误吸风险评估结合约翰霍普金斯循证护理对ICU 老年鼻饲病人误吸及营养状况的影响

杨 燕，吴立新，方秀花，汪 苗，黄 浩，方长太

1.安徽医科大学附属安庆医院(安庆市立医院），安徽 246003；2.皖南医学院护理学院

鼻饲是临床不能经口进食的重症病人肠内营养支持的常用方式，其可保持病人胃肠道黏膜及功能的完整性，有效改善病人预后。但有研究指出，长期鼻饲病人易发生误吸、反流、肺部感染等风险，其误吸液包括唾液、鼻咽分泌物、胃内物质及有毒物质等，可严重影响病人疾病转归[1]。重症监护室（ICU）老年病人病情危重复杂，部分病人伴有不同程度的意识障碍和神经反射迟钝，易增加肠内营养不耐受发生率，造成病人体内代谢及营养功能失调[2]。但据调查显示，ICU 护士对鼻饲病人误吸的认识不全面，且鼻饲操作过程中尚存在不规范行为[3]。误吸风险评估对ICU 危重病人误吸发生率的降低效果已得到有效证实；而约翰霍普金斯循证护理以提出问题、寻找实证及转化应对为主要内容，对于病人误吸的预防及营养的维持均效果明显[4-5]。但临床上关于这两种护理模式对ICU 老年鼻饲病人的影响研究尚少。基于此，本研究比较常规护理和误吸风险评估联合约翰霍普金斯循证护理对老年ICU 鼻饲病人误吸及营养状况的影响，旨在为提高ICU 老年鼻饲病人预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—2019 年10 月在安徽医科大学附属安庆医院进行鼻饲营养治疗的ICU老年病人76 例为对照组，另选取2019 年11 月—2020 年12 月的鼻饲营养治疗病人77 例为观察组。纳入标准：①临床表现、体征及病理诊断确诊为重症者；②年龄≥60 岁；③明确需要进行鼻饲者；④入住ICU 24～48 h进行鼻饲者；⑤临床资料完整，病人及家属知情同意并签署同意书者。排除标准：①入ICU 前已发生误吸者；②ICU 入住＜24 h；③研究期间病情急性加重不能继续参加研究者；④有智力或精神障碍不能配合者。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 护理方法 对照组行常规护理。观察组行误吸风险评估联合约翰霍普金斯循证护理，具体如下。

1.2.1 误吸风险评估 成立护理小组，包括ICU 主任医师1 人、主治医师2 人、主任护师1 人、主管护师1 人、ICU 护师5 人。各医师及护理人员分工明确，根据ICU 老年鼻饲病人病情制定相应护理方案及风险评估表等。并记录护理期间病人病情进程、统计数据。首先，由护理小组首先参考相关文献资料，确定ICU 老年病人鼻饲标准操作流程，制定误吸评估表及方案，并对病人行操作前评估、置管过程、喂养过程等流程再造。其次，误吸风险评估护理实施前，对护理人员进行操作方式规范化培训，内容包括：①误吸理论知识、发生原因、危险因素、发生后的症状及并发症等；②评估表的使用方法、填写要求、评分标准等；③鼻饲规范化操作过程、要点及注意事项等；培训以多媒体授课、小组讨论、情景模拟、理论及操作考试等方式进行，要求护理人员全部达标。鼻饲前，由护士对ICU 病人进行评估，再按照鼻饲标准操作流程行针对性护理，若病人突然出现呕吐、呛咳、血氧饱和度下降等，提示病人可能出现误吸，应立即停止喂养，报告医生，并采取相应解决措施。同时，护士增加巡视次数，加强鼻饲病人监督、检查及记录工作，并对鼻饲过程进行查漏补缺、总结、归纳及反馈，不断改进流程。

1.2.2 约翰霍普金斯循证护理

1.2.2.1 提出实践问题 经护理小组对ICU 鼻饲病人护理方式、过程、注意事项、并发症等问题进行研究及讨论，最终确定ICU 鼻饲病人护理实践可能存在的问题如下：①为什么老年ICU 鼻饲病人会出现误吸、营养不耐受等？②老年ICU 鼻饲护理方式是否可进一步改进？③如何预防鼻饲过程中误吸、营养不耐受及其他并发症发生？④误吸、营养不耐受及其他并发症等问题发生后如何进行有效解决？

1.2.2.2 实证查找及整合 使用关键词“重症病人”“鼻饲”“误吸”“营养状况”在中国知网、万方医学网、维普医学网等检索中文文献。使用关键词“ICU”“nasal feeding”“aspiration”“nutriture”在the Cochrane Library、PubMed、CINAHL 数据库等检索英文文献。共纳入中文文献10 篇、英文文献16 篇。文献选取标准：①近5 年来核心研究及相关综述；②近5 年的有关“鼻饲”操作指导、预防措施及专业人士意见等。根据约翰霍普金斯大学制定的证据级别和质量评价标准筛选文献，选取a、b 级并试用于本次研究的文献12 篇。证据及建议整合见表2。

表2 ICU 老年鼻饲病人证据整合

1.2.2.3 问题转化及应对 结合整合的证据内容对鼻饲中的问题进行原因分析、建议等，制定针对性护理对策。①针对误吸及其他并发症：鼻饲时胃管留置长度、位置适宜，调整长度为55～60 cm，确定胃管在正确位置，同时选择适宜体位，抬高床头至30°～40°。鼻饲前对机械通气病人清理痰液、充满气囊、调整体位等。密切关注病人鼻饲进程，若发生误吸，立即停止，并将病人置于右侧卧位、低头，清除呼吸道中吸附的杂物后，再次进行鼻饲。②针对胃潴留：鼻饲初期，控制用量，待病人适应后，逐步增加用量。同时监测胃残余量，当＞100 mL 时提示胃潴留，应延长营养液注入的时间间隔，同时可服用胃病相关药物，增强胃动力。③针对营养状况：定时测量病人尿糖、血糖，对高糖血症病人给予胰岛素或采取低糖饮食；对电解质紊乱及维生素缺乏者即时进行补充，增加蛋白质摄入量，维持病人营养状态稳定。

1.3 观察指标 ①误吸发生率。②营养状况：采集病人空腹静脉血5 mL，对其在3 000 r/min 条件下离心5 min，取上层血清备测。采用全自动血液生化分析仪检测清蛋白、前清蛋白、总蛋白、胆固醇、转铁蛋白，使用HYXCOBAS6000 化学发光仪测定促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸(F-T3)和游离甲状腺素(F-T4)水平。采用全自动血细胞分析仪检测血红蛋白浓度。③营养达标率。供给能量达目标营养供给量的60%以上为达标。④护理满意度：以自制满意度量表评估病人对护理满意度，内容为护理专业性、沟通水平、护理责任、答疑态度及效果等，总分为100 分，＜70分为不满意、70～90 分为基本满意、＞90 分为非常满意。⑤不良反应发生率。统计两组病人反流、误吸、胃潴留、腹泻和腹胀发生率。

1.4 统计学方法 采用软件SPSS 22.0 进行数据处理。定性资料用例数、百分比（%）表示，行χ2检验；定量资料用均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人误吸发生率比较（见表3）

表3 两组病人误吸发生率比较 单位：例（%）

2.2 两组病人营养学指标比较（见表4）

表4 两组病人营养学指标比较

2.3 两组病人护理后营养达标率（见表5）

表5 两组病人护理后第1 周营养达标率比较 单位：例（%）

2.4 两组护理满意度比较（见表6）

表6 两组护理满意度比较 单位：例（%）

2.5 两组不良反应发生情况比较（见表7）

表7 两组不良反应发生情况比较 单位：例（%）

3 讨论

ICU 病人病情危重复杂，其多伴吞咽功能障碍，造成自主进食困难，对病人治疗进程及机体营养状况均可造成严重影响。鼻饲法是通过营养物质、水分及药物的输入，以保证病人治疗进程顺利、生命体征维持、生存质量及预后改善的一种治疗方法。已有研究指出，吞咽功能障碍是造成ICU 病人误吸的主要原因[6]。而ICU 老年病人多伴吞咽功能障碍，其神经反射显著下降，且气管插管、气管切开、药物镇静、意识障碍、长期卧床等均可影响吞咽功能，增加其误吸风险，影响机体营养状况，严重时可进一步导致吸入性肺炎的发生，造成不良预后[7-8]。故提高鼻饲病人误吸的预防及治疗至关重要。

误吸风险评估是一种全方面综合护理模式，其具有预见性特点，通过对病人全方位的监测，评估病人治疗过程中可能出现的问题，以达到误吸风险预防的目的，实现安全喂养，从而有效减少病人鼻饲中并发症的发生，改善预后[9]。据文献报道，误吸风险的判断是误吸风险评估的关键点，只有对风险及时进行识别与判断，才能最大限度地降低其风险发生率[10]。但部分研究指出，目前临床上对误吸风险的识别与判断多依靠医护人员的经验分析，多从病人有无呛咳、吞咽障碍病史及基础疾病等方面进行诊断，易造成准确性低、客观性缺乏及结果差异较大等问题[11-12]。本研究中对老年ICU 病人行误吸风险评估，旨在提高医护人员鼻饲操作流程规范化认识。该护理方法将与误吸发生密切相关的因素（体位管理、吞咽功能评估、气道护理等）进行有效整合，保证了鼻饲操作过程的统一及规范，从源头上有效预防误吸风险发生，利于病人治疗进程的顺利开展及生命体征的维持。同时，该护理方式临床操作及指导性强，提高了医护人员对鼻饲操作的认识，有效降低了病人误吸的发生率，提升了医疗护理质量。

循证护理主要由循证医学发展而起，它由专业护理人士进行实施，通过问题的检索，敏锐准确、周密清晰地把科学研究得出的结论进行整合，并将其这些结论与实际临床工作经验进行有效结合，从而得到临床诊治的凭证，以达到临床预防、临床护理治疗的目的[13-14]。既往研究表明，循证护理以持续性护理质量改进为主要目的，通过护理过程中问题的讨论、发现及解决，提高医护人员主观能动性，且通过文献的检索及查找，其理论支持不仅拓宽了医护人员的理性思维，而且提高了护理工作的科学性和高效性[15]。本研究中，对老年ICU 鼻饲病人行约翰霍普金斯循证护理，从提出实践问题、实证寻找整合、问题转化及应对这3 个方面出发，通过文献证据的检索、文献证据的评价、优势文献整合、原因及建议的归纳等，确立了细节化的护理方法，有效解决了老年ICU 病人鼻饲过程中存在的误吸问题。其中护理中胃管留置的适宜长度、体位的改变及床头角度的调整均有效促进了鼻饲过程中误吸、反流等发生率的降低；而鼻饲量的控制及鼻饲时间间隔的延长不仅降低了病人胃潴留发生，而且促进病人胃肠道功能的稳定，维持了病人机体营养状况，对病人机体的恢复具有重要促进作用。

血清清蛋白、前清蛋白、红细胞、血红蛋白、转铁蛋白、胆固醇等均为营养状态评定及监测的重要指标，具有维持血液正常pH 值、运输氨基酸、转运脂肪、运输代谢物及营养等作用。本研究结果显示，护理后，观察组清蛋白、前清蛋白、红细胞、血红蛋白、转铁蛋白、胆固醇均高于对照组，TSH、F-T3、F-T4 低于对照组，且误吸发生率显著低于对照组，营养达标率高于对照组，护理满意度高于对照组，且不良反应总发生率低于对照组。结果提示，误吸风险评估联合约翰霍普金斯循证护理对ICU 老年鼻饲病人误吸风险降低及营养状况改善的有效性。分析原因可能为：误吸风险评估通过对病人全方位的监测，评估病人治疗过程中可能出现的问题，有效达到了降低误吸风险及不良反应的目的；而约翰霍普金斯循证护理对鼻饲误吸风险进行证据检索及整合，并做出相对应的有效措施，故护理效果更佳。且医护人员均进行统一培训，规范了鼻饲的操作流程，提高了护理人员护理专业性及细心，增加了病人的信任，提升了病人满意度。

综上所述，误吸风险评估联合约翰霍普金斯循证护理可有效降低ICU 老年鼻饲病人误吸风险及不良反应发生情况，维持病人体内代谢及和营养状态，改善病人预后。