亚专科标准化体温管理方案在主动脉夹层手术中的应用效果观察

王 云，韩小红

南京医科大学附属南京医院，江苏 210006

Stanford A 型主动脉夹层是一种严重威胁生命的心血管疾病，急性期死亡率高，手术治疗是目前首选的治疗方案[1]。既往研究表明，对全身麻醉1 h 以上的手术病人积极采取主动保温措施，可有效降低围术期低体温的发生[2-4]，因此，体温管理是主动脉夹层手术中不可或缺的一部分。本研究旨在探讨亚专科标准化体温管理方案对围术期体温管理的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月—2021 年3 月在我院实施主动脉夹层手术的124 例病人。纳入标准：①年龄18～65 岁，能充分理解研究内容并签署知情同意书；②术前核心体温36.5～37.5 ℃；③在全身麻醉下正中开胸，采用升主动脉置换+全弓置换+象鼻支架置入术。排除标准：①体重＜40 kg 或＞100 kg；②术前核心体温＜36.5 ℃或＞37.5 ℃；③术前存在双下肢缺血；④术中手术方式改变；⑤24 h 内病人死亡。其中男101 例，女23 例；年龄（57.2±6.7）岁；手术时间6～10（8.8±1.2）h，其中深低温停循环时间15～28（19.8±1.1）min。随机分为对照组和观察组，两组病人年龄、性别、体质指数（BMI）、合并症等基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 在术前保温、术中温度管理及延续保温方面采用常规方法流程，详见图1。

图1 对照组体温管理流程

1.2.2 观察组 在术前保温、术中温度管理及延续保温方面采用亚专科标准化体温管理流程，详见图2。

图2 观察组亚专科标准化体温管理流程

1.3 评价指标

1.3.1 体温变化 ①围术期体温变化情况，时间点包括进入手术室时(T1)、CPB 开始前(T2)、停机后(T3)、停机后60 min(T4)、皮肤缝合时(T5)及手术结束后60 min(T6)。②低体温发生率。体外循环结束后至病人转运期间核心体温＜36.0 ℃视为低体温。温度监测方法：入室后耳温枪测量鼓膜温度；留置测温尿管后膀胱温探头连接尿管并和体外循环设备连接，持续监测膀胱温；全身麻醉后放置鼻咽温探头。

1.3.2 伤口愈合情况和压力性损伤发生率 于术后3 d 内进行评价，压力性损伤的分级及评定标准参照2019 版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》，Ⅰ期为指压不变白的红肿，皮肤完整性良好；Ⅱ期为局部真皮层缺损；Ⅲ期为全皮层缺损；Ⅳ期为组织全程缺损；不可分期即深度未知的全皮层皮肤和组织缺失，分级越高压力性损伤情况越严重。伤口愈合不良判定标准：伤口出现红肿、渗液，除去胸骨不稳定因素，病人出现上述任一情况即认定为伤口愈合不良。

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0 软件对数据进行分析和处理，定量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人体温情况比较（见表2）

表2 两组病人体温情况比较（±s） 单位：℃

表2 两组病人体温情况比较（±s） 单位：℃

组别观察组对照组P例数64 60 T1 36.7±0.6 36.9±0.5 0.445 T2 35.8±0.4 35.2±0.3 0.042 T3 35.9±0.5 35.1±0.4 0.033 T4 35.5±0.6 35.0±0.7 0.041 T5 35.6±0.3 35.1±0.5 0.022 T6 36.1±0.6 35.3±0.3 0.034

2.2 两组病人伤口愈合情况、压力性损伤发生率比较（见表3）

表3 两组病人伤口愈合情况、压力性损伤发生率比较 单位：例

3 讨论

3.1 体温管理的意义 核心体温是指体腔深部温度，体温调节中枢通过自身调节使得机体产热及散热保持动态平衡，以维持核心体温相对恒定。实施全身麻醉后病人核心体温即开始向外周转移，呈线性下降，核心体温下降过快会激发内源性血管收缩、心律失常等心血管系统意外发生率增高，有50%～70%的病人在全身麻醉后会出现较为明显的低体温，可引起凝血功能障碍、延长麻醉苏醒时间、切口感染率增加[5-6]。主动脉夹层手术因为消毒范围广、手术创伤大、时间长、出血量大，术中需要采用深低温停循环等原因，术后低体温发生率高，如不采取有效的保温措施，有一半病人复苏期体温低于36 ℃[7]。因此，应将主动脉夹层手术病人作为体温管理的重点对象。

3.2 亚专科标准化体温管理方案可降低低体温发生率 主动脉夹层手术时长6～12 h，甚至更长，对体温管理要求高。病人入室前，将室温调至24 ℃，水温毯调节至38 ℃，预加温手术床，以减少非计划性低体温的发生率，提高病人的手术应激能力[7]；手术过程中采取膀胱温和鼻咽温同步监测[8]，病人如放置漂浮导管则行肺动脉漂浮导管的温度监测，以精确地监控病人体温的变化[9]；体外循环建立后巡回护士应配合体外循环医师缓慢、逐步降温，降温速率为0.5 ℃/min，保持鼻咽温和膀胱温差异在2 ℃以内，以减少心房颤动时间，同时可确保脑组织充分降温，减少脑部并发症的发生；恢复灌注后平稳缓慢阶梯式升温，可以避免脑氧合不足导致发生术后神经系统并发症[10]；升温期间水温毯温度保持在37.5 ℃，心脏复苏后水温毯升至40 ℃，并采用输血、输液、冲洗液加温等措施，持续行核心体温监测，如低于36 ℃加用一次性充气式保温毯，维持病人体温在36.5 ℃，直至送返重症监护室。设立亚专科标准化体温管理方案，能使手术室护士对主动脉夹层手术体温管理行之有据，落实各项措施时采取统一标准流程，可明显降低低体温的发生率，改善主动脉夹层病人的预后。

3.3 亚专科标准化体温管理方案有助于改善伤口愈合情况 低体温会抑制免疫系统，使细胞所介导的免疫反应下降，造成机体对细菌杀伤力减弱，抵抗力大大下降[11-12]。同时，核心体温低会触发体温调节中枢，使血管收缩，组织细胞内含氧量降低，切口感染风险增加。本研究显示，亚专科标准化体温管理方案相较常规方案，伤口愈合率有增加趋势。

3.4 亚专科标准化体温管理方案有助于降低压力性损伤发生率 主动脉夹层手术术中需采取深低温停循环的技术手段，随着体外循环时间增加，转流过程中红细胞破坏率直线上升，红细胞的携氧能力严重下降，同时由于体外循环期间的低灌注状态，各脏器组织持续缺血缺氧，深低温停循环导致的低体温状态使得脏器组织缺血缺氧状态进一步加重，从而导致压力性损伤[13]；另外，此类病人多有高血压病史，小动脉往往受累，毛细血管的灌注易出现问题，也会造成皮肤组织的损伤。因此，在手术过程中标准化管理好病人体温，减少组织氧耗，可降低压力性损伤的发生率。同时应采取一些保护措施，在给病人使用冰帽时注意防护，本研究统一采用治疗巾加重点部位棉纸保护，并在各受压部位预防性使用了减压贴，效果良好。

4 小结

随着医疗临床专业亚专科的发展，护理专科化的发展也成为趋势[14-15]，降低低体温发生率是提升心外科尤其是主动脉夹层手术病人手术室精细化管理的重要环节之一，亚专科标准化体温管理方案体现了手术室亚专科管理工作的实践和延伸，更加规范和细化了手术室体温保护标准化的流程，针对性强，切实有效，体现了良好的实用性，可进一步提升手术室的护理质量。