基于信息技术的居家糖尿病老人长期照护路径的构建及应用研究

杨 璐，陈 倩，齐翠萍，王 迪，魏秀红

潍坊医学院护理学院，山东 261053

《2019 年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2019 年末全国60 岁及以上人口达25 388 万人[1]，占全国总人口的18.1%。民政部预测“十四五”期间全国老年人口将突破3 亿人，我国将迎来新一波养老照护新浪潮[2]。2010 年流行病学调查显示，我国糖尿病病人以2 型糖尿病居多，60 岁以上老年人的患病率高达22.86%[3-4]。《中国2 型糖尿病防治指南（2017 版）》指出，病人的日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一，且这种自我管理教育和支持应是以病人为中心的、个体化的，并且是长期的、贯穿糖尿病治疗的始终[5-7]。腾讯发布的《老年用户移动互联网报告》指出，近5 年老年人触网速度是互联网普及速度的1.6 倍[8]。截至2020 年6 月，我国60 岁以上网民占比达10.3%[9]，信息技术正进一步向中高龄人群渗透。众多学者[10-11]认为建立“智慧养老”服务平台，打破了传统空间上的束缚，使居家老人晚年生活更舒适安逸。但目前信息技术在慢性病长期照护领域的应用还相对较少，今后全社会将继续致力于推进解决老年人所面临的智能技术困难，满足老年人在就医与日常生活护理等方面的需求，为信息化慢病照护的发展提供有力基础。因此，本研究以居家糖尿病老人的需求为依据，构建一个以老人为中心、以居家为基础、以社区为依托、以医疗机构为支撑的信息化长期照护路径，通过打造“没有围墙的糖尿病老人照护体系”，提升老人自我管理行为，帮助糖尿病老人实现居家自我照护。

1 资料与方法

1.1 研究对象资料

1.1.1 需求调查与路径设计阶段 采用整群分层抽样的方法，于潍坊市6 个社区选取符合纳入排除标准的糖尿病老人300 例进行问卷调查。纳入标准：符合世界卫生组织（WHO）1999 年发布的糖尿病诊断标准；年龄≥60 岁；具备正常的人际沟通和表达能力，无严重的视听障碍。排除标准：患有精神疾病及认知障碍的病人；疾病处于急性期需住院治疗者；合并其他重要脏器功能严重障碍者。

1.1.2 路径有效性验证阶段 采用目的抽样法，在300 例接受长期照护需求调查的居家糖尿病老人中，选取15 例具备使用智能手机能力的居家糖尿病老人进行小范围实证研究，并对其有效性进行评价。

1.2 研究工具与方法

1.2.1 长期照护需求调查 使用官庆妮[12]设计的“糖尿病病人出院后社区延续护理需求调查问卷”。该问卷包括3 部分内容。①一般资料：包括年龄、性别、居住方式、医保类型、照护情况等信息。②疾病资料：包括病程、当前治疗方式、并发症情况等。③长期照护需求情况：主要是长期照护的方式和内容。内容包括糖尿病护理、糖尿病并发症预防和护理和健康管理3 个维度、27 个条目。需求程度采用Likert 5 级评分，有“非常不需要”“不需要”“不确定”“需要”“非常需要”5 个等级，分别赋值1～5 分，得分越高则需求程度也越高。本研究将选择“非常需要”和“需要”视为对该照护项目有需求，选择“非常不需要”“不需要”和“不确定”者视为对该照护项目无需求，以此来计算需求得分。问卷的发放由研究者亲自进行，向具备使用智能手机能力的老人发放电子问卷，向无智能手机的老人提供纸质问卷。在调查过程中，对于不具备自行填写能力者，由调查者向其解释、指导，让其做出口头回答，调查者记录。每填完1 份问卷，由调查者检查核对有无漏填项，以保证回收问卷数据的完整性。

1.2.2 长期照护路径设计 本课题研究小组由2 名老年护理专家、2 名临床护理专家、4 名护理学研究生、2 名社区卫生服务中心人员和1 名“信息技术+养老”技术人员组成。根据居家糖尿病老人长期照护需求调查情况，提取糖尿病老人在居家照护过程中存在的痛点，根据痛点析出长期照护路径设计的触点，并在查阅国内外文献数据库的基础上，通过小组会议和头脑风暴的方式，构建基于信息技术的居家糖尿病老人长期照护路径。

1.2.3 长期照护路径有效性验证

1.2.3.1 验证前 由研究小组成员教会老人及其家属或照护者使用长期照护线上平台，并将老人个人健康档案录入平台，以便获取其个人健康数据及糖尿病相关情况。

1.2.3.2 验证中 ①老人需每日上传血糖值、饮食、运动及用药情况，研究小组成员作为平台管理人员可通过后台获取老人上传的数据和手机运动步数，以检验老人的平台使用情况。如发现老人数据缺失，则说明发生遗忘疏漏，由研究小组成员通过微信、电话及上门随访等方式进行督导。②每周一、周三、周五发布疾病护理、并发症预防及护理和健康管理相关知识，形式包括文字、图片和音频视频等。发布前，由研究小组中临床护理专家对知识的正确性进行审核，以保证所发布内容的科学性。老人及其家属或照护者对某方面知识有需求可通过平台进行反馈，研究小组适当增加该类知识的发布，以满足老人的个性化需求。③当老人需要对药物剂量需要调整时，可在平台选择家庭访视时间，预约社区医生上门，如需向上级医院转诊，可通过平台进行预约挂号；病友交流板块为老人及其家属或照护者提供了与其他病人交换疾病自我照护心得与经验的便利条件，此外老人还可通过平台预约社区健康体检、心理咨询等；当老人有健康问题时可在线咨询，研究小组人员可即时回复，以及时解决老人的问题与需求。④若老人出现糖尿病急性并发症时，可通过一键呼救功能将定位发送至平台，平台管理人员接到呼救信息可迅速找到老人进行及时救治，以防发生严重后果。

1.2.3.3 验证后 为期6 周的使用结束后，应用量表进行有效性和可行性评价。

1.2.4 长期照护路径有效性评价 采用中文版老年糖尿病病人自我管理行为量表分别在应用前和应用后对老人的自我管理行为能力进行评价。该量表是Seo等[13]于2017 年编制，经张永叶[14-15]汉化和检验量表具备良好的信效度。量表共包括积极锻炼、健康饮食、药物治疗和血糖监测等7 个维度、14 个条目。条目1～条目8 采用Likert 4 级评分法，“总是”“经常”“偶尔”“从不”分别赋值0～3 分；条目9～条目14 为“是”和“否”选项，其中条目9 选择“是”计3 分，选择“否”计0 分；条目10～条目14 中选择“是”计0.6 分，选择“否”计0 分，总分为0～30 分，分值越高老年糖尿病病人自我管理行为越好[16]。

1.3 统计学方法 定性资料采用频数、构成比（%）进行描述，定量资料采用均数±标准差（±s）描述，比较采用t检验。检验水准为α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 长期照护需求情况 本次调查的300 例居家糖尿病老人中，有267 例（89%）持肯定态度并且愿意接受长期照护，仅有33 例（11%）对表示不需要长期照护。居家糖尿病老人长期照护总体需求得分为（3.53±0.69）分，处于中上水平。在糖尿病护理方面以糖尿病相关健康教育、血糖监测指导等为其主要需求；在糖尿病并发症预防及护理方面，老人的需求情况与其所患并发症种类相关；在健康管理方面，老人更需要便捷的健康咨询服务和生活方式指导等。见表1。

表1 居家糖尿病老人长期照护需求情况（n=300） 单位：例（%）

2.2 基于信息技术的居家糖尿病老人长期照护路径的构建

2.2.1 居家糖尿病老人长期照护痛点、触点提取 根据问卷调查结果，提取出糖尿病老人在居家过程中存在的用药、自我监测及日常就医及咨询服务等12 个关键情境，并分析出对应的痛点、触点以及期望，为长期照护路径设计提供依据。见表2。

表2 居家糖尿病老人长期照护痛点、触点及期望提取

2.2.2 形成基于信息技术的居家糖尿病老人长期照护路径 由糖尿病疾病护理、糖尿病并发症预防及护理和健康管理3 个子路径组成。

2.2.2.1 糖尿病疾病护理子路径 糖尿病疾病护理基于糖尿病治疗的“五驾马车”，因此包含血糖监测、饮食疗法、运动疗法、口服降糖药和注射胰岛素五大板块，见图1。

图1 居家糖尿病老人疾病护理子路径

2.2.2.2 糖尿病并发症预防及护理子路径 糖尿病并发症分为急性并发症和慢性并发症，急性并发症往往需要及时就医，而慢性并发症的控制主要依靠日常的预防和护理，因此将居家糖尿病老人并发症护理路径分为两大板块，详见图2。

图2 居家糖尿病老人并发症预防及护理子路径

2.2.2.3 健康管理子路径 居家糖尿病老人健康管理涵盖范围较广，包括老人健康档案的建立与管理、定期体检、心理关怀、病友交流及家庭访视等，见图3。

图3 居家糖尿病老人健康管理子路径

2.3 长期照护路径有效性验证 在应用基于信息技术的长期照护路径后，老人在饮食、运动、用药、自我监测、积极应对、处理问题和降低风险等方面的认知程度和积极程度明显高于与路径应用前（P＜0.05）。但在每年定期进行眼科检查、牙科检查及戒烟方面，应用前后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 路径应用前后居家糖尿病老人自我管理行为评分比较(±s，n=15) 单位：分

表3 路径应用前后居家糖尿病老人自我管理行为评分比较(±s，n=15) 单位：分

维度积极锻炼P健康饮食应用前0.67±0.60 0.73±0.77 0.80±0.65 1.07±0.68应用后1.87±0.72 1.80±0.75 2.13±0.72 1.87±0.81 t 值-6.00-4.00-6.33-3.60＜0.001 0.010＜0.001 0.030药物治疗处理问题积极应对降低风险条目1 周最少锻炼5 次每天锻炼在30 min 以上摄入蔬菜、全麦、富含纤维等健康食品避免饮酒及酒精类饮料，减少高糖类、高脂食物摄入用药规律（口服降糖药或注射胰岛素）定期规律监测血糖水平随身携带糖果，防止低血糖发生调节并管理心理压力发现疾病相关问题，及时寻求帮助对引发疾病并发症的行为积极预防定期、规律到定点医院检查血压、血糖及足部检查每年定期进行眼科检查每年定期进行牙科检查戒烟0.80±0.65 1.13±0.72 1.00±0.73 0.73±0.57 1.20±0.54 0.32±0.30 0.28±0.30 1.87±0.72 2.07±0.85 2.20±0.65 2.00±0.63 1.93±0.57 0.56±0.15 0.52±0.20-4.68-4.53-3.85-5.10-3.56-3.06-2.45＜0.001＜0.001 0.020＜0.001 0.030 0.009 0.028总分0.08±0.20 0.08±0.20 0.40±0.28 9.37±1.60 0.20±0.28 0.16±0.27 0.48±0.24 20.21±2.65-1.38-1.47-0.81-16.78 0.189 0.164 0.430＜0.001

3 讨论

3.1 构建基于信息技术的居家糖尿病老人长期照护路径的必要性

3.1.1 老年人口基数大，长期照护需求多 依照我国目前的老年人口基数、老龄化程度及经济水平，发展融合互联网技术的社区居家长期照护模式是必然趋势[17]。本研究对300 例居家糖尿病老人长期照护需求进行调查，半数以上的老年人患病时长超过10 年且出现不同程度的并发症，但老人自我健康管理依从性不强、效果不理想，有46%的老人的在居家过程中并未保持规律的血糖监测。接受调查的居家糖尿病老人中，89%都表示愿意接受长期照护，其中以选择电话随访、上门指导及网络咨询的老人居多。老人对糖尿病相关健康知识需求最高，其次是日常饮食与运动的指导；药物治疗方面，老人依据其目前治疗方案，对口服降糖药和注射胰岛素相关知识有着不同程度的需求；在糖尿病并发症预防及护理方面，老人普遍重视程度还不够高，且其知识需求与已患并发症情况呈现相关性，对于未发生的并发症缺乏学习主动性；在健康管理方面，老人大多呈现高需求状态，期望长期照护路径能实现个人自我健康行为管理、照护知识宣教与技能培养、社区范围内的便捷服务与咨询以及协同医疗机构就诊转诊。但本研究调查显示，近80%的老人不需要进行心理疏导，说明大众普遍对于患病后心理健康的重视程度还不够高，这在长期照护过程中是一个亟待解决的问题和挑战。

3.1.2 国家政策扶持，科技发展支撑 美国发布的糖尿病防治指南表明，预防和延缓糖尿病急慢性并发症的关键在于糖尿病病人的自我健康管理教育[18]，但传统健康教育方式中病人处于被动接受状态，健康教育效果不佳。首都医科大学吴瑛院长认为，当前是在医疗护理健康养老领域引入“互联网+”的最佳机遇期，一方面是有国家政策的导向，另一方面是社会需求的导向[19]。2018 年《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》支持搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，同时以高血压、糖尿病等为重点，加强老年慢性病在线服务管理[20]。2019 年《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》指出要建立健全长期照护服务体系，实施“互联网+养老”行动大力推动居家、社区养老融合发展[21]。2020 年国务院印发《关于促进养老托育服务健康发展意见》和《关于切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》提出要构建长期照护服务体系，大力发展养老服务联合体，同时推进互联网、人工智能、大数据等信息技术和智能硬件在养老服务中的深度应用[22]，这些无疑为基于信息技术的长期照护路径的构建提供了坚实基础和有力保障。

3.2 构建的基于信息技术的居家糖尿病老人长期照护路径具有可行性与有效性

3.2.1 老人自我管理能力提高证实路径应用客观、有效 本研究应用基于信息技术的长期照护路径对15 例居家糖尿病老人进行小范围实证研究。由三级甲等医院内分泌科医护人员和社区卫生服务中心工作人员实施远程管理，接受居家糖尿病老人的咨询、及时答疑解惑，也可为疾病管理等知识把关，确保科学性与准确度。由研究小组及时跟进和监督老人方案的执行情况，以确保老人具有良好的使用长期照护路径的依从性，并以老人为中心实现决策共享。线上平台可通过信息储存与健康知识教育功能实现对糖尿病老人血糖情况进行追踪与随访，实施健康教育、个体化饮食与运动指导，且在老人复诊时提供一段时间的健康数据作为参考。在路径应用前后分别对老人进行自我管理行为评分，应用前15 例居家糖尿病老人自我管理行为总分为（9.37±1.60）分，应用后上升为（20.21±2.65）分，差异具有统计学意义（P＜0.001），表明这种基于信息技术的居家糖尿病老人长期照护模式对改善老人的知识水平、疾病康复信念以及健康促进行为具有积极意义。路径应用后，在戒烟方面评分较前无明显上升，主要是因为样本量较少且男女比例较平均，通常女性吸烟情况本就较男性少见；在每年定期进行眼科、牙科检查方面评分较前无明显上升，主要是由于路径有效性验证时间较短，有待长期应用后再评价。但总体来看，路径应用后老人的自我管理行为较前更有利于疾病控制与预后改善。

3.2.2 相比传统健康教育模式，基于信息技术的路径更加科学、便捷、高效 传统方式下，老人在居家过程中能够获得疾病相关知识、接受健康教育最便捷的渠道即社区卫生服务中心。目前，社区卫生服务中心主要通过定期举办健康讲座、组织专家义诊和发放宣传手册等途径供大家学习健康知识。但是健康讲座需要本人亲临现场，这就产生了时间和空间上的矛盾，同时知识的学习取决于讲座主题，老人只能被动接受，不具备自主选择权；义诊专家工作的重心往往更侧重于医院，义诊时间和机会较少，但社区内慢病种类多，义诊人数多，老人进行一次义诊可能需要长时间排队，对老人的体力也是一种考验；宣传手册等纸质资料，通常以文字或图片形式展示，老人视力下降，阅读费力，且容易遗忘，难以再次回顾知识。

但基于信息技术的长期照护路径能很好地解决这些问题，老人可以随时随地打开手机进行学习，轻松打破了时间和空间壁垒，同时老人可以根据个人情况，更有选择性和针对性进行学习，提升了效率，满足了个性化的自我管理需求。此外，路径全程有正规医院的医护人员和社区卫生服务中心人员的参与，信息可靠性比其他渠道更高。同时，路径为老人提供了与其他居家糖尿病老人进行在线交流的平台，这种病友之间的沟通有助于学习他人控制病情、促进健康的日常护理好方法，帮助老人树立积极的心态面对疾病。基于信息技术的长期照护平台可实现文字大小调节，界面简洁、操作方便，更加符合老年人的生理特征，还可提供文字朗读、音频、视频等多种方式，不仅能满足视力下降者的需求，还可将枯燥的文字转换为动画，如用视频展示胰岛素注射方法等，更加便于老人掌握操作方法，且所有健康知识都储存在平台中，易于查找回顾和反复观看。

4 小结

本研究尝试通过互联网信息技术实现老年糖尿病病人的长期照护，利用搭建长期照护信息平台，提高居家糖尿病老人的自我健康管理能力，实现老人的主观能动性最大化，使医院、社区和家庭有机结合，不仅为老人创造了便捷的学习途径，也为医护人员提供了一个新的健康教育模式，节省了人力、物力等资源。希望在未来能够最终搭建一个完善的基于信息技术的糖尿病甚至是慢病长期照护平台为慢病老人的生活提供便利。