震颤中的一种或多种震颤形式的组合，伴或不伴其他神经系统症状体征[3]。现对浙江省丽水市人民医院收治的1例丘脑出血后诱发HT的病例进行回顾性分析，报道如下。

1 病例

患者女性，62岁，因“右侧偏身麻木乏力1年，不自主抖动半年”就诊于本院。既往高血压病10余年，左侧丘脑出血病史1年，否认震颤家族史及酗酒史。1年前患者突发右侧偏身麻木伴随乏力就诊于当地医院，完善头颅CT确诊为“左侧丘脑出血（图1）”，治疗后遗留右侧肢体及躯干轻度麻木、力弱。半年前患者逐渐出现右上肢较大幅度不自主抖动，形式不规则，幅度较大，频率较慢，当患者持物或维持某一姿势时尤其明显，右下肢也有类似上肢样不自主抖动，但程度相对较轻，曾反复就诊于多家医院，具体诊治情况描述不详。到本院就诊时正在服用氟哌啶醇片2 mg/次，3次/d；盐酸硫必利片100 mg/次，3次/d，1个月余。患者右侧偏身不自主抖动无明显改善，且出现头晕乏力等症状。入院检查：血压125/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），一般内科查体未见异常。神经系统阳性体征：右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力略高，呈“折刀样”，右侧肢体腱反射略活跃。右侧偏身浅痛觉略减退，右上肢可见明显姿势性及意向性震颤，幅度较大，不规则，右上肢轮替动作笨拙，右下肢踏地动作笨拙。辅助检查：三大常规、血生化、铜蓝蛋白、自身免疫抗体全套、甲状腺功能、血液涂片等均未见明显异常。头颅MRI提示左侧丘脑软化灶（图2～4），头颅CTA提示轻度脑动脉粥样硬化（图5）。临床诊断为“HT”。给予口服多巴丝肼片375 mg/d治疗，根据患者病情逐渐加量至750 mg/d；3个月后患者震颤症状仅得到轻度改善，随即加用氯硝西泮片1 mg/d口服，并逐渐加量至3 mg/d；4周后患者震颤明显改善，未出现明显相关不良反应。Fahn-Tolosa-Marin震颤评定量表（TRS）评分由治疗前的总分59分，降低为治疗后4个月的22分。随访至今症状控制良好。

图1 头颅CT

图2 头颅MRI

图5 头颅CTA

2 讨论

HT为一种相对罕见的症状性低频（＜4.5 Hz）震颤，主要影响近端肢体，上肢受累常见，偶累及下肢。可继发于各种神经系统疾病，脑血管意外诱发HT较常见，多在脑血管意外后1个月至2年出现，震颤延迟现象可能与损伤后中枢神经通路重塑有关[4]。本例患者既往有高血压病史，头颅CT提示左侧丘脑出血，CTA提示脑动脉粥样硬化，未见血管畸形，免疫相关检查正常，临床主要表现为对侧肢体低频、波幅高且不规则的混合性震颤，上肢受累明显，伴右侧偏身浅痛觉减退及轻度力弱，未发现运动迟缓、强直及其他神经系统症状体征，符合“HT”诊断，但需注意与其他运动障碍性疾病鉴别。

目前HT的病理生理机制尚未完全阐述清楚。多数学者认为HT的发生和黑质纹状体通路及小脑-丘脑-皮质/齿状核-红核-橄榄体通路有关[2]。Joutsa等[5]研究发现HT的发生与小脑-红核-丘脑和苍白球-丘脑环路有关。根据黑质纹状体通路机制，多巴胺能药物是HT的一线治疗，临床也有使用多巴胺能药物及多巴胺受体激动剂治疗有效的报道[6]。但本例患者口服大剂量左旋多巴3个月后症状仅轻度改善，这提示黑质纹状体通路可能并不是HT发生的必要条件和唯一条件。脑内多巴胺水平和多巴胺能神经元损伤程度呈正相关[7]。有研究证明部分HT患者多巴胺水平处于正常范围，多巴胺制剂仅对约一半HT患者有效；因此推测本例患者多巴胺治疗效果欠佳可能与多巴胺能神经元损伤程度较轻有关。丘脑是重要的灰质核团，其腹前核和腹外侧核接受来自小脑、红核、苍白球、黑质等纤维传入，并与大脑皮质运动区联系，参与调节躯体运动及协调锥体外系的随意运动。本例患者加用氯硝西泮片后震颤明显缓解，推测可能是药物阻断小脑-丘脑-皮质通路，或者是作用于病灶内神经元或病灶周围正常脑组织，抑制受损神经元异常兴奋性放电，阻止其扩散而起到缓解震颤的效果。吕心煌等[8]研究发现氯硝西泮对HT有效，但有效率及详细治疗机制并无详细报道。此外，也有其他抗癫痫药及胆碱能受体阻断剂等用于HT治疗的报道，但疗效不一。外科手术可考虑立体定向丘脑毁损术或脑深部电刺激[9]。

图3 头颅MRI

图4 头颅MRI

关于HT的国内外报道均较少，临床工作中应加强识别，尤其注意和其他伴随震颤的疾病鉴别。对于脑血管意外后半年至1年出现的震颤，需警惕HT可能。多巴胺制剂为一线治疗药物，效果欠佳可考虑联合氯硝西泮，外科手术也可选择，但具体疗效仍需进一步验证。